"А ну, покашляй!" Первая коронарография

30 октября 1958 года была впервые выполнена коронарография – рентгеновская визуализация артерий сердца. Делать её не собирались, потому что считали опасной для жизни и вообще не знали, зачем она нужна. Сейчас это главный инструмент при шунтировании, баллонировании, стентировании, а в 58-м году коронарография получилась нечаянно, когда пациенту по ошибке впрыснули контраст не туда. И доктор уже занёс скальпель, чтобы вскрыть грудную клетку, но больной вовремя отдышался. И выжил, к счастью для миллионов инфарктников.

Коронарная ангиография – или попросту рентген венечных артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу – показывает, есть ли сужения в этих артериях. Делать её запрещали самые авторитетные врачи. Нобелевский лауреат Андре Курнан утверждал, что забитая атеросклеротическими бляшками артерия и так едва доставляет кислород к миокарду. А заполнишь её контрастной краской, не содержащей кислорода – тогда и вовсе конец. Опыты на собаках это подтверждали.

Поэтому больных с инфарктом на рентген не водили, а лечили постельным режимом и морфином.

30 октября 1958 года кардиолог Кливлендской клиники Мейсон Соунс не собирался делать открытий в лечении ишемической болезни сердца. Он желал оценить степень поражения митрального сердечного клапана у 26-летнего больного ревматизмом. Процедура проводилась под местным наркозом. Больной лежал на столе под рентгеновской трубкой. Катетер, оканчивающийся в аорте, был введён через плечевую артерию по Сельдингеру.

Под столом в яме сидел доктор с пультом управления рентгеном и кинокамерой, которая фиксировала изображение. Рядом с пациентом стоял ординатор Ройстон Льюис. Он изображения не видел, только нажимал по команде на дозатор-инжектор, впрыскивая в аорту контраст. Вот Соунс спустился в яму, включил трубку и камеру, закричал снизу «Инъекция»! И тут дрогнула рука не то у пациента, не то у ординатора, так что катетер сдвинулся на долю миллиметра и случайно ткнулся в правую коронарную артерию. 30 миллилитров гипака попали в этот сосуд. На глазах у Соунса возникло первое в истории изображение коронарной артерии, и одновременно остановилось сердце больного.

Кардиолог заорал: «F*ck, мы убили его!» и выскочил из ямы. Он схватил скальпель, чтобы вскрыть грудную клетку и сделать открытый массаж сердца. Пациент в ужасе посмотрел на доктора с инструментом в руке, и взгляд его стал тускнеть. Но не успел он отрубиться, как Соунс вспомнил, что при сильном кашле диафрагма выталкивает контраст из сердца. «А ну покашляй, сукин сын!» - крикнул он. Больной послушался – и сердце снова пошло.

Другой врач утёр бы пот со лба, вздохнул с облегчением, и потом рассказывал этот случай как анекдот. Но Соунс увидел в нём большое будущее. Начальство разрешило ему экспериментировать по окончании рабочего дня, если никто не пострадает. И грубый доктор стал делать коронарографию одному больному за другим. Он первым увидел и атеросклероз, и действие нитроглицерина, и спазм, о существовании которого прежде только догадывались. Работу напечатал через 4 года. Не только потому, что обобщал данные второй тысячи пациентов (первую тысячу счёл учебной), а ещё и оттого, что страдал дислексией. Говорил плохо, чтение не жаловал, а писать – ненавидел.

Старшие коллеги считали Соунса упёртым чудаком, который даже родной матери сделал коронарографию. «Ланцет» писал, что в диагностике она ничего не даёт: инфаркт и на кардиограмме видно.  Всё так, однако больные с грудной болью почему-то валили к Соунсу толпами. Каждый хотел видеть свой стеноз или убедиться в его отсутствии.

Кроме Соунса, лишь один человек отсмотрел все отснятые плёнки – молодой стажёр из Аргентины по имени Рене Фавалоро. Он с трудом выпросил разрешение ассистировать кливлендским кардиохирургам на операциях. Фавалоро не отходил от Соунса. Он стал первым на свете хирургом, который не только пользовался данными коронарографии, но и сам лично её проводил. С 1966 года он оперировал при коронарной недостаточности, вшивая ветви грудной артерии прямо в сердце. Лучше, чем ничего, но за год умерло 9,3% пациентов. Такой результат его не устраивал. В мае 1967 года после очередной коронарографии Фавалоро сымпровизировал: взял у больной отрезок вены на ноге и соединил им как шунтом аорту с коронарной артерией ниже бляшки. Это и была первая операция аортокоронарного шунтирования.

Коронарография (точнее, шунтография) показала, что шунт наполнен кровью и прекрасно работает. Соунс как раз улетал на конференцию в Европу и взял плёнку с собой. Фотография облетела весь мир. Кливлендская клиника внезапно оказалась на переднем краю кардиологии.  За 1970 год Фавалоро с учениками сделал уже 2000 операций аортокоронарного шунтирования. Штат Огайо наводнили аравийские принцы со своими гаремами, отведывателями пищи и охраной. Соунс и на них при надобности орал: «Кашляй, с***ка, кашляй!» И они кашляли, превращая Кливлендскую клинику из унылого коридорного строения во дворец из электричества, света и пластика.

Через год друзьям пришло время расставаться: Фавалоро переехал в Аргентину, чтобы там организовать современный кардиологический центр и лечить от инфаркта своих соотечественников. Слишком много хороших людей ишемическая болезнь свела в могилу у него на глазах, когда он был ещё сельским врачом. Теперь Фавалоро стал миллионером и мог что-то сделать.

В 1985 году Соунс умер от рака лёгких. Он редко вынимал сигарету изо рта, хотя прекрасно сознавал опасность курения. Убедился на данных своей же коронарографии, что курильщиков среди больных на 15% больше, и всё же не думал бросать. Курил даже в рентгеноперационной, держа дымящую сигарету в хирургическом зажиме.

Не увидел Соунс расцвета чрескожных коронарных вмешательств, новых «золотых стандартов» в лечении ишемической болезни. Зато Фавалоро застал их во всей красе – и баллонирование, и стентирование. В некотором смысле они его и убили.

Когда в 71-м году Фавалоро известил руководство клиники о своём переезде в Аргентину «из чувства долга перед отчизной», американские врачи были поражены. Доктор Эффен первым обрёл дар речи и пробормотал: «да, Дон Кихот тоже говорил по-испански». Фавалоро потом часто вспоминал эти слова. Сначала с улыбкой, затем с горькой усмешкой, а под конец в ночных кошмарах.

Отец аортокоронарного шунтирования мечтал основать собственный фонд – настоящий кардиологический комбинат с отделениями диагностики, исследований и рентгеноперационными. У Фавалоро были всемирная слава и деньги, умел он всё и знал, что кардиохирургия – золотое дно. Неудачи просто не могло быть. Начал с обустройства операционной в санатории, собрал и выучил круг единомышленников, составивших костяк будущего Фонда.

Знаменитая латиноамериканская коррупция дала себя знать ещё в санатории: профсоюзные деятели безуспешно вымогали деньги за то, что врачи слишком много времени проводят на работе.

От них удалось отболтаться, но вскоре Фавалоро убедился, что рыба гниёт не с головы. Коррупция росла снизу. Как и вся Аргентина, медицинская среда жила по принципу «ана-ана», в переводе – «пятидесятипроцентный откат».

Кардиолог ставит больному диагноз и говорит, что нужна операция. Больной мечтает попасть к Фавалоро. «Знаете, он уже сам не оперирует», - говорит врач, - «погряз в административных делах. Но я направлю Вас к его лучшему ученику». А потом хирург («лучший ученик») отдавал кардиологу половину денег, полученных с пациента. Иногда больные всё же добирались до Фавалоро и он охотно выполнял операции, но деньги текли мимо Фонда рекой.

Фавалоро осваивал выписанные из-за границы новые приборы и лекарства. А его врачи, едва выучившись, продавали ноу-хау конкурентам. Потом они каялись перед наставником, плакали у него на плече. А деньги брали.

Следуя за прогрессом, Фонд Фавалоро оснащал рентгеоперационные для баллонирования и стентирования, прописывал холтер. Это дорогие технологии. Их стоимость медицинская страховка уже не покрывала. Оказывая помощь такого уровня рядовым аргентинцам, Фонд погрязал в долгах. Выручали государственные фонды, пока в середине девяностых их не поразила «ана-ана».

Фонд перекредитовывался в банках – «ана-ана» завелась и там. Когда в 2000 году страну охватил финансовый кризис, денег на медицину в бюджете не стало. То есть они были, однако федеральные агентства никак не могли сыскать их бесплатно. И министрам, и по телевизору Фавалоро твердил, что банкротство Фонда есть приговор тем пациентам, которым стентирование не по карману. Ему намекнули: нет, это вы сами губите больных – тем, что откаты не платите.

29 июля 2000 года Фавалоро покончил с собой. Перед тем, как выстрелить себе в сердце, великий кардиохирург отправил письмо президенту Аргентины. В смерти своей он винил коррупционеров, которые контролируют всё:

«Я устал быть попрошайкой в собственной стране… В Соединённых Штатах медицинскую помощь, образование, исследования финансируют благотворители. Пять самых выдающихся медицинских факультетов получают от них более чем по 100 миллионов долларов каждый! Я здесь о таком и не мечтаю…Пишу письма о помощи… В Латинской Америке  швыряют на ветер столько денег! Миллиарды. А институту, который подготовил сотни врачей, ответа нет.

Вот какова общественная оценка наших усилий?

За то, чтоб в одиночку оставаться честным в коррумпированном обществе, рано или поздно придётся платить… Измениться я не могу, предпочитаю исчезнуть.

Устал от бесконечной борьбы, устал скакать верхом против ветра.

Выход избираю не лёгкий, а самый продуманный.

Слабость или мужество тут ни при чём.

Хирург живёт рядом со смертью, она его неизменная спутница, и с ней в руке я ухожу…»

У президента не нашлось времени прочитать это письмо. 

Михаил Шифрин

Медпортал рекомендует