Штрафы в карман: куда идут миллиарды, которые страховщики «вычли» с больниц

Изображение с сайта полисомс.рф
27 ноября 2014 года, 11:27
Комментировать

По результатам проверок в 2013 году оказалось, что страховые компании удержали с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей – почти 4% средств годового бюджета федерального фонда ОМС. Существенная часть этих средств «осела» в самих компаниях. В ближайшие годы суммы, которые страховщики смогут оставлять себе «на ведение дел» станут еще больше, предупреждают эксперты: из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть денег будет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. При этом страховщики никак не отстаивают права пациентов, а сосредоточены «на выявлении бумажных огрехов в работе врачей».

Откуда прибыль

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» подсчитали, какая доля бюджета на обязательное медицинское страхование «оседает» в страховых компаниях. «По оценкам наших экспертов, до 4% этих средств остается в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Это порядка 50 миллиардов рублей», – рассказал директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. Он напомнил, что, по закону, страховые медорганизации в сфере ОМС не только получают бюджет на ведение дел, но еще и получают прибыль. Она складывается из денег, которые больницы и поликлиники «необоснованно предъявили к оплате» (страховшики получают до 30% этих сумм), штрафов за не оказанную или несвоевременно оказанную медпомощь, а также медпомощь ненадлежащего качества (страховые компании забирают до половины этих штрафов) и «сэкономленных средств» (от них страховшики получают 10%).

По мнению Гаврилова, все контрольные мероприятия, а также оценку качества оказания медпомощи должны проводить только государственные органы, а не «живущие за счет средств, отпущенных на бесплатную для граждан медицину» коммерческие организации. Тем более, что уже в следующем году из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть средств начнет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. И если, в 2013 году общий бюджет Фонда обязательного медстрахования составлял около 1 триллиона рублей, то на 2015 год он вырастет до 1,4 триллиона рублей.

«Сегодня огромный поток денег устремился в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые медорганизации, и суммы, которые страховщики по закону могут оставлять себе «на ведение дел», становятся гигантскими», – считает Гаврилов. Причем, «дела» эти, порой, выглядят весьма своеобразно: одна из страховых организаций в прошлом году закупила 22 теннисных стола, а также оплатила своим сотрудникам услуги массажиста с применением нетрадиционных методов лечения.

В федеральном фонде ОМС в ответ на запрос Медновостей уточнили, что в распоряжении страховых компаний остались не все удержанные с больниц деньги, а только часть. «По результатам проверок в 2013 году страховыми медицинскими организациями удержано с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей. При этом согласно законодательству на формирование собственных средств направлено 1,7 миллиарда рублей за счет средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, и средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Остальные средства в размере 48,3 миллиарда рублей возвращены в территориальные фонды ОМС и снова были направлены на оплату медицинской помощи в медицинских организациях», – сообщили в ФФОМСе.

Для сравнения, 1,7 миллиарда рублей – это четверть бюджета территориального фонда ОМС небольшого российского региона (например, в Калужской области в 2013 году он составлял 7,5 миллиарда рублей). Причем речь идет только о «премиальных». По данным фонда «Здоровье», непосредственно на ведение дел российские страховые медорганизации (всего их 61) в 2013 году получили из бюджета 24 миллиарда рублей.

Пациенты не нужны

При этом, как говорят медики, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения. Премии и зарплаты страховщиков зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. «Особенно страховщики любят приходить с проверками по весне, под лето – чтобы к отпуску получить хорошие премии, – рассказал врач одной из поликлиник Липецка. – Поверяющие берут выборочно несколько карточек и начинают копать. То анализ не подтвержден, то после анализа нет описания и назначено лечение без учета этого анализа. А то просто написано неразборчиво. Но когда за дверью огромная очередь больных и надо заполнить кучу бумаг, уже не до каллиграфии. И не докажешь, что ты посмотрел этот анализ».

«Все боятся связываться со страховыми компаниями, оспорить их санкции совершенно невозможно, – добавляет участковая врач-педиатр из Московской области. – У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога. В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». По ее словам, не лучше обстоят дела и в стационарах, где врачей штрафуют за «передержку» пациентов. В итоге больных не оставляют в отделении ни на один день дольше положенного срока, даже если им становится хуже. Более того, как объяснила врач, медики экстренно выводят больных из опасного состояния, а потом выписывают. «Если в день выписки человеку станет плохо, его выведут из этого состояния и все равно выпишут, -- рассказала собеседница МедНовостей. – Я была свидетельницей сцены, когда родственники приехали забирать из больницы бабушку и ждали до вечера, пока ее прокапают. У больной случилась гликемическая кома, но зав. отделением (кстати, очень грамотная эндокринолог) категорически отказалась оставлять ее до утра, опасаясь штрафов».

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного, потому что цель любой коммерческой организации – получение прибыли. И проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое – штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, – объяснил эксперт Медновостям. -- Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Не то чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение».

«В настоящий момент эксперты страховых компаний проверяют (по бумагам) соответствие медпомощи утвержденным стандартам, а также обоснование оказания той или иной услуги, – говорит Данишевский. – Проще говоря, из медицинской документации должно быть видно соответствие лечения данным проведенного обследования. Но заполнение документации не является медуслугой, а качество ее заполнения – качеством лечения. Тем более, что, как известно, треть, а то и половина времени приема уходит у врача на бумажную работу». По словам эксперта, сама российская система медстрахования «является искусственной». «По своей природе страховщики должны конкурировать между собой, выбирать медучреждения, договариваться с ними, -- говорит он. -- У нас же ничего такого нет, и поэтому нет и никакой возможности подстегивать качество работы учреждений».

Президент Общества доказательной медицины Василий Власов также не считает деятельность российских страховых компаний настоящим страхованием. «Эти компании не привлекают деньги и не оплачивают страховые случаи, -- объяснил эксперт Медновостям. – Они получают деньги из территориального фонда ОМС и оплачивают работу медорганизаций, оставляя при этом у себя часть средств. То есть государство для перечисления государственных денег в государственные же больницы использует частного посредника. Многим такая система не понятна. Поэтому одни говорят, что страховые организации нужно сделать государственными, другие – что они вообще не нужны. Я принадлежу к числу тех, кто считает, что эти компании надо упразднить, и оплачивать работу госучреждений без посредников».

Впрочем, по мнению президента некоммерческого фонда «Поддержка благосостояния и здоровья нации "Содействие"», д.ю.н. Всеволода Сазонова, исправить ситуацию можно было бы и менее радикальными методами, установив реальный контроль за деятельностью самих страховых организаций. По его словам, хотя Правилами обязательного медицинского страхования установлен порядок раскрытия страховыми организациями сведений о финансовых результатах их деятельности, этого становится недостаточно. «Необходимо закрепить на законодательном уровне четкие рычаги контроля и надзора за этой деятельностью», – считает Сазонов.

Но несмотря на разницу в подходах, все эксперты сходятся в одном: нынешняя схема работы страховых компаний никуда не годится. Она «съедает» немалую часть бюджетных средств, но при этом усложняет жизнь врачам и никак не помогает пациентам.

Мягкая помощь ленивому кишечнику
Современная медицина может эффективно и безопасно избавить от запоров в любом возрасте. Главное — правильно подобрать лечение.
Читать статью полностью
Поделиться

Комментарии (25)

Код подтверждения:

Уважаемые читатели!
Ссылки на сторонние ресурсы, нецензурные, бессодержательные, пропагандистские и антинаучные высказывания удаляются без предупреждения. Максимальная длина комментария — 1000 символов.

  • 27.11.2014 11:42

    ДокторСевер

    Перед новым годом опять пойдут по больницам собирать на Тайланд

  • 27.11.2014 12:29

    03

    Пора давно заканчивать с этими страховыми компаниями, делающими деньги из воздуха ( фактически разворовывая страну и медицину , в частности ). Ужесточить наказания за коррупцию, как в Китае ( за сговор группы лиц с целью нанести вред государству путем хищения средств, в итоге причинение вреда здоровью народу в следствии сворачивания программ ( пр. онкология ). это так называемая запланированная смертность в следствии неоказания медпомощи ( нет препаратов, роды в машинах СП из-за уничтожения нерентабельных роддомов ( сан.авиация на роды не летает). По Ленину - красный террор на белый террор, иначе страны и народу лишимся !

  • 27.11.2014 13:20

    Врач

    Увы, все так!!! Не хочется в больнице работать из-за этого бреда!

  • 27.11.2014 14:22

    Врач А.С.

    "По результатам проверок в 2013 году оказалось" -как-то "внезапно" оказалось... Мне это было известно ещё с 90х годов.

  • 27.11.2014 14:48

    Лишь мы, работники всемирной
    Великой армии труда,
    Владеть землёй имеем право,
    Но паразиты — никогда!
    И если гром великий грянет
    Над сворой псов и палачей,
    —Для нас всё так же солнце станет
    Сиять огнём своих лучей.

  • 27.11.2014 15:11

    Человек из ОМС

    Заказной материал с целью дискредитации страховщиков.

  • 27.11.2014 16:02

    Иван

    Надо убирать коммерческие страховые организации и переходить на некоммерческие, как в Германии. Чтобы деньги шли не акционерам, а обратно в сферу здравоохранения. И проверять надо не то как врач заполняет бумажки, а качество оказанной медицинской помощи.

  • 27.11.2014 17:39

    Гость

    Что такое страхование? Покупаешь ОСАГО, получаешь возможность компенсировать свои убытки на определенную сумму. Ни копейкой больше! Взял КАСКО - сумма другая, условия разные. В чем же смысл медстрахования? Никто не выясняет сколько собственно ты внес в страховой фонд, и внес ли вообще. Помощь оказывается по стандартам. Это простая система распределения денег. И отъема тоже. А не проще ли распределять их "по-душно" или как-нибудь ещё. Нам бы лучше по количеству квадратных километров в регионе. И вернуться к понятным и прозрачным "ставкам" медработников. Без всяких стимулирующих и прочее.

  • 27.11.2014 20:31

    lonelyowl

    Страховщики требуют лечения и обследования "по стандартам", и плевать они хотели на слова нашей министерши, что "стандарты - не для лечения, а для планирования". Стандартов, как таковых, просто нет, в результате эти "великие медики" в страхкомпаниях, которые в жизни никому даже насморка не вылечили, наизобретали кучу своих собственных стандартов, соблюдения коих и требуют. С какого потолка эти "стандарты", никому не ведомо. Ахинея полная; но не сделаешь - отымеют. Об индивидуальном подходе эти коновалы понятия не имеют.

  • 27.11.2014 22:31

    Замечательная статья, автор так хорошо и доступно описала этих "пиявок от здравоохранения", так хотелось, чтоб они нашли тех, кому адресованы.

  • 28.11.2014 00:05

    Читатель

    А где можно ознакомится с этими стандартами на 2014-2015 год ?

  • 28.11.2014 00:08

    Гостья

    А зачем вообще эти посредники?
    Куча денег тратится на офисы, сотрудников, прибыль и т.д.
    Работают там часто те, кого попросили из медицины, потому что как медики- ноль.
    Но зато почувствовали себя начальниками, которых все бояться, иначе заклюют.
    Какой смысл в их работе? Распилить государственные, т.е. наши деньги?
    Добровольное страхование - тут понятно.
    А государственное? В чем смысл существования этих компаний?

  • 28.11.2014 06:35

    Эндохирург

    Гостье
    Они уже 20 лет нас обворовывают, а у Вас только возник вопрос,- зачем они нужны? Это же очевидно, они и сразу придумывались чтобы воровать. "Страхование - ворование", это рифма бывшего министра здравоохранения Шевченко, после неё он тихонько исчез с горизонта.

  • 28.11.2014 07:18

    доктор

    Читателю
    О стандартах и протоколах очень любят говорить чиновники разных мастей, тока их в живую никто не видел и хрен где их найдешь.

  • 28.11.2014 17:26

    Иван

    @Гостья
    У нас не знаю зачем они. В работающей системе страховые проверяют качество оказанной помощи, помогает получить пациенту компенсацию за ущерб если таковой был причинён пациенту. Так же консультирует пациента о возможности получить медицинскую помощь (Где, какую, возможности реабилитации, курортного лечения). Занимается профилактикой здорового образа жизни.

  • 28.11.2014 17:27

    Иван

    @Гостья
    У нас не знаю зачем они. В работающей системе страховые проверяют качество оказанной помощи, помогает получить пациенту компенсацию за ущерб если таковой был причинён пациенту. Так же консультирует пациента о возможности получить медицинскую помощь (Где, какую, возможности реабилитации, курортного лечения). Занимается профилактикой здорового образа жизни.

  • 28.11.2014 19:32

    Врач А.С.

    28.11.2014 00:08 Гостья--- Как это зачем они?? Благодаря этим замечательным людям лечебный процесс поднялся на недосягаемую высоту- на Истории Болезни теперь пишут : назначение более пяти препаратов обосновано,а перед каждым дневничком пишется название этапа лечения- ИЛ или КП. Эксперты больничных касс следят за правописанием и должным оформлением документов.

  • 28.11.2014 20:19

    невролог

    (человеку из ОМС)Вы сами себя дискредитировали...

  • 30.11.2014 17:39

    Наше ОСМП работает по ОМС 3 года. Ежемесячно представители различных страховых компаний ФОМС проводят медико-экономическую экспертизу карт вызовов СМП. К счастью, нам повезло практически со всеми экспертами. Замечания касаются, в основном, заполнения полей, подписи, коды МКБ-10 Сотрудники ОСМП привыкли и стараются не допускать ошибок. Иногда анализируются расхождения диагнозов со стационарами. Но последняя экономическая экспертиза была превращена экспертом и ее "подельницей" в экзекуцию: эксперт требовала осветить механизм действия но-шпы введенной молодой пациентке при головной боли, уже принявшей анальгетики;отмеченный в карте вызова СМП "актив" в поликлинику, не поверила, т.к. имеет право не верить. Отправила 12 карт ЭК, некачественное оказание помощи при ГБ Исх АД 160-170, достигнуто снижение до до 150-140 за 30 минут-указано сидеть час, чтобы добиться ум. АД на 30%! Добавл. в лечении стойкой люмбалгии к анальгетикам таблетки феназепама расценена как вредная комбинация ШТРАФ!

  • 30.11.2014 17:49

    Общаясь с экспертами ФОМС, убеждаюсь, что проверяющие еще "те специалисты", бывшие свои профессии забыли, (одна врач эксперт 15 лет работает в ФОМС, раньше была педиатр..., вторая эксперт по первой профессии зубной врач, потом инфекционист, последняя когда-то работала врачом скорой медицинской помощи- недолго, кардиологом в санатории, сейчас вот ЭКСПЕРТ С ХАРАКТЕРОМ.

  • 30.11.2014 17:49

    Общаясь с экспертами ФОМС, убеждаюсь, что проверяющие еще "те специалисты", бывшие свои профессии забыли, (одна врач эксперт 15 лет работает в ФОМС, раньше была педиатр..., вторая эксперт по первой профессии зубной врач, потом инфекционист, последняя когда-то работала врачом скорой медицинской помощи- недолго, кардиологом в санатории, сейчас вот ЭКСПЕРТ С ХАРАКТЕРОМ.

  • 01.12.2014 00:58

    Всегда удивлялся, почему страховые компании (страховщики) в системе ОМС так себя называют. Страховщиками в данном случае являются ФОМС и ТФ ОМС, они несут бремя расходов на страховые случаи. А страховые компании дефакто являются ревизорами, задача которых - сколотить денег на огрехах медучреждений, не важно каких (проще всего - бумажных). Эту тупиковую ветвь эволюции надо убрать, а проверки отдать фондам, у которых храниться кошелёк.

  • 08.09.2015 06:19

    ПС

    В одной страховой компании Красноярска главный бухгалтер получила дивидендов на сумму около 750000 рублей, вот такие дела(

  • 29.10.2015 16:30

    феликс

    Эта статья лишь подтверждает мое собственное мнение. Будь моя воля, я бы и региональные министерства убрал. Надо оставить лишь региональный мед. координационный центр с представителями мед. учреждений, председателем, и мед. статистикой. От ликвидации страх. компаний и местного минздрава освободится достаточно средств на зарплату и оборудование без котировок и тендеров.

  • 28.11.2015 17:42

    аНДРЕЙ

    Просто решить проблему раз страхования компания существую то застрахованное лицо в праве получить денежные средства по страховому случаю и самостоятельно распорядится денежными средствами то есть оплатить свое лечение напрямую врачам. Почему про это все молчат...

Российские ученые разработали принципиально новый метод диагностики аномалий развития сперматозоидов
«МедНовости» представляют обзор последних событий в области здравоохранения
Сообщается, что это первый ребенок с таким диагнозом, появившийся на свет в этой стране
AspireAssist позволяет удалять около 30% содержимого желудка
Каждая порция цельнозерновых продуктов снижает риск преждевременной смерти
Валерий Спиридонов – не единственный доброволец, согласившийся на операцию