«Окончательный диагноз»

Фото: SUWIT NGAOKAEW/Shutterstock.com
3 февраля 2016 года, 10:00
Комментировать
Читать еще: диагностика, рак

Диагностика онкозаболеваний – тяжелейшая задача, до окончательного решения которой еще очень далеко. Как показал прошедший в России конкурс врачей-патоморфологов, доля совпадения правильного диагноза и мнения специалистов составила не более 55%. По мнению экспертов, минимизировать вероятность ошибок могут коллегиальность при оценке препаратов и принцип узкой специализации патологов.

В онкологии именно заключение патоморфологов становится для онкологов главным руководством к принятию решений по дальнейшей тактике лечения. И цена ошибки здесь может быть очень высока.  По данным независимых экспертов, ошибки при диагностике онкологических заболеваний, случаются почти в 40% случаев, официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – это те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли – морфологическом определении разновидности рака. В итоге – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог. 

Читайте еще:

Развитие медицинской науки уже сегодня дает шанс на излечение многим онкологическим больным, однако воспользоваться этим шансом могут лишь единицы.

Условия конкурса

Первый специализированный конкурс для российских врачей-патоморфологов «Окончательный диагноз» прошел в конце 2015 года. Специалистам по всей России предлагалось проанализировать сложные и редкие случаи онкологии. Конкурс, организованный  сервисом диагностики онкологических заболеваний UNIM прошел в формате решения онлайн-кейсов с помощью специализированного программного обеспечения для дистанционной диагностики Digital Pathology. Рассмотрев препараты и ознакомившись с клиническими данными, конкурсанты должны были выдать окончательный диагноз.

Фото: totallyPic.com/Shutterstock.com

Благодаря дистанционному формату конкурса в нем смогли принять участие более трети практикующих врачей-патоморфологов (около 250 человек), которые использовали возможность рассмотреть и изучить интересные случаи, проверить свои возможности и пообщаться с коллегами со всей страны. Еще несколько специалистов из Израиля, Казахстана, Белоруссии и Украины присоединились к проекту вне зачета. По мнению организаторов конкурса, столь значительный отклик у патологоанатомов говорит о стремлении наших специалистов к совершенствованию своего уровня, поиску возможностей для обучения.

По условиям конкурса от специалистов требовалось провести диагностику 14 случаев из различных нозологических групп – онкогинекологии, опухолей мягких тканей, костных и   других патологий. Препараты были предоставлены Болонским университетом и крупнейшей чешской диагностической лабораторией Biooptichka Lab.Чтобы у участников конкурса не возникало сомнений в эталонном диагнозе, все случаи были дополнительно валидированы в лечебных учреждениях Великобритании и Норвегии без входящего диагноза. 

Результаты

Доля совпадения правильного диагноза и мнения конкурсантов оказалась не очень большой – от 1,92% до 54,81%. Этот результат нельзя считать показателем уровня отечественной диагностики в целом – представленные на конкурс сложные случаи были совсем не из рядовой практики. Тем не менее, достаточно частой оказалась ошибка уже при оценке того, является ли патологический процесс доброкачественным или злокачественным. В реальной медицинской практике такая ошибка повлекла бы за собой трагические последствия для пациента.

«Результаты, с одной стороны, могут показаться не столь радужными, - считает генеральный директор Unim Алексей Ремез. – Однако и пациенту, и онкологу, и химиотерапевту необходимо понимать, что патоморфология – сложнейшая медицинская сфера. Заключение врача всегда субъективно, и в этой связи любой, даже самый опытный врач, может ошибаться. Существует только две методики, позволяющие минимизировать вероятность таких ошибок – принцип коллегиальности при оценке препаратов и принцип узкой специализации патологов».

Победитель конкурса

Победителем конкурса стала руководитель отделения патоморфологии Санкт-Петербургского онкологического центра,  д.м.н. Ксения Шелехова, опознавшая все образцы.  Хотя некоторые задания относились к очень редким ситуациям, с которыми она раньше не сталкивалась, помог навык работы с научной литературой, в том числе, западной.

«Время от времени нужно пробовать что-то новое, иначе нельзя. На мой взгляд, патологической анатомии в нашей стране «новизна» просто необходима. Конкурс «Окончательный диагноз» явился чем-то таким. Еще меня подкупил качественный и квалифицированный подход организаторов, в качестве судей были выбраны патологи мировой величины», – поделилась Шелехова впечатлениями от конкурса.

Что же касается качества диагностики на местах, то для его повышения, по мнению победительницы конкурса,срочно менять в патологической анатомии (как, впрочем, и во всей медицине страны) нужно многое. «Сейчас нет той эффективности от службы, которая должна бы быть в «идеальных условиях», – считает Шелехова. – И начинать нужно с азов: менять подход к образованию специалистов. Мне посчастливилось организовывать патологоанатомическое отделение с нуля. И самой большой проблемой явился, да и остается вот уже 5 лет, подбор персонала, способного к обучению, имеющего интерес к своей профессии, либо просто честно и грамотно выполняющего свои обязанности. Нужно, чтобы специалист любил свое дело и постоянно развивался. Оборудования и денег, конечно, недостаточно. К сожалению, это очевидно».

«Диагностика онкологии – это всегда командная работа»

«МедНовости» попросили прокомментировать результаты конкурса профессора Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., академика РАН Георгия Франка. 

Г. A. Франк д.м.н, РМАПО. Фото: unim.su

Георгий Авраамович, почему так сложна диагностика рака, даже в тех случаях, когда этим занимаются сильные специалисты и у них есть хорошее оборудование?

- С диагностикой существует целый набор проблем, как объективного, так и субъективного характера. Это могут быть ошибки лаборантов-гистологов, изготовивших некачественный препарат, это могут быть ошибки хирургов или эндоскопистов: например биопсийный материал взяли не из опухоли, а рядом, и в материале нет достаточного количества информации. Или же биопсию взяли из зоны некроза или фиброза опухоли. Также бывают случаи, когда происходят методические ошибки в исследовании материалов, например, срез проходит по тангенсу, а не перпендикулярно. В таких случаях даже самый опытный и талантливый врач может совершить ошибку.

Также крайне важно понимать, что диагностика онкологии – это всегда командная работа. Патолог должен работать в тесной связке с клиницистом, специалистом по ультразвуковой диагностике, специалистом по МРТ и КТ. Патолог должен знать всю клиническую картину пациента. Например, иногда при беременности или после родов у женщин случаются изменения молочных желез или шейки матки, которые ошибочно принимают за рак. Если у пациента ранее была опухоль, необходимо посмотреть предыдущие стекла, изучить все данные пациента до и после операции, способы лечения. Без этого невозможно определить, является ли опухоль новой или же это метастазы выявленного ранее заболевания. Конечно, иногда бывает и недостаток квалификации врачей, например, при работе с редкими заболеваниями. 

Читайте еще:

Ошибки при диагностике онкологических заболеваний, по данным независимых экспертов, случаются почти в 40% случаев. Официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – это те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли – морфологическом определении разновидности рака. В итоге – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог.

Какие нозологии вызывают наибольшие трудности для диагностики? И можно ли ждать в ближайшем будущем появления каких-то прорывных технологий в этой области?

- Хуже всего во всем мире, и в России в том числе, диагностируются опухоли лимфатических узлов, опухоли мягких тканей, а также дифференциальная диагностика начальных форм рака и предрака.

Что касается новых технологий – однозначно сказать сложно. Всегда кажется, что вот-вот появится новая прорывная технология. Например, сначала появляется иммуногистохимия, далее появляются молекулярно-биологические методики. Сейчас мы находимся в поиске новых методик и технологий, и так мы постоянно движемся к горизонту, который все время отодвигается от нас.

Фото: Akimov Igor/Shutterstock.com

Статистика правильных диагнозов. Ни

На сайте можно ознакомиться с оригинальными диагнозами ко всем случаям с комментариями

Тератокарциносаркома носовой полости: 11.64 %. Типичным для этой опухоли является наличие кажущегося доброкачественным плоского эпителия, с резким переходом этого компонента, в железистый эпителий.

Юкстаоральный (околоротовой) орган Хивица: 12.18 %. Одна из наиболее опасных ловушек для патологоанатома, который имеет дело с патологией головы и шеи. Гнезда плоского эпителия юкстаорального органа Хивица располагаются вблизи периферического нерва, в результате патологоанатомы, которые не имеют представления о существовании этих структур, могут ошибочно трактовать их как плоскоклеточный рак с периневральной инвазией.

Секреторная карцинома слюнных желез (аналог секреторной карциномы молочной железы), содержащая химерный ген ETV6-NTRK3: 27.9 %. Опухоли клинически и иммуногистохимически идентичны аналогичной опухоли молочной железы, единственное клиническое различие заключается в том, что в слюнных железах эти опухоли возникают во взрослом и пожилом возрасте, а в молочной железе преимущественно у детей и молодых взрослых.

Карцинома сальной железы с нейроэндокринными (карциноид-подобными) чертами, низкой степени злокачественности: 1.92 %. Карцинома из сальной железы наиболее часто возникает у пожилых женщин как медленно растущий, уплотненный, безболезненный, желто-красный узелок на конъюнктивальной поверхности верхнего века. Карцинома из сальной железы часто ошибочно принимается за доброкачественное воспалительное состояние века, что нередко задерживает диагностику.

Гиалинизирующая эндометриоидная аденокарцинома: 6.51 %. Часто является причиной диагностических ошибок. Обычно ставится мюллерова карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль) и гиалинизированные участки расцениваются как гиалиновый хрящ, то есть гиалинизированные участки считаются участками саркоматоидной дифференцировки. В отличие от мюллеровой карциносаркомы, гиалинизирующая эндометриоидная аденокарцинома является индолентным новообразованием.

Пролапс маточной трубы после гистерэктомии: 13.65 %. Пролапс фаллопиевой трубы – давно известный феномен, который редко диагностируется гистологически. Пролапс маточной трубы может быть интерпретирован как аденокарцинома. Избыточное образование стромы при пролапсе маточной трубы – еще одна причина, затрудняющая диагностику.

Карцинома, связанная с t(6;11) транслокацией (опухоль почки, формирующая розетки) : 19.81 %.

Эктопическая гамартоматозная тимома: 2.88 %

Фосфатурическая мезенхимальная опухоль мягких тканей с кальцификацией: 22.62 %

Миксовоспалительная фибробластическая саркома мягких тканей: 11.04 % .

Энхондрома: 26.97 %.

Атипичная хондроматозная опухоль / Хондросаркома первой степени (классификация ВОЗ 2013) : 15.84 %.

Центральная хондросаркома второй степени: 54.81 %.

Поделиться

Комментарии (12)

Код подтверждения:

Уважаемые читатели!
Ссылки на сторонние ресурсы, нецензурные, бессодержательные, пропагандистские и антинаучные высказывания удаляются без предупреждения. Максимальная длина комментария — 1000 символов.

  • 03.02.2016 10:27

    Козявкина

    Коллегиальность - это лажа!
    В теории, при коллегиальности побеждает умный и ставится правильный диагноз.
    В жизни все с точностью до наоборот.
    Дураков много, и они большинством голосов затирают умного, и ВСЕГДА ставиться ошибочный диагноз!

  • 03.02.2016 11:21

    Шурик

    Окончательный диагноз ставят в морге.

  • 03.02.2016 12:07

    это я

    Так это и есть "соревнования в морге"))))
    Такие диагнозы первый раз слышу от патоморфологов, интересно у нас такие есть? Уфа.

  • 03.02.2016 13:20

    проницательный

    На фото видно академик болеет и вылечиться не может, не умеет. И коллеги такие же. A вы хотите, чтобы они вас вылечили.

  • 03.02.2016 14:23

    реалист

    для проницательный
    Хреновато у тебя с проницательностью. Хреновато. С мозгами тоже хреновато. Знаний медицинских специальностей - нет. Чисто для ликбеза - патологоанатомы никого не лечат. НИКОГО! Они трупы вскрывают. Поэтому, даже 10 раз академик патологоанатомических наук - никого лечить не может.
    Вот и получается, что ты тупо облажался, и выставил себя полным ЛОХОМ.

  • 05.02.2016 15:30

    Скалов Л.

    реалист, тебе спорить - меда не надо! Проницательный правильно сказал. И кто бы больной ни был, он должен(или может) лечиться. Не обязательно самостоятельно. И речь шла о врачах, вообще. Патологоанатом он или нет, он прежде всего врач. А врачи все болеют. И не могут себя и своих коллег вылечить. Ущучил, липовый эксперт?! Догадываюсь, не дошло. Это все потому, что твой мозг перекочевал в задницу. Пока дойдет - сдохнешь!

  • 06.02.2016 14:40

    Славик

    Коллегиальность - это безответственность. Если что, крайнего не найдешь. Так было у врачей в СССР.

  • 08.02.2016 16:59

    Козявкина

    Страшно жить, а умирать еще страшнее

  • 15.02.2016 06:29

    иволга

    Из-за коллегиальности в МЗ-х и ВОЗ мы имеем огромную, прожорливую, воровливую, разорительную, невежественную, неэффективную, неуправляемую, безответственную.смертельную гадючью медицину и ангелов смерти - врачишек/врачей.

  • 15.02.2016 06:40

    ворона

    У реалиста примитивное мышление. Творец лишил его разума. Потому он и cтал врачушкой - ангелом смерти.

  • 17.02.2016 21:30

    iphunter

    Птички, летите нахер. Вас ждет телевизор и газета правда. И вечерний укол тоже ждет вас.

  • 20.02.2016 11:46

    Мещерякова Н.Г.

    Ничего удивительного нет в том, что много расхождений. За 25 лет обширной химиотерапевтической онкологической практики ни разу не встретилась с опухолями, предложенными на конкурсе. Взяли то, что бывает раз на несколько миллионов, конечно, и химиотерапии для этих опухолей не разработано. Если бы предложили материалы по рутинной практике, то было бы 100%. Легко хаять специалистов, когда ничего в это не понимаешь. А Франк - великий патоморфолог, гений.

Сильнее всего здоровье россиян подрывают социально-экономические условия и плохая окружающая среда
Почему в массовом спорте больше травм, чем в профессионально и чем чреваты недолеченные «растяжения»
Яндекс запустил бета-версию телемедицинского проекта, в которой доктор может дать общие рекомендации
У россиянок не сформирована культура заботы о женском здоровье, считают специалисты
Интервью с зав онкоколопроктологическим отделением Нижегородского онкодиспансера Виталием Тереховым
По мнению студентов, ординатура в институте Склифософского - это почти как война