«Окончательный диагноз»

Фото: SUWIT NGAOKAEW/Shutterstock.com
3 февраля 2016 года, 10:00
Комментировать
Читать еще: диагностика, рак

Диагностика онкозаболеваний – тяжелейшая задача, до окончательного решения которой еще очень далеко. Как показал прошедший в России конкурс врачей-патоморфологов, доля совпадения правильного диагноза и мнения специалистов составила не более 55%. По мнению экспертов, минимизировать вероятность ошибок могут коллегиальность при оценке препаратов и принцип узкой специализации патологов.

В онкологии именно заключение патоморфологов становится для онкологов главным руководством к принятию решений по дальнейшей тактике лечения. И цена ошибки здесь может быть очень высока.  По данным независимых экспертов, ошибки при диагностике онкологических заболеваний, случаются почти в 40% случаев, официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – это те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли – морфологическом определении разновидности рака. В итоге – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог. 

Читайте еще:

Развитие медицинской науки уже сегодня дает шанс на излечение многим онкологическим больным, однако воспользоваться этим шансом могут лишь единицы.

Условия конкурса

Первый специализированный конкурс для российских врачей-патоморфологов «Окончательный диагноз» прошел в конце 2015 года. Специалистам по всей России предлагалось проанализировать сложные и редкие случаи онкологии. Конкурс, организованный  сервисом диагностики онкологических заболеваний UNIM прошел в формате решения онлайн-кейсов с помощью специализированного программного обеспечения для дистанционной диагностики Digital Pathology. Рассмотрев препараты и ознакомившись с клиническими данными, конкурсанты должны были выдать окончательный диагноз.

Фото: totallyPic.com/Shutterstock.com

Благодаря дистанционному формату конкурса в нем смогли принять участие более трети практикующих врачей-патоморфологов (около 250 человек), которые использовали возможность рассмотреть и изучить интересные случаи, проверить свои возможности и пообщаться с коллегами со всей страны. Еще несколько специалистов из Израиля, Казахстана, Белоруссии и Украины присоединились к проекту вне зачета. По мнению организаторов конкурса, столь значительный отклик у патологоанатомов говорит о стремлении наших специалистов к совершенствованию своего уровня, поиску возможностей для обучения.

По условиям конкурса от специалистов требовалось провести диагностику 14 случаев из различных нозологических групп – онкогинекологии, опухолей мягких тканей, костных и   других патологий. Препараты были предоставлены Болонским университетом и крупнейшей чешской диагностической лабораторией Biooptichka Lab.Чтобы у участников конкурса не возникало сомнений в эталонном диагнозе, все случаи были дополнительно валидированы в лечебных учреждениях Великобритании и Норвегии без входящего диагноза. 

Результаты

Доля совпадения правильного диагноза и мнения конкурсантов оказалась не очень большой – от 1,92% до 54,81%. Этот результат нельзя считать показателем уровня отечественной диагностики в целом – представленные на конкурс сложные случаи были совсем не из рядовой практики. Тем не менее, достаточно частой оказалась ошибка уже при оценке того, является ли патологический процесс доброкачественным или злокачественным. В реальной медицинской практике такая ошибка повлекла бы за собой трагические последствия для пациента.

«Результаты, с одной стороны, могут показаться не столь радужными, - считает генеральный директор Unim Алексей Ремез. – Однако и пациенту, и онкологу, и химиотерапевту необходимо понимать, что патоморфология – сложнейшая медицинская сфера. Заключение врача всегда субъективно, и в этой связи любой, даже самый опытный врач, может ошибаться. Существует только две методики, позволяющие минимизировать вероятность таких ошибок – принцип коллегиальности при оценке препаратов и принцип узкой специализации патологов».

Победитель конкурса

Победителем конкурса стала руководитель отделения патоморфологии Санкт-Петербургского онкологического центра,  д.м.н. Ксения Шелехова, опознавшая все образцы.  Хотя некоторые задания относились к очень редким ситуациям, с которыми она раньше не сталкивалась, помог навык работы с научной литературой, в том числе, западной.

«Время от времени нужно пробовать что-то новое, иначе нельзя. На мой взгляд, патологической анатомии в нашей стране «новизна» просто необходима. Конкурс «Окончательный диагноз» явился чем-то таким. Еще меня подкупил качественный и квалифицированный подход организаторов, в качестве судей были выбраны патологи мировой величины», – поделилась Шелехова впечатлениями от конкурса.

Что же касается качества диагностики на местах, то для его повышения, по мнению победительницы конкурса,срочно менять в патологической анатомии (как, впрочем, и во всей медицине страны) нужно многое. «Сейчас нет той эффективности от службы, которая должна бы быть в «идеальных условиях», – считает Шелехова. – И начинать нужно с азов: менять подход к образованию специалистов. Мне посчастливилось организовывать патологоанатомическое отделение с нуля. И самой большой проблемой явился, да и остается вот уже 5 лет, подбор персонала, способного к обучению, имеющего интерес к своей профессии, либо просто честно и грамотно выполняющего свои обязанности. Нужно, чтобы специалист любил свое дело и постоянно развивался. Оборудования и денег, конечно, недостаточно. К сожалению, это очевидно».

«Диагностика онкологии – это всегда командная работа»

«МедНовости» попросили прокомментировать результаты конкурса профессора Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., академика РАН Георгия Франка. 

Г. A. Франк д.м.н, РМАПО. Фото: unim.su

Георгий Авраамович, почему так сложна диагностика рака, даже в тех случаях, когда этим занимаются сильные специалисты и у них есть хорошее оборудование?

- С диагностикой существует целый набор проблем, как объективного, так и субъективного характера. Это могут быть ошибки лаборантов-гистологов, изготовивших некачественный препарат, это могут быть ошибки хирургов или эндоскопистов: например биопсийный материал взяли не из опухоли, а рядом, и в материале нет достаточного количества информации. Или же биопсию взяли из зоны некроза или фиброза опухоли. Также бывают случаи, когда происходят методические ошибки в исследовании материалов, например, срез проходит по тангенсу, а не перпендикулярно. В таких случаях даже самый опытный и талантливый врач может совершить ошибку.

Также крайне важно понимать, что диагностика онкологии – это всегда командная работа. Патолог должен работать в тесной связке с клиницистом, специалистом по ультразвуковой диагностике, специалистом по МРТ и КТ. Патолог должен знать всю клиническую картину пациента. Например, иногда при беременности или после родов у женщин случаются изменения молочных желез или шейки матки, которые ошибочно принимают за рак. Если у пациента ранее была опухоль, необходимо посмотреть предыдущие стекла, изучить все данные пациента до и после операции, способы лечения. Без этого невозможно определить, является ли опухоль новой или же это метастазы выявленного ранее заболевания. Конечно, иногда бывает и недостаток квалификации врачей, например, при работе с редкими заболеваниями. 

Читайте еще:

Ошибки при диагностике онкологических заболеваний, по данным независимых экспертов, случаются почти в 40% случаев. Официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – это те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли – морфологическом определении разновидности рака. В итоге – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог.

Какие нозологии вызывают наибольшие трудности для диагностики? И можно ли ждать в ближайшем будущем появления каких-то прорывных технологий в этой области?

- Хуже всего во всем мире, и в России в том числе, диагностируются опухоли лимфатических узлов, опухоли мягких тканей, а также дифференциальная диагностика начальных форм рака и предрака.

Что касается новых технологий – однозначно сказать сложно. Всегда кажется, что вот-вот появится новая прорывная технология. Например, сначала появляется иммуногистохимия, далее появляются молекулярно-биологические методики. Сейчас мы находимся в поиске новых методик и технологий, и так мы постоянно движемся к горизонту, который все время отодвигается от нас.

Фото: Akimov Igor/Shutterstock.com

Статистика правильных диагнозов. Ни

На сайте можно ознакомиться с оригинальными диагнозами ко всем случаям с комментариями

Тератокарциносаркома носовой полости: 11.64 %. Типичным для этой опухоли является наличие кажущегося доброкачественным плоского эпителия, с резким переходом этого компонента, в железистый эпителий.

Юкстаоральный (околоротовой) орган Хивица: 12.18 %. Одна из наиболее опасных ловушек для патологоанатома, который имеет дело с патологией головы и шеи. Гнезда плоского эпителия юкстаорального органа Хивица располагаются вблизи периферического нерва, в результате патологоанатомы, которые не имеют представления о существовании этих структур, могут ошибочно трактовать их как плоскоклеточный рак с периневральной инвазией.

Секреторная карцинома слюнных желез (аналог секреторной карциномы молочной железы), содержащая химерный ген ETV6-NTRK3: 27.9 %. Опухоли клинически и иммуногистохимически идентичны аналогичной опухоли молочной железы, единственное клиническое различие заключается в том, что в слюнных железах эти опухоли возникают во взрослом и пожилом возрасте, а в молочной железе преимущественно у детей и молодых взрослых.

Карцинома сальной железы с нейроэндокринными (карциноид-подобными) чертами, низкой степени злокачественности: 1.92 %. Карцинома из сальной железы наиболее часто возникает у пожилых женщин как медленно растущий, уплотненный, безболезненный, желто-красный узелок на конъюнктивальной поверхности верхнего века. Карцинома из сальной железы часто ошибочно принимается за доброкачественное воспалительное состояние века, что нередко задерживает диагностику.

Гиалинизирующая эндометриоидная аденокарцинома: 6.51 %. Часто является причиной диагностических ошибок. Обычно ставится мюллерова карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль) и гиалинизированные участки расцениваются как гиалиновый хрящ, то есть гиалинизированные участки считаются участками саркоматоидной дифференцировки. В отличие от мюллеровой карциносаркомы, гиалинизирующая эндометриоидная аденокарцинома является индолентным новообразованием.

Пролапс маточной трубы после гистерэктомии: 13.65 %. Пролапс фаллопиевой трубы – давно известный феномен, который редко диагностируется гистологически. Пролапс маточной трубы может быть интерпретирован как аденокарцинома. Избыточное образование стромы при пролапсе маточной трубы – еще одна причина, затрудняющая диагностику.

Карцинома, связанная с t(6;11) транслокацией (опухоль почки, формирующая розетки) : 19.81 %.

Эктопическая гамартоматозная тимома: 2.88 %

Фосфатурическая мезенхимальная опухоль мягких тканей с кальцификацией: 22.62 %

Миксовоспалительная фибробластическая саркома мягких тканей: 11.04 % .

Энхондрома: 26.97 %.

Атипичная хондроматозная опухоль / Хондросаркома первой степени (классификация ВОЗ 2013) : 15.84 %.

Центральная хондросаркома второй степени: 54.81 %.

Поделиться

Комментарии (12)

  • 03.02.2016 10:27

    Козявкина

    Коллегиальность - это лажа!
    В теории, при коллегиальности побеждает умный и ставится правильный диагноз.
    В жизни все с точностью до наоборот.
    Дураков много, и они большинством голосов затирают умного, и ВСЕГДА ставиться ошибочный диагноз!

  • 03.02.2016 11:21

    Шурик

    Окончательный диагноз ставят в морге.

  • 03.02.2016 12:07

    это я

    Так это и есть "соревнования в морге"))))
    Такие диагнозы первый раз слышу от патоморфологов, интересно у нас такие есть? Уфа.

  • 03.02.2016 13:20

    проницательный

    На фото видно академик болеет и вылечиться не может, не умеет. И коллеги такие же. A вы хотите, чтобы они вас вылечили.

  • 03.02.2016 14:23

    реалист

    для проницательный
    Хреновато у тебя с проницательностью. Хреновато. С мозгами тоже хреновато. Знаний медицинских специальностей - нет. Чисто для ликбеза - патологоанатомы никого не лечат. НИКОГО! Они трупы вскрывают. Поэтому, даже 10 раз академик патологоанатомических наук - никого лечить не может.
    Вот и получается, что ты тупо облажался, и выставил себя полным ЛОХОМ.

  • 05.02.2016 15:30

    Скалов Л.

    реалист, тебе спорить - меда не надо! Проницательный правильно сказал. И кто бы больной ни был, он должен(или может) лечиться. Не обязательно самостоятельно. И речь шла о врачах, вообще. Патологоанатом он или нет, он прежде всего врач. А врачи все болеют. И не могут себя и своих коллег вылечить. Ущучил, липовый эксперт?! Догадываюсь, не дошло. Это все потому, что твой мозг перекочевал в задницу. Пока дойдет - сдохнешь!

  • 06.02.2016 14:40

    Славик

    Коллегиальность - это безответственность. Если что, крайнего не найдешь. Так было у врачей в СССР.

  • 08.02.2016 16:59

    Козявкина

    Страшно жить, а умирать еще страшнее

  • 15.02.2016 06:29

    иволга

    Из-за коллегиальности в МЗ-х и ВОЗ мы имеем огромную, прожорливую, воровливую, разорительную, невежественную, неэффективную, неуправляемую, безответственную.смертельную гадючью медицину и ангелов смерти - врачишек/врачей.

  • 15.02.2016 06:40

    ворона

    У реалиста примитивное мышление. Творец лишил его разума. Потому он и cтал врачушкой - ангелом смерти.

  • 17.02.2016 21:30

    iphunter

    Птички, летите нахер. Вас ждет телевизор и газета правда. И вечерний укол тоже ждет вас.

  • 20.02.2016 11:46

    Мещерякова Н.Г.

    Ничего удивительного нет в том, что много расхождений. За 25 лет обширной химиотерапевтической онкологической практики ни разу не встретилась с опухолями, предложенными на конкурсе. Взяли то, что бывает раз на несколько миллионов, конечно, и химиотерапии для этих опухолей не разработано. Если бы предложили материалы по рутинной практике, то было бы 100%. Легко хаять специалистов, когда ничего в это не понимаешь. А Франк - великий патоморфолог, гений.

Доктор Филип Ничке, получивший прозвище «Доктор Смерть», представил миру новый спорный проект
Новым фактором, влияющим на здоровье сотрудников, является «организационная справедливость»
В ходе эксперимента они продемонстрировали этот эффект на компьютерных трехмерных фигурах
На продукты, которые соответствуют всем нормам, планируют наклеивать эмблему «Здоровое питание»
Ученые подтвердили результаты исследования, которое выявило ген, определяющий мужскую ориентацию
Эта цифра кардинально расходится со «средней зарплатой по стране», объявленной Росстатом