«От точности нашего заключения зависит судьба ребенка»

Фото: Ирина Резник
5 июля 2016 года, 13:00
Комментировать

В представлении обывателя, подкрепленном образами из криминальных сериалов, работа патологоанатома проходит у секционного стола, малопривлекательна и жутковата. На самом деле, установление причин смерти – это малая часть задач, которые решаются сегодня патоморфологической службой, а основные усилия врачей направлены на прижизненную диагностику. «МедНовости» познакомились с тем, как работает одно из ведущих в стране патологоанатомическое отделение Российской детской клинической больницы.

По оценкам экспертов, процент расхождения клинического и морфологического диагноза составляет до 30-40%. И успех лечения онкозаболевания во многом зависит именно от морфологического этапа диагностики. «Цена ошибки патоморфолога – очень высока, – считает зав. патологоанатомическим отделением РДКБ, к.м.н. Дмитрий Рогожин. – От точности нашего заключения зависит судьба ребенка: правильно диагностированная опухоль – это определенная программа лечения именно этой опухоли, а, следовательно, и прогноз».

Дмитрий Рогожин.

О качестве препаратов

Процесс морфологической диагностики состоит из нескольких обязательных этапов. Сначала хирург выполняет биопсию (получение гистологического материала в операционной), и кусочек ткани в формалине доставляется в патологоанатомическое отделение. Затем следует гистологическая проводка (специальная химическая обработка тканей), после чего материал заливается в специальную среду, которую упрощенно называют парафин, и тонко нарезается на микротоме. Срезы помещаются на стекло, специальным образом окрашиваются и подаются для оценки специалистам.

Читайте еще:

В России создана первая в мире цифровая система поддержки принятия врачебных решений при морфологической диагностике опухолей Pathology Assistant. Представил систему на ежегодном Съезде Ассоциации детских больниц России 27 мая один из ее создателей – зав. патологоанатомическим отделением РДКБ, к.м.н. Дмитрий Рогожин. На международной арене презентация состоялась в рамках проходящего сейчас в Берлине XIII Европейского конгресса цифровой патологии.

Если данных для постановки окончательного диагноза недостаточно, проводится дифференциальная диагностика между имеющими сходное строение опухолями. Для этого применяется дополнительное исследование – иммуногистохимическое. Этот метод позволяет по набору определенных маркеров судить о происхождении той или иной опухоли, степени ее агрессивности, прогнозе.

«Этот процесс должен работать, как хорошо отлаженный конвейер, – говорит Рогожин. – Поэтому для повышения качества диагностики его надо максимально автоматизировать и стандартизировать. У нас в отделении многие этапы проделывают машины, лаборант только следит за программой. Но в большинстве районных больниц в регионах проводка и обработка тканей проводятся вручную, образцы опускаются в кастрюльку с приготовленным на глазок химическим раствором, а время засекается по часам. Наши больные приезжают из всех регионов со своим гистологическим материалом, и нередко бывает, что из-за низкого качества мы не можем его адекватно оценить. Приходится брать биопсию заново».

По словам врача Берты Кушнир, специализирующейся на заболеваниях почек и желудочно-кишечного тракта, другая проблема гистологических материалов заключается в том, что биопсию нередко берут неправильно, либо отсутствует необходимая маркировка материала и клиническая информация. «Необходимо, чтобы лечащий врач при планировании биопсии понимал, какую информацию хочет получить, – объясняет Кушнир. – От этого зависит, как и в каком объеме брать ткань, в какой среде ее фиксировать. Маркировка предполагает указание для каждого взятого для исследования кусочка описание того, откуда он вырезан – эта информация в большинстве случаев критична, без нее полноценное заключение бывает невозможным даже при правильно взятой биопсии. Не менее важна и подробная клиническая информация – пол, возраст больного, локализация патологического процесса, проведенное обследование и лечение». При этом изобретать велосипед не требуется – для большинства заболеваний существуют принятые во всем мире стандарты, подчеркивает врач.

Берта Кушнир. Фото: Ирина Резник

О сроках

От момента взятия биопсии до гистологического заключения проходит не менее двух суток. Большая часть этого времени уходит на обработку тканей. Но его можно сократить за счет использования инновационных технологий. В РДКБ есть аппараты, позволяющие сократить время полной обработки тканей с 20 часов до 3-4 часов за счёт ускорения фиксации и проводки. Такая методика выручает, когда состояние пациента очень тяжелое и нет времени на рутинное проведение диагностики. Но на потоке это пока не используется – слишком дорого.

Чаще в практике отделения встречаются срочные интраоперационные биопсии, когда требуется посмотреть ткань в то время, когда пациент находится на операционном столе. На это дается 15-20 минут. В этом случае кусочек ткани не фиксируют в формалине, а приносят в отделение в физрастворе. Этот кусочек глубоко замораживается (обычно при температуре до минус 30 градусов), режется микротомом и окрашивается на стекле.

Интраоперационная биопсия помогает ответить на вопросы, определяющие ход операции: имеется ли опухоль и какова ее природа, достаточно ли в биоптате материала для постановки окончательного диагноза, является процесс доброкачественным или нет, а также приблизительно установить степень злокачественности (Grade) злокачественной опухоли.

Кроме того, такое экспресс-исследование позволяет определить поражение опухолью окружающих тканей и определить радикальность ее удаления на основании исследования краев резекции. При этом, качество срезов, выполненных с замороженной ткани, гораздо ниже, чем с парафиновых блоков, поэтому применение такой методики ограничено, и окончательная диагностика проводится по стандартной схеме уже после операции.

О специализации

РДКБ – многопрофильная специализированная больница, охватывающая практически все направления, за исключением кардиологии и неонатологии. Только опухолями костей здесь занимается три отделения – челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, и хирургической онкологии. Два эндокринологических отделения принимают со всей страны детей с очень редкими эндокринными заболеваниями. Врачи патологоанатомического отделения РБКБ, как и других крупных центров, также специализируются на чем-то определенном.

Специализация Рогожина – диагностика опухолей костей. «Нельзя получить материал, заглянуть в микроскоп и сказать, что это за болезнь, – говорит он. – Сначала я должен ознакомиться с анамнезом, клинической картиной, жалобами, данными лучевой диагностики. В сложных случаях приходится собирать консилиум. Проведение биопсии хирург обсуждает и планирует совместно с морфологом и рентгенологом. Иногда и сама биопсия выполняется под контролем рентгенолога и в присутствии патолога. А хирурги приходят к нам посмотреть на биоптат в микроскоп».

В «своей» специализации патолог должен знать все, считает врач отделения Ирина Клецкая, занимающаяся сосудистыми аномалиями и опухолями кожи. «Наша роль – постановка диагноза. Но без знания подробных протоколов лечения мы не сможем правильно взаимодействовать с клиницистами, а без знания современных, постоянно совершенствующихся классификаций, использовать предлагаемые мировой наукой терапевтические возможности», – говорит врач.

Так, самая распространенная у маленьких детей опухоль – инфантильная гемангиома – в первые месяцы жизни начинает очень быстро расти и может изъязвляться, пугая не только родителей, но и врачей, которые не сталкивались с этим раньше. И часто вслед за правильным (но не достаточно точным) диагнозом следует неправильная тактика – хирургическое лечение. «В современной классификации сосудистых аномалий этой опухоли выделено особое место – благодаря особым биологическим характеристикам инфантильная гемангиома хорошо поддается консервативному лечению. А использование лекарственной и иногда лазерной терапии позволяет избежать косметических дефектов в виде послеоперационных рубцов», – говорит Клецкая.

По ее словам, работая с детскими препаратами, очень важно знать и помнить специфические особенности опухолей, развивающихся именно в детском возрасте. Так, некоторые виды меланоцитарных невусов могут клинически и гистологически напоминать меланому, однако протекают доброкачественно. Тем не менее, патолог, работающий с материалом взрослых пациентов, может трактовать этот процесс, как злокачественный, а неверный диагноз повлечет за собой неоправданное агрессивное лечение.

«Иногда для постановки диагноза недостаточно даже имунногистологического исследования и требуется помощь генетиков, – объясняет Клецкая. – Детские опухоли очень часто ассоциированы с генетическими аномалиями, и эти аномалии могут иметь прогностическое значение. В таких случаях мы выбираем необходимые участки ткани опухоли и передаем их для определения генетических поломок».

Ирина Клецкая. Фото: Ирина Резник

О втором мнении

Даже специализирующийся на чем-то определенном патолог нередко сталкивается с опухолью, с которой он никогда не имел дела, и в таких случаях свести вероятность ошибки к минимуму помогает «второе мнение». Особенно важно получать его в случаях, когда изменение диагноза повлечет за собой смену протокола терапии. В самом патологоанатомическом отделении РДКБ консилиум проходит за мультихэд-микроскопом, благодаря пяти парам окуляров которого одну и ту же картину видят сразу пять специалистов.

Сделав свое заключение, патологи РДКБ, как правило, направляют материал в другое центральное учреждение, например, РОНЦ имени Блохина, либо ФНКЦ ДГОИ им. Рогачева. Бывает, что диагнозы не совпадают, и тогда желательно получить третье заключение, уже у зарубежных коллег. До недавнего времени пациентам приходилось решать эту проблему в частном порядке и самим доставлять свои препараты экспертам, тратя на это большие деньги и теряя драгоценное время.

Сейчас у патологов появилась возможность консультироваться с экспертами в любой точке земного шара, не отправляя им сам материал, рассказал Рогожин. Специальный гистологический сканер позволяет переводить информацию со стекол в электронную форму, и специалист может рассматривать гистологические препараты на экране компьютера так же, как смотрел бы под микроскопом. Их можно увеличивать, уменьшать, рассматривать любые поля зрения, ставить метки, проводить измерения.

Для онлайн-консультаций с ведущими мировыми центрами в РДКБ уже полтора года используют российскую платформу Digital Pathology. В одну сеть объединены клиники США, Германии, Италии и других стран. В систему загружаются оцифрованные гистологические препараты и другие данные пациента, а также имена зарубежных экспертов, чье мнение в данном случае представляет интерес. Эти эксперты сразу получают уведомления и при возможности приступают к работе. «Неоднократно решения в спорных случаях принимались нами после консультаций с экспертами мирового уровня, которые, к тому же, удавалось провести в течение нескольких часов после загрузки сканов в систему, – рассказала Клецкая. – Это своего рода телемедицина, и очень важно, что здесь мы не отстаем от ведущих зарубежных центров».

Поделиться

Комментарии

Доктор Филип Ничке, получивший прозвище «Доктор Смерть», представил миру новый спорный проект
Новым фактором, влияющим на здоровье сотрудников, является «организационная справедливость»
В ходе эксперимента они продемонстрировали этот эффект на компьютерных трехмерных фигурах
На продукты, которые соответствуют всем нормам, планируют наклеивать эмблему «Здоровое питание»
Ученые подтвердили результаты исследования, которое выявило ген, определяющий мужскую ориентацию
Эта цифра кардинально расходится со «средней зарплатой по стране», объявленной Росстатом