Почему пациенты бывают недовольны успешным лечением?

Фото: Shutterstock/FOTODOM
14 июля 2017 года, 07:44
Комментировать

Исследование, проведенное медицинскими статистиками из университета Айовы, показывает, что 15% пациентов, переживших радикальное лечение рака простаты, сожалеют о принятом в свое время решении. Они жалуются на побочные эффекты после операции по удалению пораженной раком железы или радиологического лечения, чаще всего — на частичную или полную эректильную дисфункцию, реже — на проблемы с кишечником. Жалеют они о том, что приняли решение оперироваться, а не наблюдаться и лечиться консервативно.

Это довольно важная проблема — удовлетворенность пациента результатами лечения. Авторы исследования говорят, что для того, чтобы его добиться, необходимо тщательно информировать пациента, подробно рассказывать о том, что их ждет, о вариантах, из которых они могут выбрать.

С ними согласен Виген Малхасян, кандидат медицинских наук, хирург из Университетской клиники урологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова. Он идет еще дальше, обсуждая связь между инфомированием пациента, целями, которые тот должен себе ставить и его удовлетворением.

Виген Малхасян. Фото: из личного архива автора.

Основной вопрос, который поднимается авторами статьи, — это вопрос качества жизни пациента и вопрос удовлетворенности пациента результатами лечения. Вопрос, который бесспорно является краеугольным камнем парадигмы современной медицины. Результаты исследований говорят нам о том, что доктора склонны переоценивать успешность лечения и если 85% врачей считают результаты лечения эффективным, то с ними соглашаются только 65 % пациентов. Проше говоря, если мы вылечили пациента от заболевания, с которым он к нам обратился и добились блестящего клинического результата (согласно современным критериям успешного лечения), это далеко не означает что пациент останется довольным и будет нам благодарен.

Изучению причин такого несоответствия был посвящен ряд работ, выполненных под руководством известного американского гинеколога Линды Брудбакер, в ходе которых были выявлены основные причины неудовлетворенности пациентов. Первой, и, пожалуй, главной причиной является нереалистичность или абстрактность целей, которые ставит перед собой пациент. Отсутствие четко сформулированных целей (направленных на устранение того или иного симптома) часто приводят к несоответствию результатов лечения исходным ожиданиям пациента. Как показало одно из исследований этой серии, до 30% женщин перед операцией по устранению недержания мочи, декларировали нереалистичные или абстрактные цели, не связанные с устранением того или иного симптома. Например, вместо вполне конкретной цели «Я хочу удерживать мочу» или «Я хочу менее часто ходить в туалет» пациентки декларировали такие цели: «Я хочу вернуться к нормальной жизни» или «Я хочу жить активной жизнью». Еще одним фактором, ассоциированным с высоким уровнем неудовлетворенности, было чувство неготовности к операции.

В другом исследовании под руководством все той же Л. Брудбакер было показано, что очень подробное и тщательное консультирование пациенток позволяет в 60% случаев перевести нереалистичные цели в ранг реалистичных и тем самым повысить уровень удовлетворенности пациентов. Абсолютно бессмысленно ожидать высокого уровня удовлетворенности пациента в том случае если результаты лечения не соответствуют его ожиданиям. С этими двумя факторами и должен активно работать современный врач, если он желает достичь результатов, которые полностью удовлетворят пациента. Залог успеха при таком пациенториентированном подходе — это четкая выверенная методология консультирования пациента. Которое направлено на формулирование им конкретных целей и пресечение формирования заведомо завышенных ожиданий от лечения. Очень важным моментом будет формирование у пациента чувства готовности к операции, для этого пациент должен быть самым тщательным образом информирован о методе лечения, ходе операции, течении послеоперационного периода и возможных осложнениях. Крайне эффективными инструментами, используемыми для достижения этих целей, является применение мультимедийных консультаций, аудиовидеозапись консультации и погружение пациента в доверительную среду пациентов, уже перенесших подобное лечение. Ключом к успеху также является формирование у пациента чувства ответственности за самостоятельный выбор метода лечения. В данном контексте весьма интересны результаты одного опроса, который проводился на сайте kidneystoner.org. Пациентам предлагалось ответить на простой вопрос: какова главная причина, определяющая Ваш выбор метода лечения? Подавляющее большинство пациентов ответило, что этим фактором была рекомендация врача. Действительно, категоричность рекомендации доктора играет решающую роль в принятии решения самим пациентом, однако такой подход чреват формированием у пациента чувства спекуляции его доверием. Проще говоря, слепо доверяя компетенции врачу, пациент, освобождая себя от ответственности за свое решение, перекладывает ее на врача. Результатом такой модели взаимоотношения врача и пациента становится появление феномена «decision conflict» неполноценного или навязанного решения. То же касается и вопроса о целесообразности воздержания от лечения. Ключевой фразой статьи, которую мы обсуждаем, на мой взгляд, является следующая:

«В США совершенно невозможно оставить пациента под наблюдением после того, как ему сообщили, что у него рак, и не проинформировать его так, как, по моему мнению, его следует информировать. И очень просто сказать кому-то, что у него рак, и мы сделаем простатэктомию в следующий понедельник, и не информировать его должным образом. Очень похожэе на то, что люди, которые получили наблюдение и консервативное решение были лучше информированы и лучше понимали, что их ждет, по сравнению с пациентами, которым назначили агрессивную терапию».

Она говорит о том, что желание врача активно лечить пациента (которое может быть обусловлено самыми разными причинами) всегда ложится на благодатную почву. Очень легко склонить к активному лечению пациента, который узнал, что у него рак или любое другое заболевание. Человек всегда стремится быть здоровым, а наличие потенциальных угроз его жизни и благосостоянию в виде различных заболеваний выбивают его из зоны комфорта (в зону cancer control) куда он пытается вернуться всеми силами, порой не замечая угроз со стороны самого лечения. И вот успокоить такого пациента, объяснить все нюансы и риски лечения, разъяснить рациональные перспективы наблюдения — это и есть новый стандарт взаимоотношения врача и пациента.

Могу открыть маленькую тайну. Я проходил через подобную ситуацию в роли пациента. Один хирург предложил записать меня на ближайшую дату операции заверив, что операция пустяковая, в ее успехе он нисколько не сомневается. Но, подробно изучив литературу, я решил получить мнение второго специалиста, который предложил наблюдаться, поскольку в доброй половине случаев заболевание проходит самостоятельно. Я прислушался ко второму мнению и не пожалел. Надо заметить, это чертовски приятное чувство, когда удается избежать операции, которая хоть и с малейшей долей вероятности, но все же может сильно изменить качество жизни.

Могу похвастаться, что наша клиника одна из первых в стране начала уделять подобным вопросам особое внимание. Сегодня мы регулярно проводим исследования, посвященные изучению этих проблем. Кстати, в одном из наших исследований около четверти пациентов, которые подверглись хирургическому лечению камней мочеточника, признались, что решающую роль в выборе метода сыграло настойчивая рекомендация доктора. Проще говоря, что доктор убедил или уговорил пациента выбрать именно этот метод лечения. Отсутствие у пациента чувства осознанного, самостоятельного выбора чаще всего, приводит к сомнениям в правильности выбора, а в случае нетипичного или осложненного лечения — к формированию чувства пассивной жертвы недобросовестности врача. В подобной ситуации пациент неадекватно воспринимает риски, связанные с лечением и, в случае возникновения осложнений, винит во всем врача, который не сумел адекватно передать ему тяжесть и возможные последствия потенциальных осложнений. Если мы хотим избежать подобных ситуаций, мы не можем ограничиваться короткой беседой с пациентом, которая сводится к констатации показаний к лечению.  Современным стандартом консультаций должно стать детальное обсуждение с пациентом всех возможных методов лечения их безопасности, эффективности и возможных осложнениях. Консультация должна подразумевать присутствие родственников или доверенных лиц, поощрение получения второго мнения и непременное предоставление времени на тщательное обдумывания решения. Проще говоря, консультация должна обеспечить полное вовлечение пациента в процесс принятия решения на паритетных началах. Подобный подход получил широкое распространение в странах Западной Европы и в США, получив название «decision aid» или «shared decision making». В исследовании, проведенном группой Cochrane, в котором приняло участие 34 000 пациентов изучалась эффективность такого подхода. Результаты исследования показали, что пациенты в группе decision aid чувствовали себя более информированными, более адекватно оценивали связанные с лечением риски, реже отмечали конфликт принятия решения и как следствие были более удовлетворены результатами лечения.

Поделиться

Комментарии (24)

  • 14.07.2017 08:44

    Старый Ворчун

    В нашей стране ситуация хуже. Почти 9 из 10 пациентов, которые должны были без лечения умереть, недовольны врачом, здравоохранением, и всем вокруг.
    А если болезнь не была смертельной, то недовольных еще больше - 10 из 10.
    В основном, российский пациент - это неблагодарная сука.

  • 15.07.2017 06:01

    2 Старый Ворчун

    мое мнение, как пациента совпадает со статьей. все имеют своб точку зрения и не правильную, и многие доктора тут не исключение. не всегда предлагаемое решение является лучшим, даже если оно спасло жизнь, может надо было лечить иначе, жизнь бы спасли, но и качество жизни было бы лучше.
    если взять например косметические операции, то там всегда есть несколько разных решений, и тут мнение пациента должно быть очень весомым, т.к. именно ему с этим жить.
    так же с плановыми операциями: 99.9% женщин хотели бы операции без шрамов, т.е. лапароскопические, но многие еще и не знают что есть выбор. если бы они знали, то возможно бы пошли на платную лапароскопическую, а не бесплатную полостную и т.д. это не говоря уже о то что восстановление после лапароскопических операций не впример быстрее.
    И так в очень многих вещах, люди просто даже не знют какие были варианты. И не факт что их выбор бы совпадал с выбором доктора. Доктора разные и методы лечения разные.

  • 18.07.2017 08:29

    Старый Ворчун

    Отвечу отвечающему...
    "не всегда предлагаемое решение является лучшим" - лечение успешно! И это - главное. Пациент не помер. Здоровье сохранено. А лучшее - враг хорошего. В борьбе за лучшим можно упустить главную задачу - вылечить пациента. Приведу пример - туберкулез. Его можно лечить по разному. По советски - 9 месяцев в стационаре, затем 2 месяца санатория и 3 года амбулаторного лечения. Можно лечить по современному - 2 месяца стационара, больной абациллирован, и остальное (полости в легких, хронический бронхит, и т.д) уже никого не волнует. Можно, даже хирургически - вырезать больную часть. Это совсем быстро. Понятно, что все хотят быстро. Но человек получивший хирургическое лечение получает новую болезнь - дыхательную недостаточность и легочное сердце. Они у него через 5 лет разовьются и он гарантированно сдохнет. Но, эти 5 лет он будет горд и доволен и будет благодарить хирурга и поносить фтизиатра, который предлагал пить таблетки годами.

  • 18.07.2017 08:41

    Старый Ворчун

    Вот, вам и лучшее!
    Давайте будем честны и откровенны... Идея давать выбирать метод лечения пациенту - ошибочна. Пациент - дурак. Пациент не в состоянии оценить риски, и понять что хорошо, а что - плохо. Пациент, не в состоянии отличить важное от не важного. Хороший пример привел мой оппонент. "99.9% женщин хотели бы операции без шрамов" А готовы ли они пожертвовать для этой цели всем остальным? Пример. Кесарево сечение. Врач может быстро наложить на женщину шов, чтобы уменьшить время наркоза, и начать заниматься спасением ребенка. Это приведет к шраму на животе. Возможен и другой вариант - врач будет 5 часов накладывать тонкие косметические швы на живот, чтобы шрам был незаметен. Ребенок в это время сдохнет. Вероятность проблем у бабы находящейся под длительным наркозом возрастет в тысячи раз... Ну, готовы вы жертвовать всем, ради красоты?
    Давайте будем честными. Если бы баб реально беспокоили шрамы от операции, то они бы обратились к хирургу-косметологу и убрали их.

  • 18.07.2017 08:48

    Старый Ворчун

    Но! Те же самые 99,9% женщин не идут на операции по ликвидации шрамов. Почему? Неужели, те 20-30 тысяч рублей, которые стоит эта амбулаторная операция так огромны, что они не могут их себе позволить? Нет! Все проще и примитивней. Их эти шрамы не беспокоят. Совсем не беспокоят и совершенно не мешают им жить. Но! Они все равно будут гундеть и жаловаться, что их обезобразили, что хирурги - гавноеды с кривыми руками... Ибо, у нас в стране принято гнать волну а врачей. Это модно! Пациент хочет изображать из себя жертву врачей, чтобы его все жалели.
    Пациент настолько лох по жизни, настолько ущербный, что ему не хватает самоуважения, и уважения окружающих. Вот,он и пытается заменить недостающее ему уважение окружающих жалостью, которую выманивает рассказывая о плохих врачах и своих, зачастую выдуманных, несчастьях.
    А врачебное сообщество это терпит.А надо вчинить иски пациентам. Пустил прогон про плохого врача в интернете - в суд за клевету и диффамацию. Пусть пациент платит больнице за базар

  • 18.07.2017 08:53

    Старый Ворчун

    Если за базар придется отвечать полновесным рублем, то количество "недовольных" российской медициной резко уменьшится. Написал, в интернетах - "врач дурак, и плохо меня осмотрел", не смог это доказать в суде - заплати врачу 10 миллионов рублей за порушенную репутацию. Сказал - "поликлиника плохая" - заплати поликлинике 50 миллионов рублей. И, если их у тебя нет, то отправляйся на принудительные работы с вычетом 50% заработка - лесополвал, на строительство дорог... пока эти 50 миллионов не выплатишь.
    Демократия - это не только возможность гнать пургу на государственные институты (здравоохранение), но и обязанность отвечать за свои действия и свой базар.

  • 20.07.2017 18:42

    Румянцев И. психоаналитик

    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Чем отличается врачишка от слесаришки? Слесаришку за ошибки выгоняют, а врачишку – поощряют».

  • 20.07.2017 18:47

    Румянцев И. психоаналитик

    А вот еще замечательный афоризм.
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Советские и просоветские врачишки привыкли к отсутствию обвинений».

  • 20.07.2017 18:57

    Румянцев И. психоаналитик

    А вот еще.
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Эксперты говорят: врачи не сходят с ума – это потому, что его у них нет. Умные разве будут пичкать больных лекарствами и препаратами, которые одно «лечат», а другое калечат и делают их инвалидами или мертвецами?».

  • 20.07.2017 19:02

    Румянцев И. психоаналитик

    Еще.
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Как только врачишки стали быть государственными, они сразу же потеряли страх и ответственность за свои ошибки, хамство и невежество. А стыда и совести у них никогда не было».

  • 21.07.2017 06:39

    Румянцев И. психоаналитик

    Еще.
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Антинародная медицина развита так здорово, что над больным суетятся много врачишек, но никто из них не гарантирует ему выздоровление».

  • 21.07.2017 09:51

    Румянцев И. психоаналитик

    И еще.
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Не забывайте: под воздействием сеансов исцеления врожденного целителя рак может переродиться в доброкачественную опухоль, с которой можно жить больному еще сто лет и даже больше».

  • 22.07.2017 17:48

    Коган А.

    Старый Ворчун
    Если за базар придется отвечать полновесным рублем, то количество "недовольных" российской медициной резко уменьшится...

    Ну и чего добьются этим минздрав и государство? Медицина как была шарлатанством, так и останется. Врачишки как были дипломированными шарлатанами, прохиндеями, так и станутся. Недовольных пациентов станет еще больше… И еще не известно, к чему «хорошему» это приведет и общество и государство. Такое уже было – в СССР! Сталин не успел добраться до врачишек.

  • 23.07.2017 05:47

    Глафира Окунева

    Проше говоря, если мы вылечили пациента от заболевания, с которым он к нам обратился и добились блестящего клинического результата (согласно современным критериям успешного лечения), это далеко не означает что пациент останется довольным и будет нам благодарен.

    Не пытайтесь выдавать желаемое за действительное! Кого вы там вылечили? Вы не справляетесь даже с гриппом и ангиной!

  • 23.07.2017 06:02

    Глафира Окунева

    Старый Ворчун
    В нашей стране ситуация хуже. Почти 9 из 10 пациентов, которые должны были без лечения умереть...
    Ъ
    теперь они умирают с лечением и за огромные деньги. Это является большим прорывом в медицине!

  • 23.07.2017 16:45

    Никон Петров

    «США. Работники больницы Great Ormond Street получили тысячи сообщений с угрозами в связи с тем, что ранее суд разрешил отключить от системы жизнеобеспечения смертельно больного 11-месячного пациента. Согласно постановлению суда дальнейшее лечение «продолжит приносить Чарли Гарду значительный вред». Что же это за лечение, такое, приносящее больным значительный вред?»

  • 23.07.2017 16:49

    Никон Петров

    Если в США - так, то как же с этим в России?

  • 25.07.2017 13:46

    Смегул

    Старый драчун
    Посадите 30 человек по стране на 10 лет, и вся страна начнет говорить с врачами вежливо и прятать руки за спину, чтобы случайно не замели... х А с врачурками что нам делать? Они ж ведь тоже избивают больных. Да еще как? До самой смерти! Миллионами ежегодно! Сколько их уже там! И избивают не только кулаками, не только ногами, но и больше невежеством, халатностью, нерадением, лекарствами/препаратами, приборам/аппаратами, которые одно «лечат», а другое калечат... Вот бы посадить врачурок 30 по стране леток на 100, и вся антинародная медицина со всеми Минздравами сразу же преобразится в народную, станет не лечить, а вылечивать. И не только от раков, но и от гриппов, и от ангинов. А с больными будут врачурки – только на ВЫ. И никак по другому. И руки тоже будут прятать за спину, чтобы случайно не зам

  • 26.07.2017 08:57

    Смегулу

    Отличная идея!

  • 27.07.2017 11:28

    Киселев М.

    Физиолог Василий Львович Пономаренко: «Давно пора перевести население мира на самолечение. Ведь стыдно должно быть, бегать с гриппом и соплями по врачам, которые ни от чего не вылечивают».

  • 27.07.2017 19:37

    Киселеву М.

    Тоже отличная идея!

  • 29.07.2017 20:28

    Киселев М.

    А вот еще
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Настоящий врач – это гораздо больше, чем носить белый халат с колпаком и фонендоскопом, с таблетками и порошками, шприцами и скальпелем, с данными МРТ, инструкциями и методиками Минздрава и ВОЗ, он должен быть первым и главным лекарством для любого больного!»

  • 30.07.2017 19:12

    Киселев М.

    И еще
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Официальная медицина очень сложно развивается! Именно поэтому все еще не понятно, кто, кого спасает, медицина - диабетиков, искусственным инсулином, или диабетики – медицину, с бездарными врачишками, своими кровными».

  • 31.07.2017 14:16

    Лана

    Киселеву М.
    Отлично!

Исследователи обратили внимание на препараты, содержащие гидрохлоротиазид
В соцсетях набирает обороты паника из-за исчезновения импортных вакцин для прививок из Нацкалендаря
Оказалось, что только одно из ушей является «шлюзом» для оптимальной обработки слуховой информации
У некоторых процесс укорочения теломер ускорен, что приводит к развитию опасных заболеваний
В теплое время года кровать становится идеальным местом для размножения грибковых колоний
У интеллекта появились объективные критерии и нейробиологические основания