«Мы должны создавать стандарты по силам»

Фото: НИИ онкологии им Н.Н. Петрова
28 июля 2017 года, 07:43
Комментировать

Приказом Минздрава НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова в Петербурге стал Национальным исследовательским центром онкологии, по статусу его приравняли к московскому РОНЦ имени Н. Н. Блохина. МедНовости поговорили с директором исследовательского центра, д.м.н. Алексеем Беляевым о том, чем займется новая организация: разработкой программ скринига и диспансеризации, обучением врачей, исследовательской деятельностью. Побеседовали мы также о том, что для ведущих онкологических клиник из слабооснащенных онкодиспансеров стандарты лечения должны быть разными, а сложных пациентов нужно отправлять в центр.

Алексей Беляев. Фото: niioncologii.ru

Разрабатывать стандарты и учить онкологов

Алексей Михайлович, что изменится в результате смены статуса? Что НИИ Петрова, простите, Национальный медицинский исследовательский центр онкологии будет делать такого, чего он не делал раньше?

— Нельзя сказать, что мы резко начнем делать что-то новое. Я всегда понимал, что федеральное учреждение нашего уровня, кроме медицинской и научной работы, должно заниматься еще и общественной — научно-методической, организационно-методической: ранней диагностикой, созданием программ скрининга, вопросами подготовки кадров, рекомендациями, стандартами, протоколами. Мы проводили конференции, мастер-классы.

У вас есть ординатура.

— Ну да, это образовательный процесс. Мы очень стараемся его улучшить, и это непростой процесс. Много сейчас говорят о недостатках образования и действительно надо что-то с этим делать. Мы очень конкретно движемся в этом направлении. Но статус национального центра нас еще «приподнимает»; мы теперь должны официально отвечать за эти вопросы. Теперь нам дадут государственное задание.

…И бюджет

— Финансирование вероятнее всего будет с 2018 года. Будем надеяться что это состоится. А пока продолжаем работать как и работали. Мы же собственно уже все это делали. Я как главный онколог Северо-Западного федерального округа должен ездить по региону, изучать, анализировать и каким-то образом пытаться скорректировать работу онкологической службы. Для этого я и раньше подключал своих сотрудников, ведущих специалистов по всем направлениям онкологической службы. А вот теперь я всех сотрудников собрал и сказал: «Коллеги, теперь это все будет в уставе. И это больше не общественная работа, вы теперь официально должны не только стоять у операционного стола, принимать в кабинете, облучать пациентов, вы должны и еще обучать врачей, выезжать в регионы и помогать там. И то, что мы проводим конференции, мастер-классы, семинары в регионах — теперь это будет одна из наших задач».

В центре будет создано подразделение, которое будет обеспечивать эту организационно-методическую работу на постоянной основе, системно.

Как она будет устроена?

— Я думаю это будет отдел состоящий из специалистов по коммуникациям, который и будет организовывать всю эту работу. Отдел будет постоянно взаимодействовать с ведущими докторами института и системно привлекать их для конкретных дел в регионах в соответствии со стратегией которую этот же отдел и разработает. Надо будет обучать врачей, писать программы скрининга, программу для совершенствования диспансеризации, которая оказалась ну скажем так… не так эффективна, как все ожидали.

Фото: НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Как выполнить стандарт

Вы упомянули разработку стандартов и протоколов, и в приказе министра говорится о них же. А до какой степени у нас онкологическое лечение в стране унифицировано? Врач в областном окнодиспансере лечит пациента так же, как вы?

— Сложно сказать. У нас есть стандарты, созданные ассоциациями специалистов. Но понимаете, проблема даже не в стандартах.

Это обязывающий документ. Но за ним должны стоять финансовые обязательства: соответствующая лучевая терапия, лекарства, которые надо назначить пациенту и обеспечить его им. Не везде это возможно.

Я считаю, что стандарты диагностики и лечения должны быть для каждого уровня медицинского учреждения свои, с учетом сил и средств в конкретном регионе или учреждении. Вот мы были в Калининграде. Там нет онкологического диспансера (онкодиспансер в регионе — отделение областной больницы; сейчас в области строится новый онкоцентр — прим. МедНовости), там очень слабая радиологическая служба, там один аппарат дистанционной лучевой терапии и один старый отечественный аппарат для брахитерапии. Соответственно соответствует возможность оказывать качественную медицинскую помощь при ряде локализаций опухолей А как быть?

Мы должны быть честными перед пациентами, наша главная задача — обеспечить, чтобы они получили все необходимое, на современном уровне.

Это значит, что мы должны помочь создать стандарты для региона, по силам и средствам. А если пациенту чего-то не хватает, он все равно получит эту помощь в другом месте. Например, больному нужна стереотаксическая лучевая терапия. Ее нет в Калининграде, и не скоро будет. И скорее всего, даже когда будет новый онкоцентр, ее все равно не будет, потому что таких больных немного, и ставить аппарат в таком изолированном регионе не имеет смысла. Этого пациента надо будет обязательно передать на тот уровень, где есть эта технология.

То есть вести его в Петербург?

— Да, или в Москву — туда, где есть кибернож или гамма-нож. То же самое и с детьми: если у ребенка онкологическое заболевание, ему нужна редкая лечебная технология. Радиохирургия, например или стереотаксическая лучевая терапия. Ясно, что в республике Коми скорее всего этой опции не будет, его надо вести на следующий этап. Но специалисты должны знать, что они обязаны отправить пациента дальше, а не оставлять его без помощи на своем уровне.

Фото: НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Проблема в регионах сейчас еще и в том что там все очень плохо с контролем качества диагностики и лечения. А кто его должен проверять? Кто отслеживает продолжительность жизни больных?

Всесильный регистр и контроль качества

Кто этим должен заниматься?

— Это должно быть заложено в раковом регистре. У нас есть популяционный раковый регистр, он сейчас существует в виде отчетности по онкологическим заболеваниям. Мы там видим заболеваемость и смертность от ЗНО. А вот продолжительность жизни посчитать не представляется возможным.

Подождите, но онкологический пациент всю жизнь находится на учете в своем онкодиспансере, от диагноза и до смерти, соответственно, это арифметический вопрос, посчитать продолжительность жизни, разве нет?

— Это со стороны так кажется. Есть проблема взаимодействия регистра с ЗАГСом, оттуда должна поступить информация, что пациент умер, и причина смерти: он, соответственно, скончался от инфаркта миокарда или от прогрессирования заболевания?

А у нас этого нет, зато есть закон об охране персональных данных, который этому препятствует. Впрочем в Северо-Западном регионе мы хорошо отработали, мы от ассоциации онкологов написали письма всем губернаторам, чтобы нам дали доступ в ЗАГС. Там большая проблема в связи с законом о персональных данных, нам после вступления этого закона в силу просто прекратили давать эти сведения. А сейчас эта проблема, пожалуй, плохо решена только в республике Коми. А во всех остальных регионах СЗФО — практически решена. Мало того, в Мурманске есть автоматическая программа: из ЗАГСа сразу поступает сообщение в раковый регистр о том, что пациент умер.

Это технически решаемо. Необязательно при этом нарушать закон о персональных данных, все может идет через идентификаторы, обезличенно.

А если это не работает, то у нас получаются очень странные показатели: пациент годами стоит на учете в раковом регистре. Нередко это просто «вечно живущие». Их не вычеркнули — они и «живут».

Фото: НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

А потом медицинские статистики говорят, что у нас высокая «пятилетняя выживаемость» и от рака никто не умирает?

— Именно так. Некоторые даже докладывают об этом на онкологических форумах. Вы сейчас даже в некоторых статьях это встретите. На самом же деле нужно отслеживать каждого больного, удостоверяться, что он действительно жив.

Но я сейчас еще о другом хочу сказать. Качество лечения нужно оценивать не только по продолжительности жизни, но и по выполнению критериев качества диагностики и лечения. И это тоже должно быть в раковом регистре, чтобы можно было сопоставить диагноз пациента, то, что ему назначено, и стандарт лечения. Должно быть единое информационное поле, чтобы можно было посмотреть: все ли сделано для пациента из лечебно-диагностических технологий? А как с реабилитацией? Все ли он получил?

Мы видели, как раковый регистр сделан в Норвегии: там есть протоколы, выложена лекарственная терапия, все виды лечения. Они нам показали, как они по данным регистра увидели в одном учреждении увеличение частоты рецидива колоректального рака. Они обратились в эту больницу, и выяснилось, что там хирурги действительно делали операцию нерадикально. И потом эти рецидивы ушли.

И так же можно будет увидеть и качество диагностических исследований. Знаете, какая у нас проблема? К нам приезжают из регионов, привозят результаты КТ, МРТ, патоморфологию, и нам приходится все это переделывать, потому исследования выполнены некачественно.

Как вы будете с этим бороться?

— Эти протоколы тоже должны быть выложены в регистр. А еще в каждом случае надо писать рекламацию, снимать деньги с тех, кто сделал некачественное исследование, контролировать процесс, учить, проводить аудит работы, нужно открывать референтные центры по технологиям.

Это касается всех лечебных и диагностических манипуляций. Не выполнил стандарт — верни деньги. Вот мы приехали в Калининград, провели там акцию, проверили 150 пациенток на рак молочной железы. И выявили восемь больных, у которых было подозрение на рак молочной железы. Из них три пациентки проходили диспансеризацию в течение этого года. Как такое может быть? Мы потом разбирались, там некачественно были сделаны маммографии. Так вот все эти данные тоже должны быть в раковом регистре, чтобы можно было увидеть, кто и когда сделал исследование и почему врачи не увидели заболевание. Может быть, исследование было нормальное, а прочитали его неправильно...

Фото: НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Вы говорите об идеальном будущем, в котором вся информация должна быть в раковом регистре. Когда оно настанет?

Раковый регистр и программное обеспечение для него у нас уже есть почти во всех регионах. Другое дело, что там заложена только статистика: заболеваемость и смертность. Но в программе полно свободных ячеек, 80%, даже больше. Вот эти свободные ячейки нужно заполнять той информацией, которая нам нужна, заранее договорившись о том, как это делать, более того — это можно автоматизировать. Это огромная работа, но совершенно реально ее сделать. Дорогу осилит идущий.

Прорывы и технологии

В вашем институте есть совсем новые медицинские технологии? В американских и британских исследовательских центрах пытаются рак мозга лечить вирусами, есть генетическая терапия, персонализированная химиотерапия…

Понимаете, персонализированную медицину как таковую можно трактовать широко. Она у нас есть, разумеется. Мы пациенту ставим не просто, допустим, диагноз рака желудка, а ставим точную стадию, какие лимфатические узлы поражены. Делаем иммуно-молекулярно-генетические исследования, потому что каждая опухоль требует разного лечения. Это вобщем значительный уровень персонализации.

Что же касается технологий — это не техника и не дорогие аппараты. Технологии — в голове, в коллективе, а аппараты это только инструмент для технологий. Аппараты все эти у нас конечно есть, оборудование очень современное, вполне на мировом уровне. Мы стараемся совершенствовать сам процесс помощи, контроль качества — вот где верх совершенства, технология.

Найти время для пациента, найти время для доктора

Фото: НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Пациент должен быть образованным? Есть онкологи, которые говорят, что пациент должен разбираться в своей болезни не хуже профессора. Но для этого нужен верифицированный пациентский контент, какие-то умные, написанные простым языком брошюры. Вы будете этим заниматься?

Никакой информационный листок не заменит беседы с пациентом. У нас многие врачи не удосуживаются нормально больному «разжевать», что с ним будет. Надо уделить пациенту внимание, минут двадцать-тридцать. Посидеть с ним, поговорить о его болезни. Эта беседа, конечно, зависит от интеллектуального уровня пациента, кому-то придется на пальцах объяснять, а кому-то — в общих чертах, потому что человек грамотный, с высшим образованием. И с родственниками надо говорить — они наипервейшие помощники для пациента, мы никогда не сможем сравниться с той заботой которой они дают больным.

И конечно мы будем проводить работу с пациентским сообществом, с родственниками, проводить образовательные школы для них. Собственно, мы всегда это и делали, просто продолжим.

Пациент должен понимать, что он подписывает и что ему предстоит. И если пациент не понимает, если вдруг ему интеллекта не хватает понять, что там написано, ему нужно все разъяснить, по полочкам разложить. И это нужно уметь делать, это неотъемлемая функция врача, такая же как и остальное лечение.

Знаете, обидно, когда пациент отказывается от операции, ему объясняешь, объясняешь к чему это может привести, а и родственники, и сам пациент потом упрекают тебя: «Почему вы меня не убедили?»

И я согласен, что пациент в этой ситуации прав. Какого бы он ни был низкого интеллектуального уровня, врач должен ему раскрыть все опасности и все последствия, которые возникнут в процессе лечения или после отказа от него. И если пациент вместе с родственниками все таки отказывается от лечения — значит ему так лучше.

В приказе Минздрава написано, в частности, что для консультирования, контроля и образования подведомственных организаций вы должны использовать коммуникационные технологии, то есть телемедицину. Как вы планируете с ней работать?

Для примера у нас в онкологии очень большая проблема с патоморфологией. Это очень редкая специальность, хорошие патоморфологи нечасто встречаются, особенно в онкологии, особенно в регионах. Проблема даже не с оборудованием; вот в Калининграде поставили шикарную патоморфологическую лабораторию, а специалистов нет. Мы должны помочь сделать это дистанционно: в регионе отсканировали, сбросили нам, тут у нас в центре специалисты посмотрели, задали вопросы, состоялась дискуссия… Конечно это не решает полностью проблему подготовки препаратов и полного понимания того что они вообще делают. Но в какой-то степени это может помочь для качественной верификации опухоли.

А у вас есть на это ресурсы? Оплаченные человеко-часы?

Нет. В том-то и проблема. Это и технически сложно, выделить человека, который только этим будет заниматься. Я, конечно, оторву специалиста от стола, от текущей работы в клинике. Потому что, если поставить доктора только на удаленные консультации, он, в конце концов, потеряет квалификацию. Поэтому у меня вся работа планируется таким образом, через отрыв врача от своей непосредственной работы. И, в отличие от обычных больниц, в моем учреждении такая возможность есть. У меня есть штат научных сотрудников и врачей. Это одни и те же люди, они стоят на полставки врача и на полставки научного сотрудника, а по сути выполняют одну работу, научную и клиническую. И получается резерв специалистов, которые могут быть отвлечены для консультаций, для выезда в регионы, для участия в образовательном процессе, даже для образовательного процесса в клинике животных и работы там.

В клинике животных? Что это?

Мы в этом году анонсировали открытие ветеринарной лаборатории для обучения онкологическим операциям на животных. Впервые в России. Это с одной стороны позволит животным получать самое лучшее лечение рака, которое невозможно ни в одной обычной ветеринарной клинике, а врачам это позволит учиться, ведь все-таки пережить ошибку в лечении животного доктору будет легче, чем на человеке. Не знаю правильно это или нет, но это так.

Поделиться

Комментарии (3)

  • 31.07.2017 17:55

    Смегул

    Суета и распил бюджетных деньжат!

  • 01.08.2017 17:09

    Эльвира

    Теперь у нас два сказочника: Давыдов и Беляев. Только нужны деньги. Много денег!

  • 04.08.2017 06:09

    Киселев М.

    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Раньше в медицине создавали научно-исследовательские институты, теперь же рвутся городить научные центры. НИИ себя не оправдали. То же самое будет и с центрами. Земными средствами болезни не победить!».

Доктор Филип Ничке, получивший прозвище «Доктор Смерть», представил миру новый спорный проект
Новым фактором, влияющим на здоровье сотрудников, является «организационная справедливость»
В ходе эксперимента они продемонстрировали этот эффект на компьютерных трехмерных фигурах
На продукты, которые соответствуют всем нормам, планируют наклеивать эмблему «Здоровое питание»
Ученые подтвердили результаты исследования, которое выявило ген, определяющий мужскую ориентацию
Эта цифра кардинально расходится со «средней зарплатой по стране», объявленной Росстатом