«Лишь бы не госпитализировать»: к чему привела оптимизация больниц

Фото: Shutterstock/FOTODOM
12 октября 2017 года, 18:17
Комментировать

За последние пять лет в России было сокращено почти 130 тысяч мест в больницах. Снижается и число госпитализированных пациентов – по данным Росстата за прошлый год, оно уменьшилось на 147 тысяч. В Минздраве сокращение «нерациональных» круглосуточных  коек объясняют развитием технологий, которые позволяют лечить пациентов амбулаторно, а тех, кто все же попадает в стационар, быстрее выписывать. Но на деле реформа обернулась переполненными стационарами, куда стало сложно попасть и откуда пациентов  нередко выписывают недолеченными. А вопрос «укрепления амбулаторного звена» остается достаточно сомнительным. О том, как видится ситуация изнутри, МедНовостям рассказала врач общей практики столичного диагностического центра №5 Анна Землянухина.

Врач общей практики столичного диагностического центра №5 Анна Землянухина

Анна Александровна, сокращая больницы, чиновники обещали повысить доступность и качество амбулаторной помощи, расширить возможности дневного стационара. А что происходит на деле?

- На деле врачей в поликлинике не прибавилось, а всех узкопрофильных специалистов, таких как нефролог, гематолог просто сократили. Остальных специалистов – эндокринологов, неврологов, кардиологов – стало намного меньше. Число терапевтов не изменилось. И, хотя сейчас мы – врачи общей практики, и, по идее, участки у нас должны быть меньше, никто не собирается пересматривать эти участки и набирать дополнительных врачей.

Департамент здравоохранения с гордостью говорит о том, что все наши поликлиники очень хорошо оснащены диагностическим оборудованием. Но, во-первых, аппараты МРТ есть далеко не везде, во всех поликлиниках есть КТ. А во-вторых, во многих случаях эти обследования бесполезны, если они проводятся без контрастирования (особенно при подозрении на новообразование). При этом, во всем нашем Северо-Восточном округе негде сделать КТ или МРТ с контрастированием. И мы направляем наших пациентов в два учреждения другого – Юго-Западного округа, куда добираться больным людям не так просто.

Что же касается дневного стационара, то если раньше в нашем амбулаторном объединении было два дневных стационара, сейчас остался один. Количество коек в дневных стационарах тоже сократили. В департаменте здравоохранения много говорили о том, что надо перенимать зарубежную практику и оборудовать малые операционные для хирургов, для гинекологов, чтобы какие-то обследования (например, биопсию шейки матки) можно было проводить амбулаторно, но ничего этого не сделали. И все равно приходится направлять пациентов за этим в стационар.

А туда очередь.

- К сожалению, да. И это результат сокращения больниц. У меня есть пациентка, которая ждет свою операцию по эндопротезированию сустава уже больше года. Хотя, конечно, это не такая экстренная ситуация, и человек, у которого не работает сустав, действительно может ждать. Но ведь похожие проблемы у нас и с онкологией.

Казалось бы, если у человека выявили опухоль, ее нужно в ближайшие сроки прооперировать или начать принимать другие меры, но при этом какие-то банальные осложнения вроде анемии, которая достаточно часто сопровождает опухолевый процесс, становятся для этого препятствием. В ситуации с одной моей пациенткой, онколог говорил о том, что для того, чтобы решать вопрос об операции, гемоглобин должен быть хотя бы 100. Формально он прав, но если положить человека в стационар и прокапать ему эритромассу, то его можно будет оперировать.

Раньше такие вопросы решались проще, и пациенты госпитализировались быстрее, чем сейчас. А когда я задаю онкологу конкретный вопрос о его плане (мне же нужно знать тактику ведения моего пациента), он отвечает, что пока гемоглобин не будет 100, он об этом больном даже разговаривать не будет. И человек пьет препараты железа. Хотя железо при онкологии – это палка о двух концах, с одной стороны, мы поднимаем гемоглобин, а с другой  – подкармливаем опухоль. При этом, есть еще лечение эритропоэтинами, но они делаются в стационаре капельно, и стоят достаточно дорого. Возможно, проблема связана еще и с этим.

А как обстоят дела с госпитализацией «сердечников»? Ведь в Москве создана целая сеть сосудистых центров.

- Наш заммэра Леонид Печатников регулярно говорит о том, что в цивилизованном европейском городе у человека вообще не должно быть таких серьезных сердечнососудистых патологий, как стенокардия. И что сосудистые центры созданы для того, чтобы больного можно было быстренько госпитализировать и поставить ему стент,  после чего он, соблюдая рекомендации, может вести нормальный образ жизни. Но по факту быстренько госпитализируют, только если у человека инфаркт, а во всех остальных случаях приходится достаточно долго ждать.

Справедливости ради, надо сказать, что улучшается ситуация с маршрутизацией пациентов. Раньше пациент, собрав кучу анализов, сам ехал на консультацию в стационар, где решался вопрос о его госпитализации. Теперь у нас есть пилотный проект «Телемедицина», смысл которого заключается в том, что специально выделенные врачи анализируют результаты обследований и докладывают по интернету о пациенте оперирующим хирургам в стационаре. А те уже определяют дату операции или обследования (например, проведения коронарографии, для того чтобы понять, насколько забиты коронарные сосуды, и стоит ли ставить стенты или проводить аортокоронарное шунтирование). Это очень удобно, больному человеку не надо самому никуда мотаться, и ускоряет подготовительный процесс, но очередь на госпитализацию все равно остается.

То есть, чтобы побыстрее попасть в больницу, лучше вызвать «Скорую»?

- Совершенно не обязательно. Мне даже пришлось столкнуться с тем, что приехавший по моему вызову в поликлинику фельдшер начал спорить: «Нет, этого пациента я госпитализировать не буду, потому что я считаю, что вы не правы». По его мнению, у моего пациента нет острого нарушения мозгового кровообращения и приходящей транзиторной ишемической атаки, которая требует госпитализации, а есть хронический процесс. При этом, он впервые видит моего пациента. А у меня этот человек был три дня назад в удовлетворительном состоянии, а сейчас пришел с резким головокружением, ползет по стенке. И я понимаю, что это не нарастание хронической патологии, которая не происходит так резко, это какая-то острая ситуация.

Мало того, что на Скорой сократили врачебные бригады, а фельдшера зачастую работают по одному, так сейчас фельдшер может еще и снять врачебный диагноз и не забрать пациента. В советское время об этом даже подумать было бы нельзя. А теперь – пожалуйста, лишь бы не госпитализировать.

Но если такое отношение к вызову, сделанному врачом, что тогда происходит при обращении в Скорую обычных людей?

- А вот тут совсем грустно. Медик хотя бы знает, как нужно правильно действовать. А обычный пациент же в этом не разбирается, ему что говорят, то он и делает. Еще один недавний пример: у человека острая задержка мочи – раньше это всегда было показанием для госпитализации (в больнице больному ставили цистостому – трубочку, через которую отходит моча). Но две Скорые подряд его не госпитализирует, спускают мочу через катетер и уезжают, а человек продолжает мучиться. Причем, озвучивают, что у них такое распоряжение. Я, честно говоря, думала, что такие распоряжения уже закончились, но оказывается, они существуют. Человек идет в поликлинику, слава богу, попадает к урологу, который ставит ему катетер и направляет в больницу. Но не для госпитализации, а для принятия решения о госпитализации и оперативном лечении.  Он приходит в больницу, а ему говорят: «Запись только через две недели».

Острая задержка мочи может возникнуть по разным причинам. Если это отказали почки, и моча просто не выделяется, тут без вариантов, Скорая увезет. Но это может быть и следствие гиперплазии предстательной железы, когда пережат мочеиспускательный канал, и моча не отходит. А это значит, это она накапливается в мочевом пузыре, который перерастягивается, и потом уже не может сократиться. И если это не лечить, начнут расширяться мочеточники, страдать почки, и может случиться острая почечная недостаточность. Поэтому эта ситуация действительно острая, и как человеку жить эти две недели, непонятно. Катетер, который поставил уролог в поликлинике, может стоять несколько дней, максимум неделю. И все это время остается опасность инфекции из-за того, что через этот катетер происходит связь мочевого пузыря с внешней средой. Я звоню в больницу, беседую с девушкой-оператором, она понимает, что ситуация не нормальная, но помочь ничем не может – нет записи.

А когда после всех этих мучений человек наконец попадает в стационар, можно быть за него спокойным? В каком состоянии он приходит к участковому врачу после выписки?

- По-разному бывает, в зависимости от ситуации. В сосудистых центрах, куда поступают люди с нестабильной стенокардией или с инфарктом, все отлажено, им зачастую сразу же ставят стенты, и выписывают в хорошем состоянии. Но нередко люди становятся заложниками новых порядков. Так, еще три года назад сократили сроки госпитализации, и бывает такое, что человек не долечен, но сроки поджимают, и решение принимается не в его пользу. Еще бывает, что у пациента, допустим, в кардиологии начался бронхит с высокой температурой, и его просто выписывают из больницы, а повышение температуры, кашель и хрипы в выписке даже не фигурируют.

А самый показательный случай был с пациенткой, которую выписали с тромбоэмболией легочной артерии, которая на дому ну никак не лечится. Ее продержали в больнице 14 или 15 дней – сколько положено по медико-экономическому стандарту. В день выписки сделали контрольную томографию грудной клетки, и врач большими буквами написал в заключении, что произошло ухудшение в сравнении с картиной при поступлении: у пациентки уже тромбоэмболия не только мелких ветвей, но и ствола. Но ее все равно отправили домой. Потом участковый врач этой больной пытался снова госпитализировать ее по скорой, но Скорая не забирала. В результате пациентке через замглавврача выдали направление в больницу, из которой она выписалась, с указанием того, что ее не долечили. Слава богу, что она не погибла.

Поделиться

Комментарии

Доктор Филип Ничке, получивший прозвище «Доктор Смерть», представил миру новый спорный проект
Новым фактором, влияющим на здоровье сотрудников, является «организационная справедливость»
В ходе эксперимента они продемонстрировали этот эффект на компьютерных трехмерных фигурах
На продукты, которые соответствуют всем нормам, планируют наклеивать эмблему «Здоровое питание»
Ученые подтвердили результаты исследования, которое выявило ген, определяющий мужскую ориентацию
Эта цифра кардинально расходится со «средней зарплатой по стране», объявленной Росстатом