"А ну, покашляй!" Первая коронарография

  • Врачи
  • Статья обновлена: 18 июня 2020

30 октября 1958 года была впервые выполнена коронарография – рентгеновская визуализация артерий сердца.

Как лечили больных с инфарктом

Делать её не собирались, потому что считали опасной для жизни и вообще не знали, зачем она нужна. Сейчас это главный инструмент при шунтировании, баллонировании, стентировании, а в 58-м году коронарография получилась нечаянно, когда пациенту по ошибке впрыснули контраст не туда. И доктор уже занёс скальпель, чтобы вскрыть грудную клетку, но больной вовремя отдышался. И выжил, к счастью для миллионов инфарктников.

Коронарная ангиография – или попросту рентген венечных артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу – показывает, есть ли сужения в этих артериях. Делать её запрещали самые авторитетные врачи. Нобелевский лауреат Андре Курнан утверждал, что забитая атеросклеротическими бляшками артерия и так едва доставляет кислород к миокарду. А заполнишь её контрастной краской, не содержащей кислорода – тогда и вовсе конец. Опыты на собаках это подтверждали.

Поэтому больных с инфарктом на рентген не водили, а лечили постельным режимом и морфином.

А ну, покашляй, сукин сын!

30 октября 1958 года кардиолог Кливлендской клиники Мейсон Соунс не собирался делать открытий в лечении ишемической болезни сердца. Он желал оценить степень поражения митрального сердечного клапана у 26-летнего больного ревматизмом. Процедура проводилась под местным наркозом. Больной лежал на столе под рентгеновской трубкой. Катетер, оканчивающийся в аорте, был введён через плечевую артерию по Сельдингеру.

Под столом в яме сидел доктор с пультом управления рентгеном и кинокамерой, которая фиксировала изображение. Рядом с пациентом стоял ординатор Ройстон Льюис. Он изображения не видел, только нажимал по команде на дозатор-инжектор, впрыскивая в аорту контраст. Вот Соунс спустился в яму, включил трубку и камеру, закричал снизу «Инъекция»! И тут дрогнула рука не то у пациента, не то у ординатора, так что катетер сдвинулся на долю миллиметра и случайно ткнулся в правую коронарную артерию. 30 миллилитров гипака попали в этот сосуд. На глазах у Соунса возникло первое в истории изображение коронарной артерии, и одновременно остановилось сердце больного.

Кардиолог заорал: «F*ck, мы убили его!» и выскочил из ямы. Он схватил скальпель, чтобы вскрыть грудную клетку и сделать открытый массаж сердца. Пациент в ужасе посмотрел на доктора с инструментом в руке, и взгляд его стал тускнеть. Но не успел он отрубиться, как Соунс вспомнил, что при сильном кашле диафрагма выталкивает контраст из сердца. «А ну покашляй, сукин сын!» - крикнул он. Больной послушался – и сердце снова пошло.

Упертый чудак

Другой врач утёр бы пот со лба, вздохнул с облегчением, и потом рассказывал этот случай как анекдот. Но Соунс увидел в нём большое будущее. Начальство разрешило ему экспериментировать по окончании рабочего дня, если никто не пострадает. И грубый доктор стал делать коронарографию одному больному за другим. Он первым увидел и атеросклероз, и действие нитроглицерина, и спазм, о существовании которого прежде только догадывались. Работу напечатал через 4 года. Не только потому, что обобщал данные второй тысячи пациентов (первую тысячу счёл учебной), а ещё и оттого, что страдал дислексией. Говорил плохо, чтение не жаловал, а писать – ненавидел.

Старшие коллеги считали Соунса упёртым чудаком, который даже родной матери сделал коронарографию. «Ланцет» писал, что в диагностике она ничего не даёт: инфаркт и на кардиограмме видно. Всё так, однако больные с грудной болью почему-то валили к Соунсу толпами. Каждый хотел видеть свой стеноз или убедиться в его отсутствии.

Кроме Соунса, лишь один человек отсмотрел все отснятые плёнки – молодой стажёр из Аргентины по имени Рене Фавалоро. Он с трудом выпросил разрешение ассистировать кливлендским кардиохирургам на операциях. Фавалоро не отходил от Соунса. Он стал первым на свете хирургом, который не только пользовался данными коронарографии, но и сам лично её проводил. С 1966 года он оперировал при коронарной недостаточности, вшивая ветви грудной артерии прямо в сердце. Лучше, чем ничего, но за год умерло 9,3% пациентов. Такой результат его не устраивал. В мае 1967 года после очередной коронарографии Фавалоро сымпровизировал: взял у больной отрезок вены на ноге и соединил им как шунтом аорту с коронарной артерией ниже бляшки. Это и была первая операция аортокоронарного шунтирования.

Коронарография (точнее, шунтография) показала, что шунт наполнен кровью и прекрасно работает. Соунс как раз улетал на конференцию в Европу и взял плёнку с собой. Фотография облетела весь мир. Кливлендская клиника внезапно оказалась на переднем краю кардиологии. За 1970 год Фавалоро с учениками сделал уже 2000 операций аортокоронарного шунтирования. Штат Огайо наводнили аравийские принцы со своими гаремами, отведывателями пищи и охраной. Соунс и на них при надобности орал: «Кашляй, с***ка, кашляй!» И они кашляли, превращая Кливлендскую клинику из унылого коридорного строения во дворец из электричества, света и пластика.

Чего не увидел Соунс?

Через год друзьям пришло время расставаться: Фавалоро переехал в Аргентину, чтобы там организовать современный кардиологический центр и лечить от инфаркта своих соотечественников. Слишком много хороших людей ишемическая болезнь свела в могилу у него на глазах, когда он был ещё сельским врачом. Теперь Фавалоро стал миллионером и мог что-то сделать.

В 1985 году Соунс умер от рака лёгких. Он редко вынимал сигарету изо рта, хотя прекрасно сознавал опасность курения. Убедился на данных своей же коронарографии, что курильщиков среди больных на 15% больше, и всё же не думал бросать. Курил даже в рентгеноперационной, держа дымящую сигарету в хирургическом зажиме.

Не увидел Соунс расцвета чрескожных коронарных вмешательств, новых «золотых стандартов» в лечении ишемической болезни. Зато Фавалоро застал их во всей красе – и баллонирование, и стентирование. В некотором смысле они его и убили.

Дон Кихот из Аргентины

Когда в 71-м году Фавалоро известил руководство клиники о своём переезде в Аргентину «из чувства долга перед отчизной», американские врачи были поражены. Доктор Эффен первым обрёл дар речи и пробормотал: «да, Дон Кихот тоже говорил по-испански». Фавалоро потом часто вспоминал эти слова. Сначала с улыбкой, затем с горькой усмешкой, а под конец в ночных кошмарах.

Отец аортокоронарного шунтирования мечтал основать собственный фонд – настоящий кардиологический комбинат с отделениями диагностики, исследований и рентгеноперационными. У Фавалоро были всемирная слава и деньги, умел он всё и знал, что кардиохирургия – золотое дно. Неудачи просто не могло быть. Начал с обустройства операционной в санатории, собрал и выучил круг единомышленников, составивших костяк будущего Фонда.

Знаменитая латиноамериканская коррупция дала себя знать ещё в санатории: профсоюзные деятели безуспешно вымогали деньги за то, что врачи слишком много времени проводят на работе.

От них удалось отболтаться, но вскоре Фавалоро убедился, что рыба гниёт не с головы. Коррупция росла снизу. Как и вся Аргентина, медицинская среда жила по принципу «ана-ана», в переводе – «пятидесятипроцентный откат».

Ана-ана, убившая хирурга

Кардиолог ставит больному диагноз и говорит, что нужна операция. Больной мечтает попасть к Фавалоро. «Знаете, он уже сам не оперирует», - говорит врач, - «погряз в административных делах. Но я направлю Вас к его лучшему ученику». А потом хирург («лучший ученик») отдавал кардиологу половину денег, полученных с пациента. Иногда больные всё же добирались до Фавалоро и он охотно выполнял операции, но деньги текли мимо Фонда рекой.

Фавалоро осваивал выписанные из-за границы новые приборы и лекарства. А его врачи, едва выучившись, продавали ноу-хау конкурентам. Потом они каялись перед наставником, плакали у него на плече. А деньги брали.

Следуя за прогрессом, Фонд Фавалоро оснащал рентгеоперационные для баллонирования и стентирования, прописывал холтер. Это дорогие технологии. Их стоимость медицинская страховка уже не покрывала. Оказывая помощь такого уровня рядовым аргентинцам, Фонд погрязал в долгах. Выручали государственные фонды, пока в середине девяностых их не поразила «ана-ана».

Фонд перекредитовывался в банках – «ана-ана» завелась и там. Когда в 2000 году страну охватил финансовый кризис, денег на медицину в бюджете не стало. То есть они были, однако федеральные агентства никак не могли сыскать их бесплатно. И министрам, и по телевизору Фавалоро твердил, что банкротство Фонда есть приговор тем пациентам, которым стентирование не по карману. Ему намекнули: нет, это вы сами губите больных – тем, что откаты не платите.

29 июля 2000 года Фавалоро покончил с собой. Перед тем, как выстрелить себе в сердце, великий кардиохирург отправил письмо президенту Аргентины. В смерти своей он винил коррупционеров, которые контролируют всё:

«Я устал быть попрошайкой в собственной стране… В Соединённых Штатах медицинскую помощь, образование, исследования финансируют благотворители. Пять самых выдающихся медицинских факультетов получают от них более чем по 100 миллионов долларов каждый! Я здесь о таком и не мечтаю…Пишу письма о помощи… В Латинской Америке швыряют на ветер столько денег! Миллиарды. А институту, который подготовил сотни врачей, ответа нет.

Вот какова общественная оценка наших усилий?

За то, чтоб в одиночку оставаться честным в коррумпированном обществе, рано или поздно придётся платить… Измениться я не могу, предпочитаю исчезнуть.

Устал от бесконечной борьбы, устал скакать верхом против ветра.

Выход избираю не лёгкий, а самый продуманный.

Слабость или мужество тут ни при чём.

Хирург живёт рядом со смертью, она его неизменная спутница, и с ней в руке я ухожу…»

У президента не нашлось времени прочитать это письмо.

Михаил Шифрин

Михаил Шифрин

Источники

  • Sappok T., Steinhart I. [Leave No One Behind: Intellectual Disability and (Mental) Illness - A Challenge for Health Care]. // Psychiatr Prax - 2021 - Vol48 - N3 - p.115-118; PMID:33860475
  • Sanga G., Jao I., Mumba N., Mwalukore S., Kamuya D., Davies A. Always leave the audience wanting more:  An entertaining approach to stimulate engagement with health research among publics in coastal Kenya through 'Magnet Theatre'. // Wellcome Open Res - 2021 - Vol6 - NNULL - p.2; PMID:33824910
  • Spinord L., Kassberg AC., Stålnacke BM., Stenberg G. Multivariate correlations between pain, life interference, health-related quality of life and full-time sick leave 1 year after multimodal rehabilitation, focus on gender and age. // Scand J Occup Ther - 2021 - Vol - NNULL - p.1-15; PMID:33784480
  • Hultén AM., Bjerkeli P., Holmgren K. Self-reported sick leave following a brief preventive intervention on work-related stress: a randomised controlled trial in primary health care. // BMJ Open - 2021 - Vol11 - N3 - p.e041157; PMID:33753430
  • Hedlund Å., Kristofferzon ML., Boman E., Nilsson A. Are return to work beliefs, psychological well-being and perceived health related to return-to-work intentions among women on long-term sick leave for common mental disorders? A cross-sectional study based on the theory of planned behaviour. // BMC Public Health - 2021 - Vol21 - N1 - p.535; PMID:33740921
  • Finnes A., Anderzén I., Pingel R., Dahl J., Molin L., Lytsy P. Comparing the Efficacy of Multidisciplinary Assessment and Treatment, or Acceptance and Commitment Therapy, with Treatment as Usual on Health Outcomes in Women on Long-Term Sick Leave-A Randomised Controlled Trial. // Int J Environ Res Public Health - 2021 - Vol18 - N4 - p.; PMID:33670235
  • Fabel M. Maternity leave and children's health outcomes in the long-term. // J Health Econ - 2021 - Vol76 - NNULL - p.102431; PMID:33524645
  • Hägglund P., Johansson P., Laun L. The Impact of CBT on Sick Leave and Health. // Eval Rev - 2020 - Vol44 - N2-3 - p.185-217; PMID:33342307
  • Puig L., Ferrándiz C., Pujol RM., Vela E., Albertí-Casas C., Comellas M., Blanch C. Burden of Psoriasis in Catalonia: Epidemiology, Associated Comorbidities, Health Care Utilization, and Sick Leave. // Actas Dermosifiliogr - 2020 - Vol - NNULL - p.; PMID:33290733
  • Coledam DHC., da Silva YM. Predictors of health-related absenteeism, presenteeism and sick leave among brazilian elementary school teachers: A cross-sectional study. // Work - 2020 - Vol67 - N3 - p.709-719; PMID:33164976

Подпишитесь на наши новости, чтобы получать их первыми