Что изменится в детском здравоохранении?

Министерство здравоохранения и социального развития подготовило законопроект “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, который должен стать базовым документом для отечественного здравоохранения. Начало открытого для общественности обсуждения законопроекта в Госдуме запланировано на середину мая. О том, что изменится с вступлением нового закона в силу в системе медицинской помощи женщинам и детям МедНовостям рассказали директор департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России, заслуженный врач России Валентина Широкова и заместитель директора департамента Олег Филиппов.

- Какие положения законопроекта, касающиеся охраны здоровья детей, вы считаете наиболее важными?

Валентина Широкова: Если говорить в целом, этот закон, с моей точки зрения, впервые ввел целый ряд понятий о новых видах медицинской помощи. В части детского здравоохранения и родовспоможения - это, конечно, регламентация вспомогательных репродуктивных технологий, введение понятий орфанных заболеваний, паллиативной помощи, что очень важно для педиатрии, поскольку это впервые будет законодательно закреплено. А значит в дальнейшем можно будет издавать подзаконные акты, регламентировать и конкретизировать те или иные аспекты оказания помощи. Те же орфанные заболевания несколько десятилетий назад не диагностировались, о них и не слышали… А сейчас современные методы диагностики помогают их выявлять. Есть заболевания, когда на всю страну насчитывается четыре больных ребенка, но им надо все равно помогать. Препараты стоят очень дорого в силу того, что нет массового спроса, и фирмы не слишком-то заинтересованы в производстве. И это проблема, которую необходимо решать. Шаги к ее решению мы закладываем в законопроекте.

То есть все новое, что отражает прогресс медицинской науки и изменения в ментальности общества, в отношении к своему здоровью, есть и в законопроекте, и мы надеемся, все это в целом поможет улучшить качество медицинской помощи женщинам и детям, этой самой важной, с моей точки зрения, категории.

- В соответствии с действующим законодательством, закупкой ряда дорогостоящих препаратов должны заниматься регионы. Они от этого отказываются, апеллируя к тому, что у них просто нет денег. Любимый аргумент: “купим вам лекарства - тысячи наших диабетиков останутся без лечения”.

В. Ш.: Это абсолютно не мотивировано. В новом законопроекте четко прописано, что перечень орфанных, редких заболеваний утверждается на федеральном уровне. А вот обеспечить лекарственными препаратами или лечебными продуктами питания пациентов, относящихся к этой группе, и это не только дети, входит уже в компетенцию региональных органов власти. И регион, когда планирует свой бюджет, должен это предусмотреть. Вот эти четверо детей с редким заболеванием, о которых я уже упоминала, по одному живут в четырех регионах, я не буду сейчас называть их. И я никогда не поверю, что региональные власти не способны найти средства на лечение одного ребенка. Даже если максимальная стоимость лечения определенных орфанных заболеваний – 30 миллионов в год. Немало, конечно, но вполне доступно региону. К тому же сейчас законодательно регионам даны большие права. Видимо, при составлении бюджета здравоохранение надо финансировать не по остаточному принципу, а руководствоваться тем, что здоровье граждан – это одна из лидирующих позиций.

- Еще один обсуждаемый вопрос – это положение законопроекта о совместном пребывании одного из родителей с больным ребенком в стационарных учреждениях.

В. Ш.: В проекте федерального закона эта норма остается абсолютно аналогичной ныне действующему законодательству, но уточняет права одного из членов семьи, находящегося вместе с ребенком в стационарном учреждении. В чем это уточнение? Если раньше это право просто анонсировалось, но не говорилось, за счет каких средств может находиться рядом с ребенком в больнице один из родителей, то в нынешней редакции статьи провозглашено: пребывание одного из родителей и иных членов семьи по уходу за ребенком до 3-х лет в стационаре должно быть бесплатным. То есть взимать с них плату за пребывание и питание нельзя. Для детей старше 3-х лет, если есть медицинские показания для пребывания одного из родителей, также пребывание бесплатное. То есть действующая норма закона о праве одного из членов семьи находиться с ребенком в стационарном учреждении не только сохранена, она более четко прописана, и родители смогут ссылаться на эту статью.

Конечно, сразу надо отметить, что очень многие больницы у нас строились давно, 25 - 30 лет назад, и коечный фонд этих больниц рассчитывался только на пребывание детей. Поэтому в этих больницах условия пребывания для родителей будут не такими хорошими, как бы хотелось это видеть. Но в новых современных медучреждениях все это учтено. Вот, например, федеральный Центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, который строится в районе Российской клинической больницы - там уже все предусмотрено. Есть не только пансионат, но для родителей детей с тяжелой патологией предусмотрены материнские палаты. Рядом с палатой для ребенка, которому пересажен костный мозг, палата для мамы. Причем между этими палатами существуют специальные шлюзы для того, чтобы не допустить инфицирования ребенка. Планируется строительство НИИ детской онкологии на Каширском шоссе - там тоже предусмотрен пансионат. В НИИ детской травматологии и ортопедии им. Турнера в Санкт-Петербурге для лечения детей со сложной ортопедической патологией тоже имеется отдельный пансионат для родителей. Но во многих больницах этого нет. Поэтому не исключено, что в первое время, конечно, будут возникать проблемы.

- В законе говорится о том, что бесплатное пребывания родственника с детьми старше трех лет возможно при наличии медицинских показаний. О каких медицинских показаниях идет речь?

В. Ш.: Безусловно, любой федеральный закон предполагает дальнейшую разработку целого ряда подзаконных актов. И здесь, в этой части, вы абсолютно правы, все должно быть четко прописано, иначе получим двойное толкование, некий субъективизм в оценке и в определении медицинских показаний. Но это будет уже отражено в подзаконном акте.

- Законом предусмотрено право ребенка не бесплатные профилактические осмотры и профилактические мероприятия. Регулируется ли как-то возможность отказа от этих осмотров и мероприятий?

В. Ш.: Закон предусматривает добровольность во всех перечисленных случаях. За ребенка до 15 лет, и это естественно, решение принимают родители. После 15 лет решает уже сам ребенок. За исключением тех ситуаций, когда имеется подозрение, что подросток склонен к немедицинскому применению наркотических препаратов: в представленном законопроекте специально оговаривается, что именно родители принимают решение о лечении наркомании у лиц 15-18 лет.

Родители могут дать согласие на бесплатную вакцинопрофилактику ребенка или профилактический осмотр, но могут и отказаться от той или иной прививки. Они должны обязательно оформить отказ в письменной форме. Но при этом они информируются о тех неблагоприятных последствиях, которые могут наступить в состоянии здоровья ребенка, если он заболеет вследствие того, что не был привит. В федеральном законе “Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний” подробно прописано, каким образом информировать о согласии, каким образом оформляется отказ от вакцинопрофилактики и к чему это может привести. Оговорено и то, что отказ от вакцинопрофилактики может стать причиной того, что ребенка не допустят в детский коллектив - в случае, если это будет угрожать возникновением каких-то заболеваний.

- Ранее говорилось о том, что новый законопроект упростит трансплантацию органов детям. Между тем, российские трансплантологи заявляют о том, что развитие детской трансплантологии в нашей стране тормозит отсутствие инструкции по констатации смерти мозга у детей. Она появится?

В.Ш.: В проекте федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан” действительно есть статья, посвященная трансплантологии. Сразу необходимо оговориться, что трансплантация от живых доноров разрешена после 18 лет, а вот трансплантация и забор органов у умерших несовершеннолетних доноров у нас в стране не регламентированы и не разрешены. Почему здесь важна констатация смерти головного мозга – как только проводится процедура, которая позволяет констатировать смерть головного мозга, только тогда можно ставить вопрос о пересадке.

Как решается эта проблема в других странах? Да, действительно, во многих странах нормативная база уже проработана, и везде существует презумпция согласия. То есть если родители или законные представители заранее не анонсировали свое несогласие в любой, устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, то считается, что они априори согласны на изъятие органа. У нас пока нигде не прописано, каким образом осуществляется забор тех или иных тканей или органов от умершего ребенка. В новом законопроекте есть статья, где четко оговаривается, что родители или иные законные представители могут заявить о своем несогласии с изъятием органов.

Когда федеральный закон будет принят, то инструкция по констатации смерти головного мозга, которая, кстати, разработана ведущими специалистами-трансплантологами, анестезиологами, реаниматологами, с учетом европейского опыта, с учетом особенностей детского возраста, - эта инструкция будет к готова изданию, у нас появится право ее издавать. Но на сегодняшний день, в действующем законодательстве такой статьи нет.

- Что должно остаться бесплатным, и за что смогут требовать деньги в роддомах?

Олег Филиппов: Помощь женщинам при беременности, родах и в послеродовой период – это составляющая программы госгарантий и оказывается бесплатно. Что касается платных услуг - они имеют место, но только сверх программы госгарантий. То есть медучреждения могут предоставлять какие-то дополнительные услуги, например, одиночные палаты повышенной комфортности, индивидуальное питание и так далее – то, что не предусмотрено оплатой по ОМС.

- Питание на время пребывания в роддоме ведь тоже бесплатное?

О.Ф.: Конечно. Но если есть какие-то индивидуальные пожелания относительно питания, то все это можно оформить через договор с медучреждением как дополнительную услугу. Например, у представителей каких-то конфессий могут быть определенные предпочтения в еде. Питание по желанию пациентки может даже заказываться в ресторане. Но еще раз повторю – это касается лишь дополнительных, в основном бытового плана, услуг и лишь в тех учреждениях, у которых есть лицензия на дополнительные услуги. Медицинская помощь в полном объеме, включая лекарственное обеспечение, должна осуществляться бесплатно.

- Вопрос по присутствию отцов на родах. В законопроекте прописано, что такая возможность должна предоставляться бесплатно?

О. Ф.: На самом деле взимание платы за присутствие отца на родах на сегодняшний день тоже незаконно. И мы всегда даем разъяснения, потому что, к сожалению, встречаются недобросовестные работники. Отец является законным представителем ребенка и, так же как и мать, имеет право на доступ в лечебное учреждение, в соответствии с действующими “Основами законодательства об охране здоровья граждан” - 30-я статья – для представления интересов ребенка. Но в новом законопроекте более четко прописано, что присутствие отца или иного члена семьи во время родов – это бесплатная услуга. Другой вопрос – позволяют ли условия в лечебном учреждении обеспечить присутствие отца на родах, потому что одно дело – индивидуальный родильный зал, и другое дело, когда одновременно несколько женщин рожают в одном зале.

- Индивидуальные родильные залы есть не во всех роддомах…

О. Ф.: Не во всех. Там, где есть условия, присутствие родственников или так называемые партнерские роды возможны.

- А где-то, наверное, комбинированная система: есть и индивидуальные залы, и общие.

О. Ф.: Да, есть такое.

- Не будет ли так, что в индивидуальные залы будут искусственно очередь формировать?

О.Ф.: Нет, вопрос не в этом. Cейчас родильный дом может организовать индивидуальный родильный зал за счет внебюджетных средств. Они сами эти деньги нашли, нашли спонсора, вложились и сделали индивидуальный родильный зал. Пребывание в этом зале может быть платной услугой, так как предоставлены дополнительные комфортные условия. Но это не за счет государственных денег. В региональных программах модернизации выделяются государственные деньги на модернизацию в том числе и роддомов, чтобы они организовывали индивидуальные родильные залы и индивидуальные послеродовые палаты. Чтобы была возможность посещения родственниками, возможность партнерских родов. А коль скоро мы дали государственные деньги на ремонт и на оборудование, соответствующие услуги уже не могут быть платными. Вот в чем разница. Они, собственно говоря, куплены на деньги налогоплательщиков, и налогоплательщики приходят получать эти услуги. Понятно, что брать с них деньги в этом случае незаконно.

- Если проводится кесарево сечение, может отец при этом присутствовать?

О. Ф.: Нет, не может. В законопроекте сказано: «за исключением случаев оперативного родоразрешения». Кесарево сечение - это оперативное вмешательство, и требует уже совсем другой степени стерильности: операционная есть операционная. И поэтому там, кроме врачей и пациентки, никто находиться не должен.

Замечу также, что у отца или другого члена семьи, присутствующих на родах, не должно быть инфекционных заболеваний - ОРЗ, гриппа и так далее

- Значит, чтобы присутствовать на родах, отец должен предоставить некую справку о состоянии здоровья?

О.Ф.: Это все будет прописано в соответствующих подзаконных актах, в приказах министерства. Обследование должно быть минимальным, но достаточным для того, чтобы не нанести вреда здоровью ребенка.

- Почему критерии учета новорожденных, рекомендуемые ВОЗ, которые планируется ввести с России с 2012 года, не прописаны в новом законопроекте?

О.Ф.: Новые критерии учета новорожденных, рекомендуемые ВОЗ, будут утверждаться приказом. Но только после того, как в законодательстве появится соответствующая норма.

- Новым законом оговаривается право на криоконсервацию и хранение половых клеток и эмбрионов. Как планируется регулировать предоставление соответствующих услуг?

О.Ф.: Услуги криоконсервации и хранения половых клеток предоставляются в ряде частных клиник, в центрах вспомогательных репродуктивных технологий, но, по сути, эта сфера сегодня не регламентирована законодательством, не разработаны требования к качеству и порядку предоставления такого рода услуг. Но поскольку этот вид услуг активно развивается, поэтому необходимо привести законодательство в соответствие с практикой. Будет утвержден перечень учреждений, которые имеют право на такую деятельность. И это то новое в законопроекте, что позволит гарантировать гражданам, которые захотят воспользоваться этими услугами, качество, и защитить их интересы.

- В законе говорится, что финансирование услуг по криоконсервации и хранению половых клеток осуществляется за счет средств граждан...

О.Ф.: «За счет граждан и иных средств, предусмотренных законодательством», - записано в законопроекте. То есть, если человек хочет обеспечить сохранение своих половых клеток - это его личное пожелание, и он платит за это деньги. К тому же хранение половых клеток еще не означает, что эти клетки будут когда-то использованы. Но могут быть и другие источники финансирования, допустим, предприятие, работодатель. Если человек занят на каком-то производстве, которое может повлиять на фертильность, тогда в договоре, в контракте это может быть прописано, как и предоставление работнику медицинского обслуживания.

- В законе говорится о том, что пациентка, получающая донорские половые клетки, имеет право получить информацию о состоянии здоровья и национальности донора. Как предполагается гарантировать соблюдение последнего требования, ведь графы “национальность” в паспорте сейчас нет?

О.Ф.: Если женщина хочет иметь ребенка от донора определенной национальности, это возможно, но в таком случае ее обязательно предупредят, что данные получены со слов самого донора.

- Предполагается ли законопроектом гарантия анонимности доноров половых клеток? О.Ф.: Да, безусловно. Анонимность донора должна быть обязательно гарантирована и будет прописана в подзаконных актах.

- В некоторых странах такой гарантии нет…

О. Ф.: Но это вызывает ряд правовых проблем. У нас вот недавно рассматривалось обращение. Женщина воспользовалась спермой донора, у нее сейчас ребенок, но нет работы. И она подала в суд требование «рассекретить» донора, потому что, по ее мнению, он, как отец, должен помогать ей растить ребенка. Такие моменты обязательно должны быть учтены в законодательстве.

- Кто может воспользоваться услугами суррогатной матери: семейная пара, одинокая женщина, одинокий мужчина?

О. Ф.: В законопроекте сказано: «…родителем рожденного ребенка будет один или оба человека, чьи половые клетки использовались». То есть, это могут быть и женщина, и мужчина, и семейная пара.

- То есть нет такого требования, что у ребенка, который появляется на свет с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, должна быть полноценная семья?

О. Ф.: Нет, мы не можем лишить возможности воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями женщину, которая не состоит в браке, даже если этот ребенок не будет иметь полную семью. А если женщина забеременела естественным путем, но она не замужем и будет воспитывать ребенка одна? Мы же не станем требовать, чтобы она не рожала.

- Одно дело – забеременеть естественным путем…

О. Ф.: Нет никакой разницы. И в том и в другом случае речь идет о желании женщины родить ребенка, независимо от способа зачатия. К тому же в дальнейшем у этой женщины может появиться полноценная семья.

- Законопроект гарантирует право женщины самостоятельно принимать решение о прерывании беременности на определенных сроках. Между тем в Госдуме сейчас рассматривается очередной законопроект, направленный на ограничение доступа к абортам. Прокомментируете?

О. Ф.: Да, знаю об этой инициативе, мы входим в рабочую группу при комитете (Комитет ГД по вопросам семьи, женщин и детей - ред. ). Посмотрим, как это все будет проходить… Дело в том, что статьи действующего закона, касающиеся права самостоятельно принимать решение об аборте, написаны с учетом международного права, какие-либо изменения здесь маловероятны.

- А предложение убрать прерывание беременности из услуг ОМС?

О. Ф.: Я против, потому что таким образом мы поставим под удар малоимущих женщин, и они пойдут делать аборты криминальным путем. И, соответственно, мы получим только увеличение материнской смертности. Потому что запрет абортов в нашей истории уже был. И, к сожалению, ничего, кроме увеличения смертности, материнской и детской, не принес.

- Сокращение числа оснований для аборта?

О. Ф.: Этим вопросом мы уже занимались, начиная с 2006-го года, и выпустили в 2007-м году приказ о медицинских показаниях для прерывания беременности, где эти показания были сокращены на 72 позиции. И по мере совершенствования, развития медицинской науки число показаний к прерыванию беременности будет сокращаться и далее. То есть женщины с онкологией, с другими серьезными заболеваниями, которые раньше хотели, но не могли иметь детей, потому что вынашивание беременности представляло угрозу их здоровью и даже жизни, теперь рожают здоровых детей. А эти заболевания постепенно исключаются из списка, так как уже не являются показаниями к прерыванию беременности. Кроме того, пренатальная диагностика (дородовая диагностика врожденных пороков развития), которую мы сейчас широко внедряем, направлена на выявление у еще не родившегося ребенка нарушений развития, именно для того, чтобы женщина вынашивала беременность и рожала. У нас принят 808-й приказ об утверждении порядка оказания акушерской и гинекологической помощи. В соответствии с ним помощь организуется так, что при выявлении пороков развития у будущего ребенка женщину направляют для родоразрешения в то учреждение, где ребенку будет выполнена необходимая хирургическая коррекция этого порока.

- А предложение о “периоде тишины” – обязательном времени ожидания с момента обращения женщины до прерывания беременности?

О.Ф.: Понимаете, все это – вопросы технологии. Приказами Минздравсоцразвития предусмотрены в штате женской консультации ставки психолога и социального работника. Выпустили методическое письмо о психологическом консультировании. Женщины, приходящие на аборт, должны пройти консультацию у психолога и социального работника. В ряде регионов, где это хорошо работает, например, в Красноярском крае, за год сохранили 6000 детских жизней. Женщины, пришедшие на аборт, получают информацию о том, что такое материнский капитал, какие есть губернаторские программы поддержки материнства, их консультирует психолог, им делают ультразвук и показывают будущего малыша, и после этого женщины решают рожать. То есть то, что мы сейчас практически внедряем, предлагается закрепить законодательно. Но, опять же, при соблюдении прав женщин. Чтобы не было конфликта интересов. Мы защищаем ребенка настолько, насколько не нарушаем права женщины. Мы же знакомы с опытом стран, где действительно внедрены жесткие запретные меры, Польша, например, где аборты запрещены. Рождаемость там не выросла, а вот «абортный туризм» вырос. Никого нельзя заставить что-то делать, напротив, нужно принимать максимум усилий, чтобы убедить женщину выносить беременность. Именно убедить, а не заставить.