«У нас же главное — «доступность»

Фото: Tyler Olson/Shutterstock
10 марта 2017 года, 15:30
Комментировать

Второй год столичные поликлиники работают по принятому в городе «московскому стандарту». Основные пункты программы: ликвидация регистратуры, сестринские посты для решения оперативных вопросов, обслуживающие вызовы на дом мобильные бригады. Как заверяют в мэрии, внедрение «стандарта» повысило доступность и качество амбулаторной медпомощи, правда, сами горожане этого пока не замечают. О том, как видится ситуация изнутри, МедНовостям рассказала участковая терапевт диагностического центра №5 Анна Землянухина.

Участковая терапевт диагностического центра №5 Анна Землянухина. Фото: из личного архива

Всегда считалось, что поликлиника начинается с регистратуры. Как без нее обходятся? 

Сегодня пациент не контактирует с местом, где находятся амбулаторные карты. И это, в принципе, неплохо. Карты перенесены в специальное картохранилище, и его работа нормально налажена. Для пациентов, которые приходят к врачу по предварительной записи, карты подбирают заранее. Если человек записался непосредственно перед приемом, доктор звонит в хранилище, и оттуда сразу приносят карту. А на месте регистратуры на первом этаже сейчас сделали зону комфортного пребывания: там стоят диванчики, аппарат с напитками — это еще одно такое нововведение московского стандарта. Хотя, как мне кажется, это не главная зона в медучреждении, пациенты сидят, в основном, около кабинетов, а не на первом этаже.

И много людей сидит около кабинетов? В городском департаменте здравоохранения говорят о повышении доступности амбулаторной медпомощи.

— Реальная доступность для пациентов, если говорить об исследованиях или консультациях врачей-специалистов, и та картинка, которая отражается в аналитическом центре департамента по системе ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система) — это абсолютно разные вещи. В отчетах у нас все очень красиво, а фактически пациенты заносятся в журналы и ждут очереди по месяцу, а то и по полтора.

Например, наши врачи теперь не имеют право сами никуда записывать пациентов, кроме как на анализ крови, рентген и ЭКГ. И то нас постоянно ругают за то, что мы назначаем много анализов крови. А вот для того, чтобы направить пациента на УЗИ, гастроскопию, суточное мониторирование сердца, исследование функции внешнего дыхания — то есть, на обследования, которые являются стандартными при многих заболеваниях и входят в медико-экономические стандарты, терапевт должен в карточке написать обоснование, подчеркнуть его маркером и отдать заведующей на подпись. Заведующие разбираются в горах карт от всех врачей и вписывают их назначения в журналы, по которым пациенты реально ожидают очереди. Но зато в ЕМИАС отражается запись только на пять дней, а на шестой уже горят свободные места. Такая вот доступность.

То же самое с консультациями специалистов. В городских поликлиниках сегодня увеличился поток пациентов (прошла «оптимизация» стационаров, с переходом на подушевое финансирование закрылись ведомственные клиники). Но амбулаторное звено при этом не усилили вообще никаким образом, более того, у нас тоже прошли сокращения. В итоге, у наших пациентов большая проблема с тем, чтобы попасть, например, к эндокринологу.

Фото: Ольга Никонова

Вот я сейчас перечитала порядки оказания медицинской помощи по профилям, откуда следует, что на прикрепленное к нашему филиалу население должно быть пять эндокринологов, а у нас их два. Начальство ругает нашу заведующую за низкую «доступность» — 300 человек в очереди к эндокринологу (конечно, не в коридоре сидит, а записано в журнал ожидания), и распоряжается распределять пациентов по другим филиалам. Но люди не хотят ехать в другие филиалы, а хотят постоянно наблюдаться у одного врача. А те, кто едут, жалуются потом на то, что они никому там не нужны — своих пациентов хватает.

Когда запускался «московский стандарт», обсуждался и вопрос прикрепления к врачам-специалистам людей с хроническими заболеваниями», то, что раньше называлось «диспансерным учетом».

— В одних случаях это был диспансерный учет, в других просто наблюдение — когда диагноз был не совсем ясен, иногда и такое бывает. Но сейчас руководство всячески это ограничивает: пытаясь искусственным путем повысить «доступность», всех, кто был прикреплен к специалистам, открепили. И теперь, если пациенту требуется повторная консультация, он все равно пойдет сначала к терапевту. Первым шагом к этому было введение трехуровневой системы, при которой пациенты могут самостоятельно записаться в терминале только к врачам первого уровня. Это терапевт, окулист, ЛОР-врач, уролог и хирург. За направлением ко всем остальным специалистами пациенты идут к терапевту.

С одной стороны, логика в этом есть, и руководство постоянно упирает именно на то, что пациенты не знают, что им нужно. Например, человек кашляет и думает, что ему нужен пульмонолог, а на самом деле у него проблема с желудком, откуда идет заброс содержимого в пищевод и возникает рефлекторный кашель. Поэтому ему нужен терапевт, который разберется в причине кашля и будет ее лечить, а если не справится — направит к специалисту.

Но с другой стороны, есть много пациентов, которые должны наблюдаться у специалиста по определенному заболеванию и, допустим, раз в полгода его посещать. Раньше врачи могли прикреплять пациента к своей специальности. Даже когда появилась электронная запись, врач ставил в компьютере соответствующую «галочку», и у пациента открывалась в терминале возможность самому записаться к этому специалисту. Сейчас этого нет.

Еще одно новшество — «сестринский пост», на котором медсестры выполняют процедуры, не требующие участия врача, и где пациенты могут получить рецепты на льготные лекарства, различные справки и результаты анализов.

— На «посту» в коридоре медсестры выполняют справочные функции, выписывают анализы. Если пациенту назначено какое-то стандартное обследование, допустим, для операции, то они тоже без врача занимаются этим — подбирают карточку, вклеивают в нее назначения. Могут сделать обследование для санатория. Так что смысл в таких постах, конечно, есть. Но эти посты действительно помогали бы в том случае, если бы существовали, как дополнение к нашей работе. То есть, врачи с медсестрами вели прием, а на посту работали две-три отдельные медсестры в смену. Но на деле часть приема медсестры сидят с нами, а другую часть работают на сестринском посту. Или стоят внизу у терминала, которым не все могут пользоваться, помогают дежурному администратору, распределяют пациентов у входа.

А ведь еще есть процедуры на дому — анализы или инъекции, на которые медсестры ходят либо в свое свободное время, либо во время приема, если их врач отпустит (они же также по восемь часов в поликлинике работают, как и врачи). Мы у себя в поликлинике периодически бунтуем, и начальство как-то старается сделать «и вашим, и нашим». Но в некоторых поликлиниках медсестер совсем сняли с приема, в результате половина врачей там просто уволилась.

Фото: mspros.ru

А вот с выпиской лекарств льготникам процесс налаживается хорошо. Только этим занимается не сестринский пост, а кабинет паллиативной помощи. Если пациент стабилен, и ему не нужна консультация врача, а нужен только рецепт на бесплатное лекарство, которое он получает, допустим, по инвалидности, диабету или астме, то он может просто оставить заявку в этом кабинете. И люди говорят, что им это удобно — заявку можно подать заранее и вовремя все получить. Многие пациенты пока все равно ходят к врачам выписывать рецепты, как привыкли. Но бывает и так, что человек приходит ко мне на прием, а на вопрос о выписке рецепта отвечает: «Нет, не тратьте время, я к вам только проконсультироваться».

Увеличив время приема участковых терапевтов, их освободили от ежедневных вызовов на дом, которые обслуживает теперь отдельная выездная служба. Насколько эффективны такие мобильные бригады?

— Бригада — это врач и водитель, который его везет. Причем разговоры о том, что у него есть оборудование для экспресс-диагностики (например, электрокардиограф и глюкометр) — это все сказки. В большинстве поликлиник ничего этого нет. Как были врачи участковые с фонендоскопом, тонометром, фонариком и со своими руками, там они, по большому счету, и остались. Преимущество такой «бригады» перед участковым терапевтом заключается в графике работы: с 9 часов утра до 8 вечера. И если пациент — это молодой здоровый человек, который подхватил простуду, то ему не нужен конкретный участковый терапевт. Выездной врач так же осмотрит его, назначит стандартное лечение и выпишет больничный, который он придет продлевать в поликлинику. Поэтому молодые пациенты обычно не жалуются, их все устраивает.

Проблема возникают с более возрастными пациентами, у которых есть сопутствующие заболевания. И на которые обязательно надо обращать внимание при назначении лечения, даже если они заболевают все той же простудой. Участковый врач, который давно работает на участке и хорошо знает своего пациента, скорее разберется, что же делать в такой ситуации.  Ему не надо расспрашивать человека: «чем Вы болеете, есть ли у Вас сахарный диабет, повышается ли давление». А у врача мобильной бригады, у которого по 30 вызовов в день, просто нет возможности расспрашивать обо всем этом пациента. Отсюда ошибки в диагностике и в лечении, назначение препарата, который больному противопоказан, осложнения.

Очень часто «чужие» врачи пропускают какую-то патологию, из-за того, что не знают пациента. Каждый участковый может привести примеры из своей практики, когда пациент жалуется, что ему плохо, а все физические показатели при этом (температура, давление) в порядке. Но если это знакомый больной, ты поймешь, что с ним что-то не так, он как-то изменился. В такие моменты срабатывает врачебная интуиция, и ты по его жалобам понимаешь, что это может быть инфаркт, разрыв аневризмы аорты или что-то еще, требующее срочной помощи, хотя внешне пока еще никаких проявлений нет. Врач «Скорой помощи» или мобильной бригады, который не знает пациента, в такой ситуации может махнуть рукой: «Вы придумываете», и уехать.

К сожалению, так было с одной моей пациенткой (когда мы еще ходили по домам). Она трижды вызывала «Скорую» с жалобами на очень сильную одышку, из-за которой практически не могла ходить. Но на кардиограмме, которую они все снимали, не отражалось никаких изменений. Третья «Скорая» все-таки передала в поликлинику «актив». Я пришла к пациентке, и сразу поняла, что это инфаркт — потому, что видела ее буквально за две недели до этого и могла оценить динамику состояния. Я ее госпитализировала (причем, со скандалом — «Скорая» не хотела ее забирать), в больнице подтвердился инфаркт, но в итоге она скончалась. Если бы первая «Скорая» отвезла эту женщину в больницу, то вполне вероятно, она осталась бы жива.

По московскому «стандарту» маломобильных граждан курируют на дому специально созданные патронажные отделения. А также к ним должен приходить в плановом порядке в свою рабочую субботу и участковый врач.

— Всех маломобильных больных передали тем же выездным бригадам. К тому же, многие хроники выходят из дома, совсем уж не ходячих не так много. Изначально, когда это все начиналось, нам выделялось какое-то время на посещение этой небольшой группы маломобильных пациентов. И в такой ситуации тоже можно было упустить время. Был случай, когда мобильная бригада передала мне: гипертоническая болезнь, коррекция терапии. «Коррекция терапии» — это не острое состояние, и посетить больного полагается планово в течение недели-десяти дней. Но я тогда пошла сразу, и слава богу, потому, что пациентка резко слегла. У нее оказалась застойная двухсторонняя пневмония, и неизвестно, что бы с ней произошло, если бы я ее тогда не прослушала.

Фото: sfam_photo/Shutterstock

Но в последние несколько месяцев нам вообще не выделяют времени на посещение маломобильных пациентов. Сначала у нас на это был один день в неделю, потом один раз в месяц в свое дежурство, а потом это прекратилось вообще. Потому что у нас же главное — «доступность», и начальство следит, чтобы терапевты больше принимали людей за день. А для этого нужно больше времени проводить в поликлинике на приеме, какие уж тут посещения лежачих.

Поэтому сейчас мы все надежды возлагаем на паллиативную помощь, которая только-только начинает развиваться. Она затронет тяжелых хронических пациентов, с онкологией, с хроническими суставными заболеваниями, с болевыми синдромами, а также другие группы маломобильных людей, которые по каким-то причинам не выходят из дома. У нас в паллиативном отделении есть несколько медсестер и фельдшеров, и один врач. Но пока они не в состоянии охватить всех нуждающихся и ходят только в ближайшие дома.

Поделиться

Комментарии (9)

  • 11.03.2017 00:25

    Антонида

    Неклгда по поликлиникам, пенсию заработать надо!

  • 11.03.2017 19:28

    ИРИНА

    Всё , о чём сказала А. Землянухина, истинная правда. И о том, что стало сложнее попасть к специалистам, и о том, что врач из мобильной бригады, приезжая на вызов к б-ному, не всегда может поставить правильный диагноз, т.к. , в отличии от участкового врача, впервые видит больного и не знает его сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей, наследственности, наконец. Вся эта реформа в здравоохранении, пока что , только ухудшила и осложнила жизнь не только пациентам, но и медицинским работникам. Это не только моё мнение, но многих моих знакомых.

  • 13.03.2017 07:50

    Him

    Не сомневаюсь в профессионализме доктора Землянухиной на фоне туповатой "скорой" (по ее словам так получается), но "по его жалобам понимаешь, что это может быть инфаркт, разрыв аневризмы аорты или что-то еще, требующее срочной помощи, хотя внешне пока еще никаких проявлений нет" - это перебор! Чтобы три (!) бригады не увидели, или хотя бы не заподозрили инфаркт - это что-то из фантастики. Такое иногда бывает, на ЭКГ почти ничего нет при мелких инфарктах (иногда даже намеков нет), но при этом обычно не умирают, и зачастую даже к врачу не обращаются, и уже потом когда-нибудь выясняется, что был инфаркт. А уж про разрыв аневризмы аорты - вообще ахтунг! Доктор когда-нибудь хоть одним глазком видела пациента с таким разрывом? То-то же!
    Короче, сам себя не похвалишь - останешься без премии.

  • 13.03.2017 11:36

    зопыхатель

    "может просто оставить заявку в этом кабинете" - обосраться от счастья!
    никто даже не заметил, что 5=минутное дело (переписать уже имеющийся рецепт) превратилось в ДЕЛО НЕСКОЛЬКИХ ДНЕЙ. Нужно сперва оставить заявку. затем прийти в поликлинику во ВТОРОЙ РАЗ (жутко удобно для работающих!), и только тогда получить рецепт. Улучшали и улучшали, и в результате добились полной жопы.

  • 13.03.2017 15:58

    Симонова Н.

    Понадобилась консультация гастроэнтеролога. К врачу попала через неделю, нормально, но в мед. центр ехать полтора часа на трех видах транспорта, это что шаговая доступность? В поликлинике гастроэнтеролога почему-то нет. Что у нас такая редкая потребность у людей в гастроэнетерологах? На ФГС записали через месяц, на УЗИ через два месяца, ну потом еще недели две ждать приема врача, с учетом времени, потраченного на получение направления от терапевта, итого консультацию я получу через четыре месяца, после возникновения жалоб. Нормально? Сдохнуть можно стопятьсот раз за это время.

  • 14.03.2017 11:16

    Анастасия

    Эти сволочи народ бурдой поят. Продавцы - уроды .

  • 14.03.2017 13:43

    зопыхателю

    Ну, а чего ты хочешь от шизофренической медицины?

  • 14.03.2017 13:55

    Дормидонт

    Веселое предложение:"Первичное звено и Скорую надо ликвидировать."
    А куда лечиться пойдете, товарищъ? К частникам? с инфарктом?

  • 17.03.2017 09:26

    Интересно, а великие реформаторы интересуются хотя бы иногда результатами своих ̶п̶о̶г̶р̶о̶м̶о̶в̶ реформ у первоисточников - рядовых врачей и пациентов? Или им достаточно отчетов главврачей и благостных результатов липовых опросов "пациентов"?

Доктор Филип Ничке, получивший прозвище «Доктор Смерть», представил миру новый спорный проект
Новым фактором, влияющим на здоровье сотрудников, является «организационная справедливость»
В ходе эксперимента они продемонстрировали этот эффект на компьютерных трехмерных фигурах
На продукты, которые соответствуют всем нормам, планируют наклеивать эмблему «Здоровое питание»
Ученые подтвердили результаты исследования, которое выявило ген, определяющий мужскую ориентацию
Эта цифра кардинально расходится со «средней зарплатой по стране», объявленной Росстатом