«Если пациент в депрессии, то лекарства ему не помогут»

Фото: Shutterstock/FOTODOM
27 июня 2017 года, 15:46
Комментировать

Это заболевание не имеет ничего общего с забывчивостью, как считают многие, путая рассеянный склероз с атеросклерозом, и занимает второе место среди причин неврологической инвалидности молодых людей после травм. О природе и причинах рассеянного склероза, а также о том, можно ли держать его под контролем, рассказал МедНовостям заведующий паллиативным отделением для больных рассеянным склерозом московского Центра паллиативной медицины Владимир Овчаров.

Владимир Овчаров

Что такое рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) — следствие изменений в центральной нервной системе, возникающих чаще всего в молодом и среднем возрасте. У больных РС разрушается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга, и на ее месте образуются склеротические бляшки. «Склероз» в данном случае означает «рубец»; а «рассеянный» — их возникновение в разных частях головного и спинного мозга. Это приводит к нарушению передачи нервных импульсов: поврежденные участки не могут выполнять свои функции полноценно. Через 8-10 лет от момента начала заболевания около 80% пациентов вынуждены сменить работу из-за появившихся трудностей. Через 15 лет у более 50% возникают проблемы с передвижением. Через 20 лет более половины больных имеют сложности самообслуживания. В России сегодня по разным оценкам от 70 до 150 тысяч больных РС.

Владимир Владимирович, из-за чего люди болеют РС? И чем вызван рост заболеваемости в мире?  

— РС — это мультифакториальное заболевание. Считается, что для его развития нужно иметь генетическую предрасположенность и персистирующую вирусную инфекцию (например, некоторые разновидности герпесвирусов). Вносят свой вклад плохая экология (воздействие токсических веществ и радиация), травмы, частые стрессовые ситуации, особенности питания, и даже место проживания.В разных популяциях РС ведет себя по-разному — чем ближе к экватору живет человек, тем меньше у него шансов заболеть РС. Очень много случаев этой болезни в США, Канаде, в Северной и Центральной Европе. Распространение болезни разнится даже по регионам России.

Что касается генетической предрасположенности, то по научным данным, чаще всего это не прямое наследование по вертикали (хотя есть и такие случаи), а по горизонтали, когда болеют братья и сестры. И среди наших больных также есть такие семейные случаи.

Рост заболеваемости вызван тем, что в основе его развития лежит еще и экологический фактор, и поэтому его можно считать болезнью цивилизации. С другой стороны, показатели заболеваемости всегда увеличиваются с улучшением диагностики. А сегодня наступила эра магнитно-резонансной томографии),благодаря которой РС диагностируется лучше.

А насколько вообще сложна диагностика РС?

При постановке диагноза главное — клиническая картина, течение заболевания и возникающие у пациентов неврологические симптомы. Чаще всего в дебюте рассеянного склероза страдает зрительный нерв, появляется боль и пелена перед глазом, снижается зрение, в последующем присоединяются другие неврологические нарушения: шаткость, слабость и онемение в конечностях, нарушение мочеиспускания, двоение предметов. Неврологические симптомы в период обострения могут быть самыми разнообразными, поэтому это заболевание и называют «неврологический хамелеон». 

К дополнительным методам относятся МРТ головного и спинного мозга, вызванные потенциалы и исследование олигоклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови и в ликворе — это золотой стандарт диагностики. На практике чаще всего используется клиника и МРТ, этого достаточно. Но ставить диагноз рассеянный склероз без клинической картины, на основании только данных МРТ, неправильно.

Почему среди больных так много молодых людей?

— Здесь тоже не все так однозначно. Если раньше считалось, что болеют люди 20— 40 лет, то теперь РС значительно помолодел, и выявляется даже у детей. С другой стороны, в нашем центре были пациенты, у которых дебют заболевания приходился на восьмой десяток. Но, конечно, чаще болеют молодые. По всей вероятности, это связано с особенностями работы иммунной системы. РС — это аутоиммунное заболевание. У молодых людей иммунитет активный, он «жестко» реагирует на появление в организме чужеродных агентов и когда в определенный момент наступает сбой, он атакует собственные клетки организма, свои миелиновые оболочки. С возрастом иммунная система истощается, и поэтому у пожилых людей РС встречается намного реже. В этом возрасте чаще развиваются онкологические заболевания. А вот у пациентов с РС онкологические заболевания как раз возникают значительно реже, чем в общей популяции.

А каковы шансы ваших больных на излечение?

— Излечение — не самое подходящее слово в этой ситуации, наверное, вылечить РС невозможно. Хотя что вообще можно вылечить? Только то, что лечится антибиотиками или хирургическим путем. Гипертония, стенокардия, бронхиальная астма, шизофрения и многое другое — это хронические болезни, и их нужно и можно контролировать. То есть, задача заключается не в том, чтобы вылечить РС, а в том, чтобы его течение было наиболее мягким, с минимумом обострений, которые вызывают накопление неврологического дефицита и инвалидизацию.

На сегодняшний день существуют препараты, которые изменяют течение рассеянного склероза — их сокращенно называют ПИТРС. Есть несколько линий таких препаратов, которые индивидуально подбираются каждому пациенту. Вначале назначаются препараты первой линии, но, если они оказываются неэффективными, переходят ко второй линии.

Эти лекарства доступны?

— Всего ПИТРС в Москве получают около 30-35% пациентов (это все, кому эти препараты показаны). Препараты первой линии для лечения РС входят в программу «Семь высокозатратных нозологий». Они обходятся примерно по 1200-1300 долларов в месяц, но больным РС с ремиттирующим течением (при котором обострения чередуются с ремиссиями) выдают их бесплатно. В Москве на сегодняшний день препараты первой линии получают около 2,5 тысяч пациентов. Со второй линией сложнее — их получают всего человек 300, и эти препараты покупаются за счет бюджета города.

Существует еще большая исследовательская программа. Клиники нашей страны активно участвуют в исследованиях по лечению РС, и достаточно много пациентов участвуют в клинических испытаниях инновационных препаратов. Речь идет о лечении моноклональными антителами. И его можно считать определенным прорывом: статистика говорит о том, что количество обострений у пациентов с ремиттирующим течением РС на фоне этих препаратов значительно уменьшается. А значит, уменьшается степень инвалидизации, и пациенты значительно дольше сохраняют трудоспособность и активный образ жизни.

Существуют какие-то немедикаментозные методы профилактики обострений?

— Естественно. Когда пациент приходит к врачу — специалисту по РС, он получает рекомендации бытового характера. Поскольку один из основных пусковых факторов, вызывающий обострение рассеянного склероза, это вирусная инфекция, то нужно стараться ее избегать. В случае эпидемий носить маски, чаще мыть руки и так далее. Но при этом ни в коем случае таким пациентам нельзя вакцинироваться. Суть РС сводится к тому, что собственные иммунные клетки проявляют избыточную активность и вызывают повреждение собственных миелиновых оболочек, воспринимая их как чужеродные агенты. А любая вакцинация — это раздражение иммунитета. И любая прививка будет активировать иммунную систему и способствовать развитию обострений.

Второй пусковой фактор обострений — это стресс. Поэтому там, где можно обойти «острые углы», лучше их обходить. Об этом мы говорим пациентам и стараемся их ориентировать на правильное отношение к жизни. Можно идти по доске на высоте 10 метров — это будут одни ощущения. Можно эту доску опустить вниз, и пройти по ней уже совершенно спокойно, не нервничая. Это два основных момента. Но, конечно, их значительно больше: имеют значение и аллергические реакции, и характер питания, и перегрев.  

Качество жизни пациентов с РС по мере проявления болезни существенно меняется. Что делается для адаптации таких больных?

— Судьбы у многих наших пациентов печальные. Вот один пример из жизни: у нас был пациент, у которого из-за болезни разрушилась практически вся жизнь: он лишился здоровья, работы, семьи, квартиры, лучшего друга (к которому ушла его жена). Фактически в один момент он стал никому не нужен. Правда, в дальнейшем его судьба стала более благосклонной к нему: находясь у нас на лечении, он познакомился с   другой пациенткой, и они создали семью. И после этого течение их заболеваний изменилось кардинальным образом. Образ жизни, кстати, это — очень важный момент. У пациентов-оптимистов с хорошими семьями, которые стараются сохранять как можно дольше свою активность, болезнь протекает намного мягче, чем у пессимистов, людей со сложным социальным анамнезом, с неполноценными семьями.Если пациент в депрессии, то никакие лекарства ему не помогут — это, как лить воду в дырявое ведро.

Для поддержания качества жизни пациентов существуют различные реабилитационные клиники, где можно получить физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, массаж. Есть средства механической реабилитации, которые облегчают жизнь и пациенту, и его родственникам. А в адаптации наших пациентов большую роль играет сообщество больных и врачей. В России есть очень мощное общество пациентов с рассеянным склерозом, в котором можно найти не только общение, но совет о том, куда обращаться по той или иной проблеме, получить грамотную юридическую помощь. Организация проводит разные мероприятия, например, наши пациенты часто выезжают на конные прогулки. Тот, кто может сидеть в седле, катается на лошади, остальные просто общаются друг с другом.

Нашим больным необходимы положительные эмоции, это залог их хорошего состояния. Поэтому так важны совместные выезды на природу и общение. Были такие случаи, когда один пациент влюблялся в другого, и ему становилось значительно легче и в плане его физических проблем. Раньше, когда в нашей 11-й больнице был Центр РС, здесь лежали пациенты только с этим заболеванием. Они знакомились, а потом перезванивались и общались уже вне стен больницы.

Но основным в Центре РС все-таки было специализированное лечение. А где сейчас, после его ликвидации, лечиться таким больным?

— Специализированных стационарных отделений, которые занимались бы только такими пациентами, в Москве сейчас нет вообще. Есть в каждом округе по одному окружному отделению рассеянного склероза, они базируются в поликлиниках. Если больным с РС нужна госпитализация, они направляются в межокружные отделения рассеянного склероза (МОРС), которые прикреплены к определенному стационару (ГКБ 12, 15, 24, 71, 81). Больные с РС попадают в одну из этих пяти больниц, где наряду с ними лечатся пациенты и с другими неврологическими заболеваниями. Поэтому профильность таких отделений относительна.

Плюс система ОМС предполагает быструю выписку таких больных — через 6-7 дней. За такой короткий срок можно снять обострение, проведя курс гормональной терапии, но подобрать симптоматические препараты от спастического мышечного тонуса, нарушенных тазовых функций или антидепрессанты — на мой взгляд, практически невозможно. Тем более, что давно болеющие пациенты накопившие неврологический дефицит имеют большие трудности с передвижением, им добраться до поликлиники или окружного специалиста по РС достаточно сложно, а нужен ежедневный осмотр для титрования дозы миорелаксантов. Поэтому, конечно, в идеале, в городе должно быть стационарное отделение, которое занималось бы именно этой проблемой.

Наше отделение в Центре паллиативной медицины предназначено для самого тяжелого контингента пациентов с РС, с уже вторично прогрессирующим течением. Это те пациенты, которые либо не передвигаются совсем, либо их передвижение сильно ограничено. Здесь они могут получить не только необходимый уход, но и квалифицированную помощь, им подбирают препараты, способные улучшить их качество жизни. Это отделение, которое осталось от 11-й больницы. И здесь пока еще сохранились кадры и те подходы к лечению, которые были и раньше.

Кроме городских структур, в Москве есть и федеральные научные центры: РС занимаются в Центре неврологии и на кафедрах нервных болезней трех московских медицинских университетов. Но, конечно, они не могут оказывать помощь в таких объемах, как этот делал работавший в 11-й больнице Центр РС.

А как обстоят дела в других регионах? Там вообще есть специалисты, занимающиеся РС?

— В целом по России работают около 70 центров РС, которые созданы во всех крупных городах, и в которых есть квалифицированные неврологи. В идеале, заниматься нашими больными должны именно такие специалисты. Дело в том, что подгонять весь РС под одну схему невозможно, здесь нужен индивидуальный подход. Все пациенты разные: у кого-то, например, высокий мышечный тонус, а у кого-то низкий, у одного задержка мочи, у другого недержание, у одного эйфория у другого депрессия. И то, что хорошо одному, другому может пойти во вред.   

Особенность работы неврологов, занимающихся РС, в тонком подборе этих симптоматических препаратов. Например, обычный невролог, идя по стандартному пути, назначит больному РС, если у того депрессия, препарат амитриптилин — он бесплатный, есть в льготном списке. Но этот амитриптилин тут же даст слабость в ногах, и пациент перестанет передвигаться, а также задержку мочи, что потребует установку катетера. И таких примеров я могу привести очень много. Поэтому заниматься лечением рассеянного склероза должен все-таки специалист, а не врач общей практики.

И уж никак нельзя заниматься самолечением, доверяясь рекламе, в том числе, нетрадиционных методов лечения. Даже были случаи, когда пациенты пили препараты для повышения яйценоскости кур и увеличения надоев крупного рогатого скота. Ели мухоморы, практиковали ужаливание пчелами. В лучшем случае, все это оказывается бесполезным. И я бы советовал все-таки обращаться к врачам, а не к целителям и фильтровать то, что пишут в интернете.

Какими Вы видите перспективы борьбы с РС в России?

— Несмотря ни на что, лечение РС в нашей стране находится на высоком уровне. И сегодня нет смысла ехать за границу, все необходимое лечение можно получить здесь. Главное, чтобы наше сложное экономическое положение не затронуло программу бесплатной помощи пациентам, получающим препараты, которые изменяют течение РС. А если будут продолжаться те клинические исследования, которые активно проводятся в центрах нашей страны, то будут появляться новые и новые препараты. И, я думаю, что уже в ближайшее десятилетие можно будет говорить, если уж не об излечении, то о надежном контроле этого заболевания.

Поделиться

Комментарии (2)

  • 27.06.2017 19:27

    ___

    Хорошенькое "средство от депрессии", после которого человек перестает ходить и ему требуется катетер...

  • 02.07.2017 14:44

    ВВ

    Печальная статья.Вряд ли она добавит оптимизма больным...

Доктор Филип Ничке, получивший прозвище «Доктор Смерть», представил миру новый спорный проект
Новым фактором, влияющим на здоровье сотрудников, является «организационная справедливость»
В ходе эксперимента они продемонстрировали этот эффект на компьютерных трехмерных фигурах
На продукты, которые соответствуют всем нормам, планируют наклеивать эмблему «Здоровое питание»
Ученые подтвердили результаты исследования, которое выявило ген, определяющий мужскую ориентацию
Эта цифра кардинально расходится со «средней зарплатой по стране», объявленной Росстатом