Участковый против депрессии: реакция врачей

Фото: Shutterstock/FOTODOM
11 августа 2017 года, 14:37
Комментировать

Главный внештатный психиатр города Москвы в конце июля предложил переучить участковых терапевтов и врачей общей практики, чтобы они могли диагностировать у пациентов депрессию и другие подобные расстройства и лечить их — в том числе и назначая антидепрессанты. МедНовости тогда попросили комментарий у доктора Максима Сологуба, психиатра, заведующего стационарным отделением Центра изучения расстройств пищевого поведения. Тот был в ужасе от этой идеи: антидепрессанты — сложные лекарства с множеством побочных эффектов, а депрессию невозможно вылечить одними лекарствами без психотерапии. Затем мы опубликовали этот текст в медицинском сообществе ВрачиРФ, где разгорелась содержательная дискуссия, высказались и психиатры, и неврологи, и терапевты. Ниже — фрагменты этого обсуждения.

ВрачиРФ — профессиональное сообщество, социальная сеть, в которой общаются только врачи и фармацевты с высшим образованием. Некоторые из них представляются там полным именем, некоторые придумывают ники.

Алексей Евгеньевич Бобров, психиатр

Ситуация с целым рядом психических расстройств, которые обычно относят к пограничным, функциональным и психосоматическим в стране сложная. От 40 о 60% пациентов поликлиник и стационаров имеют такие расстройства, сопутствующие соматической патологии. Закрывать на это глаза участковым врачам нельзя. Все эти межведомственные разборки в отношении «могут или не могут» диагностировать и лечить депрессию, тревогу и деменцию участковые врачи и врачи непсихиатры — пустое, бюрократическое занятие, граничащее со словоблудием. Мы должны понять, что живем в эру психических эпидемий, и зарывать голову в песок врачам - непростительно. Конечно, решение этого вопроса в конечном счете упирается в несовершенство имеющейся модели здравоохранения и подготовки врачей. На этот счет имеются достаточно конкретные предложения, о которых почему-то не говорят. Просто так с участковый врач, конечно, не станет лечить психические расстройства. Он должен пройти подготовку, хотя бы в рамках 16-32 часового усовершенствования. Собственно в этом и состоит идея, которую высказывает главный психиатр.

Михаил Владимирович Биккель, психиатр

По большому счету мне совершенно безразлично, будут ли участковые терапевты заниматься паллиативной и симптоматической терапией невротических расстройств или нет. 
 
(Хотя о многолетнем хождении по соматологическому кругу «невротиков» слышу постоянно). 
 
Те, у кого есть деньги, причем не такие большие, рано или поздно все равно пойдут к психотерапевтам, а не в поликлинику к терапевту. Вынуждены будут пойти, ибо не лечатся невротические расстройства одними таблетками.
 
... «Малообеспеченные слои» населения будут получать эту самую эрзац-помощь от участковых терапевтов с «диагнозами, не влекущими социально-правовых ограничений». То есть намечается ещё одна форма стратификации населения. 

Алексей Евгеньевич Бобров, психиатр

От стратификации мы не уйдем пока есть рыночная экономика, а здравоохранение и особенно психотерапия остается сферой услуг, направленных на повышение качества жизни. В Германии 10% врачей непсихиатров прошли курсы по психотерапии, и это оказалось весьма полезным как для больных, так и дл самих врачей. Около 2/3 рецептов на антидепрессанты в развитых странах выписывают врачи, не являющиеся психиатрами. В нашей стране до недавнего времени бензодиазепины и френолон с меллерилом текли рекой в поликлиниках. Никаких «особых» трагедий от этого не было. Я полагаю, что не надо в этой сфере сгущать краски. На самом деле плохо то, что эта проблема замалчивается, кабинеты психотерапии в поликлиниках закрываются, а психотерапевтическая служба развалилась.

… В отличие от врачей в развитых странах, отечественные медики как бы "не видят" психических расстройств. Наша основания задача — повысить психиатрическую и психологическую компетентность врачей и создать условиях для того, чтобы они занимались ведением больных в несложных случаях (коих большинство) под наблюдением психотерапевта. Больные боятся психиатров примерно также, как и врачи. Эти страхи необходимо развеять. Похоже, что вся эта стигматизация стоит нашему народу очень больших денег (лишние обследования, неадекватное лечение, осложнения, вовлечение родственников и семей, потеря трудоспособности).

Viktor Yatsynovich, психиатр

Все не так сложно и эмоционально особенно если вспомнить о наших пациентах. Все, что нужно, — это предложить терапевтам первичный тест из 9-10 вопросов, на которые пациент сможет ответить за 2-3 минуты перед приемом, и терапевт сможет начать лечение,если чувствует себя уверенно, если нет — направит к психиатру. Обучить врачей ступеням распознавания и начального лечения депрессии несложно и не займет много времени, но пациенты смогут получить лечение гораздо раньше. Также было бы здорово для терапевтов иметь доступ к психиатру для возможного обсуждения лечения и неотложных вопросов. Эта модель приближения психиатрии и терапии зарекомендовала себя как наиболее эффективная и начала внедряться в ряде других стран.

Иван Ивапнович Потлога, психиатр, нарколог, детский психиатр

Считаю, что только союз психиатра и участкового врача, может принести успех в лечении депрессий. Конечно неплохо подключить психолога, только где его возьмешь? Мы же не Москва, где психологов — пруд  пруди. Вот и ходит «депрессия» по врачам разных специальностей. Почему с участковым врачом? - так только хороший уч. врач знает истинное положение дел больного.

Одними антидепрессантами депрессию не снять — это и работа и безработица, семья и т.п.

Михаил Владимирович Биккель

Антидепрессанты не исправляют когнитивных искажений, иррациональных верований и дисфункциональных схем (что знают об этом собственно и только психиатры?), т.е. сколько бы пациент не принимал антидепрессанты, стандартные мишени психотерапии останутся не затронутыми, а значит будут вновь и вновь источниками невротических переживаний.

Paraцеtaмол, врач общей практики.

В 2006-2007 г.г. я, ВОП, проводил анкетирование своих пациентов по шкале Гамильтон. За год обследовал 91% приписного населения. Результат — у 63% обследованных на основе анкетирования диагностирована депрессия, у большинства — ситуационного генеза.

Пациенты, которые активно «сотрудничали» со мной — имеется в виду лечение, через 2-3 месяца отмечали улучшение самочувствия .

Данные моего исследования были доложены на 8-м Балтийском Форуме в Юрмале (Литва). И в дополнении — во всех странах ЕС и Америки лечением и диагностикой депрессий занимаются ВОП.

Михаил Владимирович Биккель

Уже в курсе. Процитирую Сергея Дунаева из открытого сообщества РПА на ФБ: «В Евросоюзе врачи общей практики (GP — General Practitioner) давно и много выписывают антидепрессанты и нейролептики. Это было. Сейчас в Евросоюзе проведены исследования и взята common practice ( общепринятая практика), что депрессии лечить фармацевтически — это искусственная, безличностная, порочная и не этиотропная практика. GP должен определить психопатологию невротического регистра и направить больного к психотерапевту и социальному работнику по адаптации в социуме, реабилитологу, написав направление. А уже психотерапевт дифференцирует невротическую, ситуативную или эндогенную природу депрессии. Далее — добавит специалистов по профилю. Тактика — не отфутболивать, а подключать в команду специалистов по выявленной теме».

Какими методами и какими направлениями психотерапии владеют ВОП?

А если никакими, то, может быть, именно в этом причина «психических эпидемий», обрушившихся на человечество?

Невролог ГКБ18, невролог, рефлексотерапевт

Если ВОП увеличить прием до 40 мин на пациента и увеличить зарплату, то многие бы пошли и учились и работали ВОП. Престижность увеличить надо.

Аркадий Ионович Чеповецкий, врач общей практики.

Вот вам, доктора, мое мнение. В каждой специальности есть масса простой работы, которая должна быть передана первичному врачу.

Если это не будет сделано, то эта масса сотрет с лица земли всех специалистов. Но первичный врач должен быть фигурой и почтения, и уважения, и содержания.

Николай Егорович Горбунов, кардиолог

Каждый день у меня на приёме 2 -3 пациента с тревожно-фобическими расстройствами и паническими атаками, возможно и скрытая депрессия есть — нет времени разбираться. Но и помочь пациенту трудно, так как в поликлиниках нет психотерапевтов, никогда не было и никогда не будет, скорее всего. Есть несколько платных в частных клиниках, но у наших граждан нет терпения лечиться: им надо таблетку, которая за три дня вылечит. Спасёт Россию, как всегда, наш российский антидепрессант! Даёшь наркомовские 100 грамм.

Ольга Аркадьевна Автухова, психиатр, детский невролог.

С удовольствием прочитала комментарии. Научные и умные (без иронии). Я в шоке от этой идеи... Наверное,не все бывают в советских поликлиниках.

- Терапевтов не хватает очень.Там работают от возрастных до юных, тех,которые прошли летом аккредитацию(например,моя племянница).Их знания оставляют желать лучшего...

- Нет времени.не только на обычный расспрос,но и на осмотр..А ведь диагностика депрессии и другого расстройства требует времени, анализа амбулаторной карты, и расспрос должен быть целенаправленным..Вести беседу для выявления депрессии — непросто.

- Надо иметь мало-мальский опыт в назначении антидепрессантов. Я лично напрягаюсь,когда пациент получает АД, обязательно даю почту,чтобы вовремя поддержать, что-то изменить или добавить. И не потому, что многие АД дают усиление тревоги ( у меня за 35 лет работы был случай попытки суицида, был случай судорог). Пациенты отменяют прикрытие, второй препарат, не наращивают дозу, пропускают прием, совмещают с алкоголем.

- Если терапевт не имеет доверия, опыта, и не знает тонкостей.... Медленное наращивание дозы, например, постепенная отмена, прикрытие в первое время приема противотревожными препаратами — будет беда для пациента.

- Контроль ОМС:  не дай бог назначить препарат не по инструкции... это вызывает появление определенного шаблона, где и не пахнет лечением.

Резюмируя: пока будет такая кадровая политика в медицине, такая подготовка, такая система, нечего даже обсуждать. Я — против!

Поделиться

Комментарии (13)

  • 11.08.2017 15:44

    Петр Певцов

    Семен Кваша, надо перестраиваться - вести речь не о лечении, а о вылечивании. Требовать от врачей вылечивать больных, а не лечить вечно или пока не умрет.

  • 11.08.2017 17:47

    03

    в принципе,последние четыре мнения весьма адекватные.Как можно диагностировать депрессию или что то еще за 12 минут приема???пациент слово мама выговорить не успеет,пока,соберется с мыслями,сформулирует,особенно пожилой,пока врач отделит главное от второстепенного,осмотр еще,раздеться,послушать и т.д.Это без бумажной работы или забивания в компьютер.Качество лечения-никакое.И это система,везде так,и виноваты не врачи.Какая еще диагностика депрессии и тем более лечение?Чтоб угробить пациента?В общем это все придумали далекие от реалий поликлинического приема люди.Имхо.Хотя идея интересная.

  • 11.08.2017 21:27

    Vladimir1

    Согласен с 03.
    Но идея не интересная - психолого-психиатрическая помощь у нас на полном нуле. Передавать ее неспециалистам совсем уж нецелесообразно.

  • 13.08.2017 13:44

    мнение

    Очень точное заключение психиатра «.....Похоже, что вся эта стигматизация стоит нашему народу очень больших денег (лишние обследования, неадекватное лечение, осложнения, вовлечение родственников и семей, потеря трудоспособности)..«. Ищи кому выгодно

  • 13.08.2017 16:34

    Киселев М.

    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Всякое начинание в антинародной медицине, обречено на провал». Точно!

  • 13.08.2017 16:52

    Киселев М.

    А вот еще
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Все-таки идете к врачишкам? Они сделают вам так, что мало не покажется».

  • 13.08.2017 17:13

    Киселев М.

    А вот еще
    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Пора уже мудрость змия заменить искусственным интеллектом – медикаментозные рецепты может выписывать и робот».

  • 14.08.2017 14:12

    Анохин

    Когда физиолог Анохин поймал в пруду квакшу и жабу, они громко квакали и просились обратно в воду.
    Тогда он провел эксперимент - посадил их в банку, научил пользоваться интернетом и назвал жабу Киселевым, а квакшу Пономаренко.

  • 14.08.2017 14:30

    Анохин

    Минздрав уже предложил больным взяться за самолечение. Это единственно правильное решение. Самолечение приведет к разгрузке замученных врачишек. Они больше будут отдыхать на работе. Закупить им раскладушки, чтобы могли, бедняжки, поспать после часа приема пациентов. Отдых - великая вещь!

  • 14.08.2017 14:36

    Анохин

    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Врачишки подозревают, что даже одна бессонная ночь может навредить сердцу. Потому и спят, как младенцы, и дома и на работе».

  • 14.08.2017 14:49

    Анохин

    Физиолог Василий Львович Пономаренко:
    «Врачишки на словах всегда сильны, а как приступят к больным, - чаще смерть сильнее». Поэтому лучше перевести народ на самолечение.

  • 14.08.2017 17:10

    Хочу поделиться своей историей, я давно пыталась похудеть (сидела на диетах, принимала препараты), но килограммы снова возвращались, пока не попробовала уникальный инновационный комплекс. Никогда не верила в такие препараты, но с помощью его я за две недели сбросила 7 кг. и без спорта и диет и килограммы не вернулись. А вычитала о нем здесь (кстати сейчас на него бешеная акция! Не пропустите), почитайте обязательно.P.s.извините за спам --- http://eta.pe/SlimOn

  • 18.08.2017 23:42

    кмн

    А я завсегда своим клиентам отсмаживаю(реально):"Тяжело в лечении-легко в Раю..."И ВСЕ смеются,но правда некоторые умирают по-позже.

Доктор Филип Ничке, получивший прозвище «Доктор Смерть», представил миру новый спорный проект
Новым фактором, влияющим на здоровье сотрудников, является «организационная справедливость»
В ходе эксперимента они продемонстрировали этот эффект на компьютерных трехмерных фигурах
На продукты, которые соответствуют всем нормам, планируют наклеивать эмблему «Здоровое питание»
Ученые подтвердили результаты исследования, которое выявило ген, определяющий мужскую ориентацию
Эта цифра кардинально расходится со «средней зарплатой по стране», объявленной Росстатом