Независимая оценка достижений Российского здравоохранения в решении демографических проблем

На заседание  президентского совета по нацпроектам  и демографической политике 19 января 2009 года Министром здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой было сделано ряд заявлений, часть из которых, по мнению группы независимых исследователей, нуждаются в разъяснении, а часть в коррекции. Анализу этого выступления в контексте уточнения роли здравоохранения в улучшении демографической ситуации в России посвящена пресс-конференция Общества специалистов доказательной медицины, 27 января, Независимый пресс-центр.

По утверждению  министра «в России появилась тенденция по стабилизации численности населения». За 11 месяцев 2009 года Росстатом зарегистрировано 1,610,254 рождения и 1,834,564 смерти, что в результате даёт естественную убыль населения в 224,310 чел. Оценка возможных итогов года: естественная убыль составит 240,166 человек (1,997,663 смертей - 1,757,497 рождений). Положительное сальдо миграции по годам 2007, 2008, 2009 годов составляет 75, 200 и 262 тыс. чел. Если сальдо останется на уровне прошлого года, то общая численность населения РФ вырастет на 20 тыс, но ожидается, что рост будет больше. Однако, сальдо миграции отчасти растет в связи с улучшением регистрации мигрантов, и речь идет все же в основном о временной трудовой миграции, при этом непонятно идентифицируют ли мигранты себя с Россией и можно ли их считать частью населения.

Успехи внедрявшихся программ в снижении смертности и повышении рождаемости в реальности весьма скромны. Последний спад рождаемости в России начался в 1987 году. Начиная с 1999 года зарегистрирована тенденция небольшого роста рождаемости. Влияние оказали смена социальных устоев в конце 80-х – начале 90-х, а также низкое число родившихся в конце 60-х, достигших фертильного возраста в конце 80-х. До распада СССР значительный вклад в репродукцию вносили молодые люди, вступавшие в брак в возрасте около 20 лет, часто сразу после службы в армии. Значительные льготы, в том числе возможность получения отдельных квартир и социальной помощи, стимулировали раннюю рождаемость. В новых экономических условиях потенциальные родители оказались вынуждены откладывать деторождение до периода, когда они смогут приобрести жилье, закончить образование и встать на ноги или до момента «сейчас или никогда». Кроме этого, на протяжении 90-х годов было низким число людей в возрастных группах, вносящих значительный вклад в репродукцию. Таким образом, многие пары, которые отложили рождение первого ребенка в конце 80-х, достигли возраста 30 лет в наши дни, в то же время большая группа рожденных в середине 1980-х достигла репродуктивного возраста, что дало небольшой рост рождаемости после 1999 г., окончание которого мы наблюдаем сейчас. Стоит помнить, что рождаемость рассчитывается, как число рождений на 1000 жителей страны, и как было отмечено в докладе министра, доля женщин репродуктивного возраста в этой среднестатистической тысяче будет в ближайшие годы снижаться.

Много внимание было уделено проблеме абортов и ограничению их количества в целях повышения рождаемости. С 1991 г. число абортов уменьшилось более чем в два раза, в 2007 г. впервые за регистрируемую историю число абортов стало меньше числа рождений и продолжает снижаться. Напомним, что максимальное значения число абортов достигало в 1964 году -- 5.6 млн. Самые большие успехи в снижении количества абортов были достигнуты в 1993-1998 годах, когда действовала президентская программа планирования семьи. В этот период число абортов уменьшалось на 180 тыс. в год. После прекращения государственной поддержки планирования семьи в нашей стране темп снижения уменьшился примерно вдвое, и составляет в среднем 90 тыс. в год с 1999 по 2008.

Общемировой тренд: экономически развитые страны следуют в фарватере России, и право женщины на аборт по желанию легализовано. В Европе только Мальта и Ирландия оставляют своих женщин без права на аборт. В начале 1990х к ним присоединилась Польша. Запрет абортов в Польше не остановил падения рождаемости, наблюдающегося во всех посткоммунистических странах. Опыт запрета аборта имели и СССР, и социалистическая Румыния. Им преодолеть снижение рождаемости не удалось, а материнская смертность резко увеличилась в результате криминализации услуги и выталкивания её в антисанитарные условия. В соответствии с концепцией демографической политики, подписанной президентом Путиным 9 октябре 2007 года в основу этой политики положен принцип взаимодействия государственной власти с институтами гражданского общества. В связи с этим хотелось бы обратиться к министру Голиковой с просьбой обнародовать детали исследований, позволившие утверждать, что ограничение абортов приведёт к росту рождаемости.

Много внимания уделялось в докладе  экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), и совсем уж странной практики тестирования репродуктивной функции подростков начиная с 14 лет. В реальности проблема бесплодия касается небольшого числа супружеских пар: в самом докладе упоминалось, что ежегодно проводится около 25 тысяч «зачатий в пробирке». При этом при бюджетной квоте в 7 тыс. было проведено только 3 тыс. соответствующих процедур. По расчетам Минздрава при затратах на ЭКО в 747,6 млн. в год и 30% успешности (что не всегда удается достичь в действительности), можно увеличить рождаемость на 2000 детей в год, что означает затраты свыше 373тысячь рублей на одного ребенка при росте показателя рождаемости на 0,1%. При этом более миллиона детей уже нуждаются в усыновлении в России, то есть, нарушено их конституционное право жить в семье.

Предлагаемая  оценка репродуктивной функции у подростков должна встретить резкий отпор общества, не просто как бесполезная, но как вредоносная. В мире не существует методов нетравматичной оценки репродуктивной функции. Наименее травматичный способ - анализ спермы у мальчиков, но очевидно, что многие родители будут возражать против такого обследования в школе. Присвоение подростку диагноза "сниженная репродуктивная функция" способно изуродовать его жизнь независимо от его желания иметь детей в будущем. Не существует действенных способов улучшить репродуктивную функцию у людей, поэтому ее оценка просто аморальна. На эти бесполезные и вредные процедуры с 2011 по 2015 год планируется израсходовать 4.9 миллиарда общественных рублей. Высока вероятность, что в планах Минздрава использование неиспробованных, а подчас и шарлатанских диагностических технологий, как в случае с подходами, применяющимися в центрах здоровья, которые открываются в настоящий момент по всей России.  

Среди мер способных при значительных затратах дать небольшой прирост количества детей на одну женщину (а именно этот показатель является важным с точки зрения демографии) стоит отметить: развитие детских садов, защита карьерного роста женщин, находящихся в декретном отпуске, различного рода льготы, возможно, материнский капитал. При этом стоит рекомендовать Министерству позиционировать свои программы как защиту прав и возможностей людей заводить семью и детей, а не как попытку закупить детей у граждан на средства налогоплательщиков. В России, как уже упоминалось, более 1 млн. сирот, что также требует внедрения отдельного комплекса мер, направленного на стимулирование усыновления.

Много внимания было уделено проблеме материнской  и младенческой смертности. Несмотря на важность проблемы репродуктивного  и детского здоровья, потенциальный эффект от улучшения этих показателей для решения проблем здоровья населения в России очень мал, меньше, чем от даже небольшого снижения преждевременной смертности населения трудоспособного возраста. Так, материнская смертность, анализу которой в докладе уделялось много времени, составляет лишь около 320 случаев в год. Для сравнения: смертей, вызванных злоупотреблением алкоголем более 500,000, а от заболеваний, вызванных курением, умирают около 400 000 человек в год. Для улучшения здоровья людей трудоспособного возраста необходима комбинация научно-доказанных профилактических и медицинских подходов.

Здоровье - величайшая ценность для каждого  человека. Неверно, когда сохранение здоровья, предотвращение преждевременной  смертности рассматривается только как путь к увеличению народонаселения. Еще хуже, когда для этого выбираются негодные средства. Профилактику заболеваний в России традиционно путают с выявлением заболеваний. Первичная профилактика наиболее эффективна не только потому, что она в основном требует меньше затрат, чем меры медицинского характера, но и потому, что она предотвращает возникновения заболевания и неприятный контакт с медицинской системой, а не пытается выявить болезнь, когда она уже начала развиваться. Наиболее эффективная модель первичной профилактики заболеваний состоит в устранении факторов риска, то есть в снижении доступности табачных изделий и алкоголя, особенно крепкого в российской ситуации, а также, жирной пищи, других рискованных практик и явлений. Напомним, что правительство отказалось от существенного повышения акцизов на табак и алкоголь в 2010 г. Повышение безопасности транспортных систем, устранение причин возникновения дорожно-транспортных происшествий, где страдают люди, также является разновидностью профилактики. В тоже время необходимо способствовать распространению защитных факторов: свежие фрукты и овощи должны быть доступны как шагово, так и по цене. Возможности для занятия физкультурой не могут стоить так преступно дорого, в ситуации когда большинство жителей мегаполисов страдают от гиподинамии. При этом, само планирование городов должно быть построено так, чтобы вбирать в себя принципы здоровой жизни: безопасные парки и общественные места должны быть пригодны для активного образа жизни, велосипедные и беговые дорожки способствовать тому, чтобы физическая активность стала частью ежедневного моциона, в том числе, связанного с необходимостью добираться на работу.

Часть технологий направленных на ранее выявление болезней также может приносить пользу. Ранняя диагностика рака шейки матки и прямой кишки являются эффективными, то есть приносят больше пользы, чем вреда, в то время как все остальные методы скрининга на онкологические заболевания не имеют доказанной эффективности или вредны. В России в результате научно не обоснованной диспансеризации уже выявляется множество случаев рака простаты, что только делает мужчин инвалидами, но не приносит улучшения качества и продолжительности жизни. Диагностика некоторых врожденных заболеваний также относительно неплохо исследована и может быть эффективной, однако, как и при любых видах скрининга, выявление болезни на раннем этапе не может принести пользу, если за ним не следует использование эффективного лечения.

Диспансеризация, т.е. профилактические осмотры взрослых и детей, в том виде в котором ее пытаются реализовать сейчас – неэффективное средство для улучшения здоровья людей. Скрининг «всех на все» как в случае с диспансеризацией не может являться эффективным, так как лишь очень небольшое количество технологий ранней диагностики подтвердили, что приносят больше пользы, чем вреда. Диспансеризация приводит к выявлению дополнительных, иногда мнимых больных, которые требуют дополнительной помощи. При этом от реальной работы с больными отвлекаются врачи и медсестры. Между тем, сегодня огромное число тяжело больных людей не могут получить доступа к медицинской помощи. Хорошо известно, насколько труднодоступны в России онкологическая помощь, помощь при сердечнососудистых заболеваниях, урологическая помощь, протезирование суставов. В России почти полностью отсутствует пересадка органов и тканей.

В целом по докладу хотелось бы отметить, что отчет об успехах реализации демографической политики был в значительной мере построен на демонстрации показателей количества людей, которым была оказана медицинская помощь и на роста расходов на эту деятельность. Эффективными можно считать те программы, которые при минимальных затратах дают максимальные результаты, а результаты эти должны измеряться в качестве жизни людей, в таких показателях здоровья, как, например, ожидаемая продолжительность жизни. Эскалация количества оказываемых услуг, а тем более расходов на них, не может считаться положительным достижением деятельности государственной структуры.

Также, по нашему мнению, в будущем, стоит избегать смещения фокуса отчета в сторону тех явлений, которые не являются важными проблемами для России. Действительно, материнская смертность ничтожна, а младенческая смертность неуклонно ежегодно снижается на протяжении всего периода наблюдения, как в России, так и во всем остальном мире. С таким же успехом можно было бы доложить о том, что в России в целом благополучная ситуация наблюдается с малярией и другими тропическими инфекциями. Однако смертность людей трудоспособного возраста, особенно мужская сверхсмертность, с середины 1960х годов остаются нерешенными проблемами, требующими особого внимания правительства. Отметим, что российские мужчины в среднем живут на 5-10 лет меньше, чем мужчины в Центральной Азии, и на 20 лет меньше, чем в Западной Европе и разрыв пока если и не растет, то и не сокращается.