Скрытая угроза: почему выявить рак яичника сложно даже онкологам

Ежегодно от рака яичника погибает около 152 тысяч женщин. При этом, если заболевание было обнаружено на ранней стадии, пятилетняя выживаемость пациенток – а этот показатель, по сути, означает полное выздоровление – достигает 94%. Но рак яичника чрезвычайно сложен в диагностике и требует от онколога внимания к косвенным деталям. А точность диагностики и эффективность терапии напрямую зависят от опыта врача.  

 

Рак яичника, по данным International Agency for Research on Cancer, ежегодно диагностируется примерно у 239 тысяч женщин во всем мире. Если сравнить этот показатель с выявляемостью других злокачественных новообразований, может показаться, что это не то заболевание, которое требует от  женщины повышенной настороженности. Так, показатели заболеваемости раком молочной железы превышают цифры по опухолям яичника в семь раз. Но коварство это рака становится очевидно, если анализировать статистку смертности от онкозаболеваний. Число летальных исходов от самой распространенной женской онкологии (РМЖ) и опухолей яичника разнится уже совсем не так сильно: показатели смертности отличаются в 3,7 раза. Другой пример: опухоли яичника диагностируются примерно с такой же частотой, что и злокачественные новообразования щитовидной железы, но в общей структуре смертности от всех онкозаболеваний доля рака яичника составляет 4,3%, а  «щитовидки» – всего 0,8%. 

 

Надо сказать, высокий показатель летальности от этого заболевания – общемировая тенденция. American Cancer Society ставит рак яичника на пятое место в структуре смертности от всех раковых опухолей у женщин, и на первое – среди онкозаболеваний репродуктивных органов. В России схожие тенденции: по данным РОНЦ им. Блохина, опухоли яичника входят в пятерку самых распространенных заболеваний, приводящих к смерти женщин в возрасте от 40 до 69 лет. Тревожная статистика объясняется, в первую очередь, бессимптомным течением заболевания. Это затрудняет раннюю диагностику, когда врачи могут предложить максимально эффективное и органосохраняющее лечение. В итоге примерно 75-80% опухолей яичника диагностируется на III-IV стадии.

 

«У рака яичника много неспецифических симптомов, которым сами женщины и, зачастую, врачи не уделяют должного внимания. У пациентки может измениться вес, аппетит, тонус, появятся выделения – но эти симптомы довольно общие и характерны и для других заболеваний, – объясняет руководитель Центра женского здоровья GEMC в Москве (Women’s Health Center Group of Companies European Medical Center) Владимир Носов. – Даже женщины с третьей стадией рака яичника попадают к онкогинекологу, в среднем, через шесть месяцев после появления первых жалоб. Все это время пациенток «гоняют» по гастроэнтерологам, психиатрам, например, с синдромом раздраженного кишечника». 

 

Ситуация осложняется еще и отсутствием точного, специфичного метода диагностики, отвечающего всем требованиям онкологов. Самый распространенный способ – исследование с помощью ультразвука – может «пропустить» изменения на яичнике. Схожие претензии, хоть и в меньшей степени, у специалистов есть к КТ и МРТ. 

 

Существующая в российских медучреждениях практика диагностики рака яичника с помощью онкомаркера СА-125 у специалистов западной школы ничего кроме скепсиса не вызывает: маркер СА-125 был изобретен и сертифицирован для совершенно конкретной цели – отслеживания эффективности лечения у больных с уже диагностированным раком яичника.  «В половине случаев у больных раком яичника I и II стадии уровень CA-125 абсолютно нормальный, при этом масса доброкачественных заболеваний – миомы, эндометриозы, кисты, и даже диарея могут повышать этот показатель в разы», – поясняет Владимир Носов из  GEMC, за плечами которого учеба и работа в госпиталях Йельского (Yale-New Haven Medical Center) и Калифорнийского (UCLA-Cedars Sinai Medical Center) университетов.

 

В настоящее время все усилия специалистов брошены на поиск новых методов диагностики, позволяющих выявлять рак яичников на ранних стадиях. Пока же, учитывая отсутствие высокоэффективных методов диагностики, опыт онколога, его внимательность, настороженность и способность соединять воедино множество косвенных факторов играют едва ли не ключевую роль. «Может показаться, что врач задает общие вопросы, интересуясь, не менялся ли тонус пациентки за последние полгода, не было ли каких-то болей, не менялся ли стул. Но наши врачи ориентированы на формирование картины в целом – по отдельности эти вопросы не специфичны, но вместе они позволяют нам «ловить» рак», – уточняет Владимир Носов. 

 

В составе Центра женского здоровья GEMC функционирует клиника онкогинекологии, а к главным научным интересам главы Центра относится именно ранняя диагностика рака яичника. Кроме этого, в GEMC разработаны профильные программы онкопрофилактики, при этом перечень тестов в Check-up учитывает возраст пациенток (группы 18-39 лет, 40-49 лет, 50 лет и старше). Регулярные обследования повышают шансы выявить предраковые или раковые изменения на ранних стадиях, когда вероятность излечивания максимальна, подчеркивают клиницисты.

 

Другая особенность заболевания – его способность передаваться по наследству. Примерно 10-20% женщин с этим заболеванием имеют генетическую предрасположенность к раку яичника и раку молочной железы: при наличии мутации BRCA1 вероятность появления опухоли у них составляет 54% и 85% соответственно. Еще более удручающий факт – в таком случае рак поражает наиболее молодых женщин. «Я оперировал маму Анжелины Джоли в 54 года – от рецидива рака яичника, умерла она в 55 лет, от рецидива рака молочной железы, – приводит печальный пример глава Центра женского здоровья GEMC Владимир Носов. – У Анжелины тоже есть эта мутация, этим объясняются сделанные ею процедуры ЭКО, она хотела знать, что подсаживают эмбрионы без мутации». В практике российских онкологов повсеместное тестирование женщин на мутацию BRCA1/2 пока не получило должного распространения, с сожалением отмечают клиницисты. «Ведь у женщины есть молочная железа, которая в этом случае также «под обстрелом», а кроме этого ее дети – независимо от пола – с 50% вероятностью получат эту мутацию», – объясняет Владимир Носов. 

 

Не стоит забывать и о правильной современной терапии заболевания. Если врачам удается обнаружить опухоль на ранних стадиях, когда она еще не распространилась за пределы яичника, можно проводить органосохраняющие операции – удалить только пораженный яичник, сохранив матку и маточные трубы. Плюсы такого лечения очевидны: женщина не утрачивает гормональную функцию, у нее остается возможность завести ребенка (или воспользоваться процедурой ЭКО), и не приходится сталкиваться с преждевременным климаксом. Но распространенность таких малоинвазивных операций не высока по двум причинам: процент выявляемых локализованных опухолей не высок – всего 15-20%, другой сдерживающий фактор – врачебный консерватизм. Российские онкологи не охотно принимают лапароскопические технологии: клиники, где такие операции поставлены на поток, можно буквально пересчитать по пальцам. 

 

Но если опухолевый процесс распространился, говорить об органосохраняющем лечении уже не приходится. Рак яичника очень часто поражает органы брюшной полости, захватывая селезенку, кишечник, другие органы и лимфоузлы забрюшинной полости. В этом случае особую актуальность приобретает вероятность оптимальной циторедукции – этот термин означает, что после операции в брюшной полости не остается ни одного очага размером больше 1 см. «Нужно проверить, обсмотреть и прощупать все поверхности. Сколько бы часов это не требовало – пять, шесть», – подчеркивает Владимир Носов. Подобный подход требует от онколога чрезвычайной тщательности и сосредоточенности, но является практически главным фактором, влияющим на дальнейший прогноз. «У пациенток с оптимальной циторедукцией процент пятилетней выживаемости составляет 35-40%, у женщин с оставленным очагом в 2 см – 5%. Согласитесь, 5% против 40% –разница драматична», – замечает руководитель Центра женского здоровья GEMC Владимир Носов. 

 

При этом рак яичника практически всегда требует комплексного лечения: операция комбинируется с лучевой или химиотерапией. В последнем случае у врачей есть возможность для маневра, правда, здесь также возникает проблема малодоступности сложных терапевтических методик. Химиотерапию можно проводить не только внутривенно, но и внутрибрюшинно – как раз там, где и распространяется опухоль. Таким образом достигается гораздо более высокая концентрация препарата в крови для систематического химиотерапевтического лечения и, как следствие, повышается эффективность терапии. Лечение проводится по метрономному принципу: препарат находится в брюшной полости 14-15 дней, в кровь постоянно выделяется определенное количество препарата. При «традиционной» химиотерапии лекарство выводится из организма через 48 часов. Несмотря на преимущества, такая терапия не получает широко применения из-за сложности реализации. «Нужна целая логистическая система, система электронных насосов. Медсестры должны уметь хорошо попадать в устанавливаемый порт», – поясняет Владимир Носов. И, кроме того, государственные медучреждения просто не могут проводить такую терапию, поскольку она не прописана в российских стандартах лечения, которыми руководствуются больницы. «Мы лечим по американским и европейским протоколам и у нас в этом руки не связаны», – подчеркивает руководитель Центра женского здоровья GEMC Владимир Носов.