Радионуклидная терапия с лютецием-177: «снайперский» метод лечения онкозаболеваний

Онкология – одна из самых быстро развивающихся сфер медицины. За последние годы подходы к лечению злокачественных опухолей сильно изменились. Помимо классических химиопрепаратов, в распоряжении современных врачей есть таргетные препараты, различные виды иммунопрепаратов. Появилась возможность изучать опухолевые клетки на молекулярно-генетическом уровне, это помогло создать новые препараты и сделать лечение более персонализированным. Лучевая терапия стала более прицельной и безопасной, операции – менее агрессивными.

В этой статье мы поговорим о двух видах радионуклидной терапии: пептид-рецепторной радионуклидной терапии с радиофармпрепаратами Lu177-DOTATATE/DOTATOC и терапии рака предстательной железы с радофармпрепаратом Lu177-PSMA. Мы рассмотрим, как работает радионуклидная терапия, в каких случаях ее применяют, и насколько это безопасно.

Недавно стал широко применяться такой метод лечения, как пептид-рецепторная радионуклидная терапия (по-английски – peptide receptor radionuclide therapy, сокращенно PRRT). В настоящее время ее применяют для лечения нейроэндокринных опухолей, а также для лечения опухолей мозговых оболочек (менингеом).

PRRT зачастую становится последней надеждой для онкологических больных с прогрессирующими метастатическими неоперабельными опухолями, против которых не помогают другие виды лечения.

Радиоактивная снайперская винтовка

Классические методы лечения онкозаболеваний, такие как химиотерапия и лучевая терапия, можно сравнить с ковровой бомбардировкой. Суть действия химиопрепаратов и ионизирующего излучения состоит в том, что они повреждают быстро размножающиеся клетки. В первую очередь речь, конечно же, идет об опухолевых клетках. Но попутно под удар попадают и нормальные клетки, отсюда возникают многочисленные побочные эффекты.

Современные врачи и ученые заинтересованы в том, чтобы максимально избирательно, прицельно воздействовать на опухолевые клетки, не нанося ущерб здоровью пациента. И сегодня существуют такие возможности. Например, таргетные препараты работают как снайперские винтовки, они атакуют определенные вещества, необходимые злокачественной опухоли для выживания, бесконтрольного роста, защиты от иммунной системы. Современные технологии позволяют проводить лучевую терапию так, чтобы область облучения максимально точно соответствовала контурам опухоли и не затрагивала окружающие ткани. Существует брахитерапия – когда миниатюрный источник излучения в виде гранул помещают прямо в опухоль или рядом с ней.

Такое длинное вступление с упоминанием таргетной терапии и лучевой терапии здесь не случайно. Потому что PRRT – в некоторой степени комбинация этих двух видов лечения. Молекула лекарственного вещества состоит из двух частей:

• Транспортная часть – белковая молекула, которая распознает определенный белок-рецептор на поверхности опухолевой клетки и вступает во взаимодействие с ним.
• Радиоактивное вещество прикреплено к транспортному белку, с помощью него при-цельно доставляется к опухолевым клеткам и разрушает их.

В качестве белков-переносчиков и радиоактивных агентов можно применять разные вещества. В нейроэндокринных опухолях зачастую есть много рецепторов к соматостатину – гормону, который вырабатывается в гипоталамусе головного мозга. В таких случаях для PRRT используют аналоги соматостатина: октреотид (DOTATOC) и октреотат (DOTATATE). В качестве радиоактивного вещества часто применяют изотоп лютеция Lu-177. Он разрушает опухолевые клетки с помощью бета-излучения. За счет того, что оно не проникает глубоко в ткани, смертельную дозу получает только опухоль, а окружающие здоровые ткани остаются нетронутыми. В некоторых соединениях применяется изотоп иттрия Y-90.

Указанные радиофармпрепараты, меченые лютецием-177, в настоящее время применяются при нейроэндокринных опухолях, которые могут возникать в желудке, прямой кишке, поджелудочной железе, тонкой и толстой кишке, надпочечниках и щитовидной железе. Ее все чаще используют при опухолях мозговых оболочек – менингиомах.

Другой яркий пример радионуклидной терапии – применение Lu177-PSMA при раке простаты. В качестве терапевтического агента здесь выступает все тот же изотоп лютеция, а его прицельную доставку обеспечивает белок, который связывается с простатспецифическим мембранным антигеном (по-английски – prostate specific membrane antigen, сокращенно PSMA), находящимся в больших количествах на поверхности раковых клеток.

Какие злокачественные опухоли можно лечить лютецием-177?

Главное условие, которое делает возможным проведение PRRT – наличие молекулярной мишени. На поверхности опухолевых клеток должны присутствовать соответствующие белки – рецептор к соматостатину или PSMA. Это можно проверить с помощью сцинтиграфии или ПЭТ-КТ. Суть обоих методов в том, что в организм вводят вещество, которое связывается с рецептором и «подсвечивает» опухолевые клетки на снимках, выполненных с помощью специальных аппаратов. Если опухолевые очаги «светятся», значит в них есть нужный рецептор, и PRRT будет эффективна.

Пациента признают подходящим кандидатом для этого вида лечения в следующих случаях:

• Если опухоль находится в запущенной стадии, есть метастазы.
• Если не помогают другие виды лечения, опухоль прогрессирует, несмотря на терапию. Например, Lu177-PSMA применяют при раке, который устойчив к гормональным препарата-ми и к химиотерапии.
• Если опухоль нельзя удалить хирургически.

Как проводят лечение?

Лекарства для PRRT выпускают в растворах, их вводят внутривенно через капельницу в течение 10–20 минут. После этого врач должен наблюдать за состоянием пациента не менее 48 часов. Обычно для каждого введения препарата больного госпитализируют в клинику на 4–5 суток. Всего необходимо от 3 до 5 циклов лечения с промежутками в 8 недель. Эффективность действия препарата проверяют с помощью сцинтиграфии и послойного сканирования, совмещенного с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ). Во время курса лечения проводят анализы крови, контролируют функцию почек и печени.

Насколько это безопасно?

Абсолютно безопасных лекарств не существует. У любого медикаментозного препарата есть свои побочные эффекты. Например, есть огромный список возможных негативных реакций, к которым приводит химиотерапия, и некоторые из них весьма серьезны. Обычно пациенты хорошо переносят PRRT. Некоторых беспокоит тошнота и рвота, сухость во рту. Иногда в крови снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов – но обычно незначительно. В очень редких случаях препараты оказывают токсическое влияние на почки и вызывают расстройство со стороны крови – миелодиспластический синдром.

В целом риски очень невелики – за счет того, что препараты для PRRT действуют прицельно, как снайперы.

Перспективы

Нейроэндокринные опухоли – особая группа онкологических заболеваний. Они прогрессируют медленно. Даже если такая опухоль диагностирована в запущенной стадии, пациент может прожить еще довольно долго. Поэтому нужны эффективные и безопасные препараты, которые можно было бы применять в течение длительного времени. PRRT за-частую становится оптимальным методом лечения.

Современные ученые ищут новые возможности применения PRRT. В настоящее время изучают:

• сочетания PRRT с другими противоопухолевыми препаратами;
• повторные курсы PRRT;
• сочетания разных радиофармпрепаратов, разных транспортных белков и изотопов;
• расширение списка показаний, применение метода при феохромоцитомах, параганглиомах и других опухолях;
• введение препаратов в артерии, питающие опухоли – в таких случаях они вообще не попа-дают в общий кровоток, можно повышать дозу, не боясь серьезных побочных эффектов.