Опиумные войны

В большинстве стран мира применение опиоидных (наркотических) анальгетиков строго ограничено. Их используют для неотложной помощи (сильные травмы, ожоги, операции) и паллиативного лечения рака. В США такие препараты в последние годы оказались доступны практически каждому взрослому человеку при практически любом виде боли. Это привело к тяжелейшей эпидемии зависимости от опиоидов. Как такое могло произойти в стране с таким высоким уровнем развития медицинской науки?

Совсем недавно в США было сложно представить столь массовое применение наркотиков против боли неракового происхождения. Наиболее скандальный из применяемых сегодня опиоидов оксикодон (ныне продающийся как обезболивающее средство ОксиКонтин) еще в 1960-е годы был полностью запрещен. После вьетнамской войны, во время всплеска героиновой зависимости среди солдат, законодательство в отношении наркотических веществ стало еще строже. Там не менее, спустя немного времени врачей стали прогрессивно убеждать, что они «недолечивают» боль, а наркотические анальгетики в умелых руках не представляют опасности. Опиоиды вернулись на рынок с небывалой доступностью и поддержкой агрессивнейшего маркетинга.

Сухие, но удивителные цифры

К 2010 году в население США (5% населения планеты) потребляло 95% мирового гидрокодона (Викодин, хорошо знакомый нам по сериалу «Доктор Хаус»), 85% оксикодона и 65% гидроморфона. Злоупотребление рецептурными опиоидами ежегодно убивает больше американцев, чем героин и кокаин вместе взятые, сообщает Центр по контролю и профилактике болезней (CDC).

С 1999 по 2010 год продажи рецептурных обезболивающих выросли в четыре раза, во столько же увеличилось и количество смертей от передозировки ими.

С 2006 по 2015 год лоббисты производителей опиоидов потратили в 8 раз больше, чем лоббисты производителей оружия, и в 200 раз больше сторонников ужесточения контроля над наркотиками.

Лобби главдрагдилера

Развитие рынка наркотических анальгетиков шло интенсивно вопреки здравому смыслу. Например рост продаж ОксиКонтина после его появления в 1996 году, был обусловлен исключительно маркетингом и лоббизмом. Притом, исследования не показали его преимуществ по сравнению с другими препаратами того же класса.

В 1998 году Purdue Pharma выпустила видео «Я получил свою жизнь назад», в котором 6 человек, страдавших от хронической боли получали лечение ОксиКонтином. 15000 его копий появились в комнатах ожидания врачей в качестве пособия для самообразования. С 1996 по 2002 год Purdue спонсировала прямым или скрытым образом 20000 образовательных программ для медицинских работников, что драматически сказалось на росте назначения опиоидов. На уровне штатов лоббисты компании также регулярно справлялись с административными барьерами для продаж. Например, в 2012 году они смогли добиться в штате Нью-Мексико непринятия закона о сокращения действия рецепта на наркотические анальгетики до 7 дней.

Периодически фармкомпанию символически наказывали — иногда довольно серьезно. Например, в 2007 году ей пришлось заплатить штраф 634 миллиона за неверное предоставление сведений о зависимости от оксикодона. Тем не менее, в 2014 году, на пике роста количества смертей от опиоидов, FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами) регистрирует новый препарат гидрокодона Hysingla производства Рurdue Pharma.

Врачи с пистолетами под халатами

Через несколько лет после того как ОксиКонтин был выпущен на рынок, многие нечистоплотные бизнесмены поняли, что продажа наркотических обезболивающих – золотая жила. Были открыты сотни клиник по лечению боли, в которых выписать рецепт, а потом продать наркотики могли каждому. Штат Флорида стал печально известен тем, что в нем одно время выписывалось до 90% рецептов на опиоиды. Наиболее нашумевшей была клиника «AmericanPain» с, по выражению TheGuardian, «аптеками под руководством бывших стриптизерш и врачами с пистолетами под халатами». Ее основатели, братья Кристофер и Джеффри Джордж, были признаны крупнейшими нелегальными распространителями оксикодона в США с 2008 по 2010 год. В своем интервью Кристофер, отбывающий срок в 17,5 лет, рассказал, что ни один врач не отказывался от сотрудничества с ними. Зарплата специалиста могла составлять до 37,5 тысяч долларов в неделю. Многие врачи и поставщики со временем были осуждены как сообщники после того, как сеть «накрыли» в 2010 году. «Все что мне нужно было сделать, когда я начал свой бизнес, это позвонить оптовику, сказать ему, что у меня есть медицинская клиника, и прислать по факсу номер медицинской лицензии врача, — рассказывает Джордж. — Затем я просто говорил им, что мне нужно, и они отправляли мне нужные лекарства. Они не знали, кто я. Они не разговаривали с врачом. Я мог быть просто человеком, укравшим данные какого-то врача. Это никого не заботило».

Фото: Кристофер и Джеффри Джордж. Фото: NBC News

Жители других штатов (Кентукки, Западной Вирджинии) также часто посещали Флориду, чтобы закупиться «деревенским героином», как они называли ОксиКонтин и его дженерики. Путь на юг, который они проделывали, назывался в народе Окси-экспрессом. Писательница Ди Дэвис, родившаяся в беднейшем регионе Кентукки, свидетельствует: «Вы не можете посетить врача и не увидеть в нем торговца. Синтетические опиоиды, которые хороши для паллиативной помощи, они продают как обычное обезболивающее, зная о том, что они вызывают зависимость. […] Все получают свою долю: врачи, фармацевты, адвокаты».

С рецептурных анальгетиков на героин

Роберт Итон из Флориды стал получать опиоиды по поводу позвоночной грыжи в 2009 году, тогда ему было 24 года. После двух месяцев лечения низкими дозами доктор сказал, что больше ничего не может сделать и направил его в клинику лечения боли, в которой доктор мгновенно увеличил дозы препарата и назначил посещения каждый месяц.

«К тому времени я уже чувствовал, что таблетки крепко держат меня. Но я не представлял, как далеко это может зайти», — рассказывает Итон. Зависимые от оксикодона обычно говорят, что большую проблему представляет не тяга к препарату, а страх потерять его и возвращения боли, которая становится более острой. Скоро Итон понял, что доктор не пытается лечить его, а старается скорее выпроводить за дверь после выписывания рецепта, чтобы принять следующего пациента.

«Врач никогда не спрашивал меня, стала ли боль меньше в течение месяца. Ты приходишь, и тебе выписывают максимальную дозу. Если у тебя нет страховки – плати наличными». Со временем расходы на лекарства и докторов достигли сотен долларов в день.

Роберт Итон. Фото: Chris McGreal/Guardian

Позже началась борьба с незаконными продажами рецептурных опиоидов. Клиники лечения боли закрывали, препараты стали труднодоступными, их цена на черном рынке рванула вверх. «Как только цены подскочили, я понял, что просто перейду на героин», — говорит другой зависимый от обезболивающих. Героин был более доступным и стоил в 8 раз дешевле.

«Я оказался в мире, где я больше не хотел жить. Ответственен ли я за это? Да, я наркоман. Я посещал врача, который просто брал мои деньги и не пытался мне помочь. У меня много друзей, которые уже умерли, получая такие же рецепты от врачей», — подытожил Итон.

Распространенным видом злоупотребления оксикодоном стало его инъекционное введение после дробления и растворения таблеток —  невероятно вредная практика, травмирующая кровеносные сосуды и увеличивающая риск передозировки. Выпуск в 2010 году новой формы ОксиКонтина, защищенного от такого применения, не решил проблемы. New England Journal of Medicine в 2012 году опубликовал исследование, согласно которому злоупотребление препаратом упало с 35,6% до 12,8%. Но то же исследование показало, что 66% просто переключились на другие опиоиды. «Большинство моих знакомых больше не принимают ОксиКонтин для получения кайфа. Они перешли на героин, который проще в применении, дешевле и доступнее», — сообщил один из участников исследования.

Характерно, что от опиоидной зависимости не защищены даже те, кто защищен от всех вредных привычек. Так, в штате Юта рецепты на наркотические анальгетики были у трети взрослого населения, 65% которого являются мормонами. Члены этой церкви не злоупотребляют алкоголем, наркотиками, табачными изделиями и даже кофе. Однако от рецепта, выданного врачом, не удалось «уклониться» и многим из них.

«Прежде чем я узнала, мои отец, брат и сестра уже принимали одни и те же таблетки. Они считали, что это нормально, поскольку лекарства были прописаны врачом», — рассказывает сестра погибшей женщины, посещавшей церковь мормонов.

В настоящее время власти и регуляторные органы США принимают меры для преодоления эпидемии злоупотребления опиоидами. Это непростая задача, мы упоминали, как борьба с незаконным оборотом оксикодона привела к всплеску героиновой наркомании. Принципиально новым шагом является выпуск CDCв 2016 году руководства по применению опиоидов при хронической боли. В этом документе прямо говорится, что при длительном применении наркотических анальгетиков риск перевешивают пользу. Разумеется, лоббисты не дремлют и говорят, что противники опиоидов не понимают проблем боли. Учитывая многогранность и запущенность проблемы, сложно сказать, сколько времени займет ее устранение. Также остается надеяться, что американский опыт пойдет впрок всему миру и больше не повторится.