Гепатит С

Гепатит С: что это такое

Гепатит С — это воспалительное заболевание печени, которое вызывается одноименным вирусом. Впервые возбудитель был выделен в 1989 году.

Вирус склонен к мутациям, что и обуславливает сравнительно большое его разнообразие. Сегодня науке известно об одиннадцати генотипах вируса гепатита С и многочисленных подтипах (или субтипах). Информация о разновидности вируса крайне важна, поскольку от этого зависит лечение.

Формы гепатита С

Вирусный гепатит С протекает, как в острой, так и хронической форме. Наиболее опасным считается хронический вариант заболевания, поскольку долгое время он остается незамеченным. Примерно у 20% инфицированных в течение полугода после заражения наступает спонтанное излечение. У остальных 80% болезнь переходит в хроническую стадию, что грозит серьезными осложнениями, вплоть до смерти⁴.

Тяжелые последствия связаны с постепенной утратой функции печени:

• нарушается обмен желчи (билирубина), поэтому появляется желтуха — глаза и кожа окрашиваются в желтый цвет;
• клетки печени (гепатоциты) постепенно погибают, их замещает соединительная ткань. Этот процесс называется фиброзом;
• потом следует цирроз, при котором соединительной ткани слишком много. Печень становится плотной и теряет способность выполнять свои функции.

Функция печени в организме

Этот орган можно назвать лабораторией нашего организма, в котором происходит свыше 500 биохимических реакций. Печень не только очищает кровь от токсинов, но также принимает участие в обмене углеводов, белков, витаминов, минералов и билирубина. Последний является пигментом, который образуется при распаде красных кровяных клеток. Появление желтухи при болезнях печени связаны с нарушением обмена билирубина, которым могут окрашиваться склеры глаз и кожа.

Поскольку на печень возложено так много функций, то регенеративные возможности у нее чрезвычайно высоки. Всего лишь 20% печени достаточно, чтобы орган полностью восстановился. Однако при хроническом воспалении, вызванном вирусом гепатита С, клетки печени постепенно отмирают, замещаются соединительной тканью и теряют способность выполнять свои функции. 

Как можно заразиться

Для заражения необходим контакт с инфицированной кровью. Значительно реже источником заражения могут выступать другие биологические жидкости, например сперма, слезная жидкость, слюна или вагинальный секрет (смазка). Наиболее частые причины заражения:

• Медицинские манипуляции. Вирусом гепатита С можно заразиться в кабинете стоматолога, если инструменты были недостаточно хорошо продезинфицированы. Риск заражения также присутствует при проведении хирургических операций, переливании крови и иных медицинских вмешательствах, при которых повреждается кожа или слизистая оболочка.
• Употребление наркотиков. Шприцы, которыми пользуются инъекционные наркоманы, — другой распространенный способ передачи вируса. Часто они используют один и тот же шприц.
• Косметические процедуры, татуаж. Большую проблему с точки зрения распространения вируса гепатита С представляют косметические кабинеты и салоны татуажа. Эти процедуры также связаны с повреждением кожных покровов, и несоблюдение правил дезинфекции инструментов может стать причиной распространения различных инфекций.

• Незащищенные половые контакты. Если один из партнеров инфицирован, то при половом акте всегда существует риск заражения.
• Передача вируса в быту. Зубные щетки и бритва для бритья — предметы, на которых может быть вирус, если ими пользуется инфицированный человек. При их использовании можно заразиться.
• Вертикальная передача (от матери к ребенку). Это происходит редко, но такие случаи тоже регистрируют. Если беременная женщина болеет гепатитом С, то инфекция передаться и ребенку.

Кто в группе риска

В руководствах Всемирной организации здравоохранения четко прописаны группы повышенного риска заражения вирусом гепатита С³. К ним входят следующие категории населения:

• лица, употребляющие инъекционные или неинъекционные наркотики;
• заключенные, а также люди, пребывающие в иных закрытых учреждениях;
• лица, вступающие в незащищенные половые контакты (особенно это касается гомосексуальных контактов среди мужчин);
• люди, имеющие татуировки или пирсинг;
• ВИЧ-инфицированные;
• дети, рожденные у инфицированных матерей;
• медицинские работники, постоянно контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями пациентов;
• больные, нуждающиеся в регулярном гемодиализе;
• реципиенты крови (те, кому переливается донорская кровь). Вероятность заражения крайне низкая, поскольку вся донорская кровь подвергается проверке на наличие инфекций). 

Гепатит С: симптомы

Гепатит С – одно из самых коварных заболеваний, поскольку годами оно может протекать без симптомов. Печень даже при фиброзе может десятилетиями справляться со своими функциями, и все это время больной не ощущает никакого дискомфорта.  

Нередко о своей болезни люди узнают при прохождении других исследований. Например, когда сдают кровь в качестве доноров, планируют беременность, делают рутинные анализы перед операцией и прочее.

Заподозрить болезнь (в частности, ее острую форму) можно при наличии таких признаков:

• слабость, повышенная утомляемость;
• головная боль;
• ухудшение аппетита;
• симптомы, напоминающие грипп или простуду (повышенная температура, ломота в теле);
• потемнение цвета мочи;
• осветление кала;
• пожелтение оболочки глаз и/или кожных покровов.

Вышеупомянутые признаки гепатита С не являются специфическими для этого заболевания. Болезнь трудно заподозрить, особенно, когда она протекает в легкой форме, почти без желтушности.

Иногда удается распознать симптомы обострения хронического гепатита С, среди которых:

• чрезмерная утомляемость без видимой на то причины;
• повышенная сонливость и сильная слабость;
• нарушение работы органов пищеварения;
• тошнота, рвота;
• отрыжка с горьковатым привкусом;
• появление желтушности (оболочка глаз, кожные покровы);
• потемнение мочи и осветление кала;
• появление на коже сосудистых звездочек;
• чувство дискомфорта в правом подреберье.

В момент, когда начинает проявляться печеночная недостаточность, симптоматика резко меняется. У больного появляются отеки на ногах, скапливается жидкость в брюшной полости (асцит). На этой стадии больные быстро теряют вес, а желтуха становится заметной невооруженным глазом.

Симптомы у беременных и детей

Симптоматика и течение заболевания у беременных женщин мало чем отличается от таковых у других пациентов. Заражение ребенка возможно только при родах. При этом при естественных родах вероятность передачи инфекции ребенку составляет 8%, а при плановом кесаревом сечении — не более 1%. У беременных с ВИЧ-инфекцией и гепатитом С риск передачи вируса возрастает до 15%.

Что касается детей, рожденных от инфицированных женщин, то определить у них наличие гепатита С возможно путем анализа на наличие антитела.  В случае инфицирования уже спустя 1–2 месяца в крови у ребенка появятся антитела к вирусу.Если ребенок не болен гепатитом С, то после 1,5 лет этих антител в крови не будет.

Классификация и стадии развития

По течению острый вирусный гепатит С делят на периоды:

• Инкубационный – от 3-х недель до 6 месяцев. На этом этапе симптомы отсутствуют. У некоторых больных инфекционный процесс на этом заканчивается, без перехода заболевания в хроническую стадию.
• Продромальный (или преджелтушный) период – длится от нескольких дней и до 3-х недель. Симптомы, как правило, малозаметны. У некоторых людей возможно ухудшение настроения вплоть до депрессивного. В некоторых случаях появляется слабость, повышенная утомляемость, а также расстройство стула и боли в животе.
• Этап паренхиматозного гепатита (или желтушный период) – проявляется в промежутке от 1 до 3-х недель. Желтуха при остром гепатите бывает редко, поэтому у многих этот этап также проходит незаметно.
• Период реконвалесценции (выздоровления) – от 3-х до 6-ти месяцев. Около 20–30% людей выздоравливают спонтанно в течение полугода. Однако в большинстве случаев болезнь перетекает в малоактивное хроническое течение.

По степени тяжести острый вирусный гепатит С протекает в трех формах:

• Легкая. Симптомы малозаметны или вовсе отсутствуют. Интоксикация при легком течении заболевания низкая и длится до 5–6 дней. У некоторых людей возможна легкая, едва заметная желтушность глаз. Размеры печени нормальные или слегка увеличены, что часто не доставляет больному дискомфорта.
• Средняя. Болезнь сопровождается умеренной симптоматикой — интоксикацией, желтушностью до 7–10 дней. Нередко увеличивается температура до 37–38 градусов. Увеличение печени при средней тяжести инфекции может составлять до 4 см. Также заметны и изменения биохимического состава крови.
• Тяжелая. Сопровождается резко выраженной симптоматикой, высокой интоксикацией и интенсивной желтушностью, которая держится до 3-х недель. У больного повышена температура тела, увеличена печень (до 6 см), а также повышена частота сердцебиения (тахикардия).

Что касается хронического гепатита С, то классификация для этой формы заболевания еще не разработана. Единственный критерий, по которому различают стадии хронического гепатита С – морфологический:

• Стадия 0 — без фиброза. На этом этапе соединительная ткань еще не замещает клетки печени.
• I стадия — слабовыраженный фиброз.  Лишь некоторые части печени поражены фиброзом. Возможно образование соединительнотканных перегородок (фиброзных септ).
• II стадия — умеренный фиброз. Большая часть печени поражена фиброзом.
• III стадия — выраженный фиброз. Активно разрастается  соединительная ткань. На этой стадии значительно ухудшается кровоток печени, что существенно снижает ее функции.
• IV стадия — цирроз печени. Происходит необратимое замещение структур органа соединительной тканью. Цирроз печени развивается примерно через 18–25 лет после заражения вирусом гепатита С. 

Генотипы вируса гепатита С

Наконец, гепатит С классифицируется и по генотипу возбудителя. Постоянно открываются новые варианты вируса. Основные генотипы:

• Генотип 1. Это самый распространенный вариант вируса (подтип 1а), которым чаще всего заражаются в Евразии, Северной Америке и Центральной Африке⁵. В России более 60% пациентов с гепатитом С инфицированы подтипом 1а. При данной инфекции достаточно высок риск перетекания болезни в хроническую стадию с дальнейшим развитием тяжелых осложнений, если гепатит С не лечить. Вместе с тем, генотип 1 хорошо поддается лечению современными противовирусными препаратами, которые применяются для лечения заболевания.
• Генотип 2. Это один из наименее агрессивных вариантов возбудителя, который хорошо поддается лечению противовирусными препаратами. Риск осложнений при генотипе 2 невысокий.
• Генотип 3. В России примерно в 30% случаев выявляют генотип 3. Это один из самых агрессивных вариантов, при котором высока вероятность развития цирроза и рака печени. Этот генотип хуже остальных типов поддается противовирусной терапии.
• Генотип 4. В России встречается редко. Часто его выявляют в странах Северной Африки и Ближнего Востока.
• Другие генотипы. Иные варианты вирусов гепатита С изучены плохо, а в России встречаются крайне редко.

Осложнения гепатита С

Гепатит С без лечения постоянно прогрессирует, что приводит к постепенному снижению функций печени. На фоне прогрессирующего фиброза возможны серьезные осложнения, среди которых:

• Печеночная недостаточность – невозможность печени выполнять свои функции в полном объеме. Включает тяжелые симптомы сильную интоксикацию, желтуху полиорганную недостаточность и смерть.
• Печеночная энцефалопатия – нарушение очищающих функций органа. В крови накапливаются вредные вещества, которые в первую очередь негативно сказываются на состоянии центральной нервной системы.
• Гепатоз – жировая дистрофия печени. В данном случае на месте поврежденных печеночных клеток накапливаются жиры. Первыми симптомами жирового гепатоза являются слабость, сонливость, ухудшение аппетита и желтуха.
• Аутоиммунный гепатит – иммунная система ошибочно начинает бороться против клеток организма. Точные причины развития аутоиммунных заболеваний на фоне инфекции вирусом гепатита С пока неизвестны, однако примерно у 10% больных отмечаются подобные осложнения.
• Криоглобулинемия – патология, вызывающая воспалительный процесс.
• Рак печени – в большинстве случаев обнаруживается на поздних этапах. Болезнь быстро прогрессирует и сложно поддается терапии.
• Цирроз – необратимые нарушения функций печени.

Диагностика

Диагноз устанавливается только на основании лабораторных анализов. При посещении врача тот осматривает и опрашивает пациента. В частности, доктор интересуется образом жизни человека, а также информацией об инфицировании близких людей, с которыми пациент тесно контактирует.

При осмотре врач обращает внимание на цвет кожи и глаз, состояние вен, наличие сосудистых звездочек, отеков или асцита, а затем назначает анализы.

Клинический анализ крови

У пациента определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Этот параметр указывает на наличие/отсутствие воспалительного процесса в организме. Также определяется лейкоцитарная формула – количество лейкоцитов в единице объема крови. По этим параметрам можно косвенно судить о хронической вирусной инфекции⁶. Если имеются подозрения на цирроз печени, то также определяют уровень тромбоцитов для выявления признаков кровотечения и анемии.

Биохимический анализ крови

Показатели при гепатите С:

• аланинаминотрансфераза (АЛТ) – повышение или нормальный уровень;
• аспартатаминотрансфераза (АСТ) – повышение или нормальный уровень;
• гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) – повышение или норма;
• щелочная фосфатаза (ЩФ) – повышение;
• общий билирубин – повышение или норма (при циррозе может преобладать непрямая фракция билирубина);
• общий белок – снижение (указывает на ухудшение состояния печени);
• протромбиновый индекс – снижение (указывает на ухудшение состояния пациента);
• креатинин, амилаза, холестерин, сахар - могут быть отклонения.

Другие лабораторные исследования

При подозрении на гепатит С также сдают следующие анализы:

• альфафетопротеин – онкомаркер, повышение уровня которого может свидетельствовать о наличии злокачественного процесса в печени;
• общий анализ мочи – определение белка и уробилина в моче.

Инструментальная диагностика

Для оценки состояния печени и других органов при подозрении на гепатит С врачи рекомендуют следующие инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это необходимо для определения увеличения или изменения структуры печени.
• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – эндоскопический метод исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС проводят с целью выявления варикозного расширения вен пищевода.
• Фибросканирование – метод оценки фиброза печени.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) печени и органов брюшной полости с использованием контрастных веществ. Эти методы помогают определить небольшие новообразования (при развитии опухолевых процессов на фоне гепатита С).
• Пункционная биопсия – забор небольшого фрагмента печеночных тканей. Это инвазивный способ оценки фиброза и/или диагностики злокачественных опухолей печени. Пункционную биопсию проводят не всегда.

Эти методы диагностики показывают состояние печени и других органов брюшной полости. Однако на основании этих данных нельзя установить диагноз «гепатит С», ведь для этого нужно выявить либо сам вирус, либо выработанные к нему антитела.

Анализы на гепатит С

Для выявления инфекции, а также определения подтипа вируса гепатита С применяют следующие исследования:

• Иммуноферментный анализ (ИФА) – это качественный анализ, позволяющий лишь дать ответ на вопрос – встречался ли организм с вирусом. Возможно, что человек переболел острой формой и уже не болеет, а антитела еще циркулируют в крови. Кроме того, ИФА также не позволяет определить форму и стадию заболевания.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – способ определения в биологическом образце (например, в крови) генетического материала тех или иных возбудителей.
• Генотипирование – разновидность метода ПЦР, который позволяет определить генотип вируса. Современные системы анализа обеспечивают почти 100% точность определения генотипа. Эта информация крайне важна для прогнозирования течения заболевания и выбора оптимального варианта лечения.
• Анализ клеток-мишеней – ПЦР на наличие РНК вируса в иммунных клетках крови. В некоторых случаях вирус «прячется» в клетках иммунной системы, и в плазме крови его не выявляют. ПЦР-анализ клеток мишеней позволяет определить скрытую форму гепатита С.

Лечение гепатита С

Для лечения вирусного гепатита С применяются противовирусные препараты прямого действия, благодаря которым выздоравливает более 90% инфицированных. Принцип действия таких лекарств основан на подавлении активности ферментов вируса, с помощью которых он размножается.

В зависимости от генотипа вируса и ряда других особенностей, каждому пациенту назначают определенную комбинацию (от 1 до 4) следующих противовирусных средств: софосбувир, даклатасвир, элбасвир, пибрентасвир, глекапревир, ледипасвир, омбитасвир, паритапревир и других. Длительность такой терапии составляет от 8 до 24 недель.

В России пока еще применяются устаревшие методики лечения, предусматривающие комбинацию противовирусных препаратов с интерферонами. Такое лечение более продолжительное и длится от 12 до 72 недель. Препараты прямого действия в нашей стране назначают в редких случаях.

Во время лечения пациенту также следует придерживаться диеты. Из рациона исключаются жареные, копченые и маринованные блюда. Нельзя употреблять тугоплавкие жиры, содержащиеся в баранине и свинине. Категорически запрещается алкоголь в любых видах.

Пересадка печени при гепатите С

При запущенных случаях с последней стадией цирроза единственным вариантом остается пересадка печени. Существует два варианта такой трансплантации:

• пересадка трупной донорской печени;
• пересадка части печени от живого донора (чаще близкого родственника).

Однако трансплантацию печени нельзя считать лечением гепатита С, поскольку вирус все еще циркулирует у пациента. Поэтому проводят противовирусную терапию— до или после операции. После трансплантации органа нужно пожизненно принимать иммунодепрессанты.

Лечение гепатита С при беременности

Иногда беременные женщины случайно узнают об инфекции после обследования в женской консультации. В таких случаях, как правило, врачи не предпринимают никаких экстренных мер. Беременность не прерывают, а противовирусную терапию назначают уже после родов.

Гепатит С у беременной женщины никак не влияет на репродуктивную функцию, а также не увеличивает риск врожденных аномалий у плода. Опасность представляют лишь запущенные стадии цирроза печени, при котором повышен риск мертворождения или гибели роженицы.

Прогноз и профилактика

Современные методы лечения гепатита С эффективны, если терапия начата до наступления цирроза. На начальных стадиях цирроза при соблюдении врачебных рекомендаций патологический процесс удается остановить. При запущенных формах цирроза и рака печени прогноз неблагоприятный.

Если гепатит С не лечить, то прогноз выживаемости зависит от образа жизни. Средняя продолжительность жизни в таком случае составляет 20 лет с момента заражения.

Первичная профилактика

Для снижения вероятности заражения рекомендуется придерживаться следующих правил:

• дезинфицировать домашние медицинские инструменты;
• использовать только одноразовые шприцы;
• использовать презервативы при половом контакте;
• проходить тестирование перед вступлением в брак.

Вторичная профилактика

Что касается лиц, которые уже инфицированы вирусом гепатита С, то им следует придерживаться таких рекомендаций:

• своевременно лечить болезнь противовирусными препаратами (это предупреждает дальнейшее распространение инфекции);
• проходить вакцинацию от гепатитов А и В для предотвращения коинфекции;
• регулярно ходить к врачу для раннего выявления заболеваний печени.

Заключение

Гепатит С – опасное инфекционное заболевание. Заразиться можно при контакте с кровью больного (реже с другими биологическими жидкостями — спермой, слезной жидкостью, слюной или вагинальным секретом).

Гепатит С ведет к серьезным осложнениям, основной удар от которых приходится на печень. Так, эта болезнь без лечения приводит к печеночной недостаточности, дистрофии печени, злокачественной опухоли в органе и циррозу.

Сегодня гепатит С считается полностью излечимым заболеванием. Однако главным условием успешного лечения является ранняя диагностика. Важно диагностировать болезнь, пока не появились серьезные изменения в печени.