Подагра

Что это такое

Подагра, или подагрический артрит — это заболевание, при котором в суставах и тканях начинаются воспалительные и деструктивные процессы — как следствие отложения в них солей мочевой кислоты (уратов).

Заболевание развивается на фоне нарушения выводящей функции почек: чем хуже мочевая кислота выводится из организма, тем выше ее концентрация в крови. Это состояние называют гиперурикемией. Вероятность развития подагры прямо пропорциональна степени тяжести и продолжительности гиперурикемии.

Вопреки распространенному заблуждению, при подагре поражаются не только суставы. Они действительно страдают чаще, но отложение солей может происходить в разных органах и тканях (в связках, костях, внутренних органах).

В группу риска входят пожилые люди, пациенты с заболеваниями почек и нарушениями обмена веществ, больные в послеоперационном периоде, а также люди, страдающие от ожирения и злоупотребляющие алкоголем.

Причины заболевания

Подагра относится к мультифакторным заболеваниям: это значит, что ее развитию способствует сразу несколько причин. Как мы уже знаем, основная причина этого заболевания – повышенное содержание в крови мочевой кислоты, обусловленное нарушением ее выведения через почки. Однако существует еще целый ряд факторов, провоцирующих подагру.

Генетическая предрасположенность

При отягощенной наследственности у пациента развивается ферментопатия. Это состояние характеризуется нехваткой того или иного фермента в организме. В случае с подагрой генетическая предрасположенность провоцирует нарушение выработки ферментов, отвечающих за метаболизм пуриновых оснований. В организме они превращают пуриновые основания в мочевую кислоту, которая при нормальной функции почек выводится из организма, а не накапливается в крови.

Однако при нарушении естественной выработки организмом этих ферментов расщепление пуриновых оснований ухудшается и провоцирует гиперурикемию. При этом ферментопатии обычно развиваются у пациента в комплексе с гипертонией, сахарным диабетом и повышенным содержанием липидов в крови.

Несбалансированное питание

Некоторые продукты содержат в себе пуриновые основания, которые в процессе переваривания и усвоения способствуют выделению большого количеств.

При отсутствии патологий со стороны почек, берущих на себя главную функцию выведения мочевой кислоты из организма, употребление таких продуктов не приводит к развитию подагры. При этом даже незначительные нарушения выделительной функции могут стать поводом для беспокойства. 

Развитию подагры при регулярном употреблении этих продуктов может способствовать и нарушение выработки ферментов, расщепляющих пуриновые основания. У остальных людей регулярное употребление мясных блюд, бобов, креветок и других продуктов, содержащих пурины, подагры не вызывает.

Усиленный катаболизм пуриновых оснований

Катаболизм – это процесс окисления и распада сложных веществ на более простые. В нашем случае более сложным веществом является пуриновое основание, а более простым – мочевая кислота, при избытке которой в суставах начинаются откладываться ураты, соли.

При усилении катаболизма гиперурикемия возникает не только за счет расщепления пуринов, поступающих в организм с едой. Проблема в том, что пуриновые основания содержатся и в клетках нашего собственного организма. И когда усиливается их распад, это существенно увеличивает вероятность возникновения подагры.

Существует сразу несколько возможных причин усиления выработки мочевой кислоты.

1. Восстановление в послеоперационном периоде. Часть тканей в области швов, оставшихся после хирургического вмешательства, отмирает, и вызывает усиление катаболизма.

2. Разрушение эритроцитов. В медицине такой процесс называется гемолизом, и развивается он при заболеваниях кроветворной системы, а также при инфекционных болезнях. При гемолизе высвобождается большое количество пуриновых нуклеотидов.

3. Прием цитостатиков. Такие препараты, как Доксорубицин, Фторурацил и Циклофосфан используются для подавления роста опухолей. Такой эффект достигается за счет подавления роста новых клеток, в том числе и раковых. В организме начинается апоптоз, то есть гибель этих самых клеток и их распад на более простые соединения, в число которых входят и пуриновые основания.

4. Радиотерапия и химиотерапия. Как правило, такие методы применяются в лечении онкологических заболеваний, а их главная цель – уничтожение злокачественных новообразований. Разрушение клеток неизбежно сопровождается повышением концентрации в крови пуринов.

В самом начале статьи мы говорили о том, что жители США и Западной Европы страдают от подагры значительно чаще, чем жители постсоветского пространства и других слаборазвитых стран. Можно предположить, что такое статистическое распределение может быть обусловлено тем, что жители экономически благополучных стран питаются иначе, и возможно в больших количествах. Развитию болезни способствуют переедание, регулярный и чрезмерный прием алкоголя и малоподвижный образ жизни. По этой причине подагру раньше иногда называли болезнью королей.

Особенности подагры у мужчин и женщин

Признаки подагры у женщин и мужчин практически одинаковы, за исключением некоторых нюансов. Например, у женщин чаще бывают поражены суставы кистей рук, в то время как у мужчин обычно деформация суставов и тофусы (уплотнения) отмечаются в районе большого пальца ноги.[2]

Фактором риска считается беременность. Иногда из-за изменений гормонального фона и вкусовых предпочтений это заболевание развивается у женщин в период вынашивания ребенка. Нередко у беременных повышается аппетит и меняются вкусовые предпочтения: усиленное употребление мяса, красной икры и кондитерских изделий вызывает проявления подагры, столь нежелательные для будущей матери.

Следует отметить, что риск подагры существенно повышается у беременных женщин, склонных к ожирению, поэтому вопрос коррекции диеты играет важную роль в предотвращении развития болезни.

Еще один дополнительный фактор риска развития подагры у беременных – ослабление иммунитета. Во время вынашивания ребенка ослабление защитных сил организма помогает сохранить беременность, поскольку при сильном иммунном ответе возможно отторжение эмбриональных тканей, которые организм может принять за чужеродные.

Ослабление иммунитета, в свою очередь, увеличивает риск инфекционных заболеваний, которые считаются фактором риска в контексте развития подагры. Именно поэтому будущим матерям не следует отказываться от приема витаминных комплексов, которые назначают при беременности врачи.

Симптомы подагры

Клинические проявление подагры во многом зависят от стадии развития заболевания. На начальных этапах возникают следующие проявления:

• слабость и быстрая утомляемость;
• нарушение работы ЖКТ (чаще всего пациента беспокоят запоры);
• кожный зуд;
• усиленное потоотделение.

Очень часто пациенты игнорируют эти симптомы, списывая их на аллергические реакции или переутомление. Однако именно на ранних этапах развитие подагры предупредить намного легче.

Если слабость, запоры, усиленное потоотделение и зуд кожи отмечаются регулярно, следует обратиться к врачу – ранняя диагностика и своевременное начало лечения помогут предотвратить развитие подагры.

Если лечение не начато вовремя, клиническая картина становится более выраженной, а пациент при этом испытывает выраженный дискомфорт. На поздних стадиях подагры выделяют следующие симптомы:

1. Боль. Как правило, первый приступ начинается ночью. Боль может быть очень сильной с иррадиацией в другие конечности. Любая нагрузка или даже незначительное механическое воздействие на пораженный сустав усиливают болевые ощущения. Обычные обезболивающие препараты во время приступов практически бесполезны.

2. Воспаление тканей, прилегающих к суставу. В острой фазе болезни воспалительный процесс вовлекаются близлежащие ткани, например суставная сумка или сухожилия.

3. Ограничение подвижности в суставе. Боль, воспалительные процессы в суставной сумке и сухожилия, а также отек ограничивают подвижность сустава. В период приступа это проявление выражено сильнее, чем при ремиссии.

4. Покраснение. Кожа в районе пораженного сустава краснеет и отмечается отечность.

5. Местное повышение температуры. Из-за воспаления и усиленного притока крови возникает местная гипертермия. Проще говоря, кожа над местом отложения уратов на ощупь почти горячая.

6. Формирование тофуса. С течением времени у пациента возникают подкожные скопление солей мочевой кислоты, которые называются тофусами. Как правило, первый тофус возникает не ранее, чем через год после первого приступа. Спустя 3-4 года они увеличиваются в размерах: иногда выпячивания достигают размеров грецкого ореха. Из-за нарушения кровотока и трофики тканей кожа над тофусами может покрываться язвами. Эти образования могут появляться не только в суставах, но и в ушных раковинах и даже в районе надбровных дуг.

Классификация и стадии развития

Существует несколько критериев классификации подагры, которые включают в себя причины возникновения (этиологию), степень тяжести течения и количество пораженных суставов [2].

По этиологии:

1. Первичная. Обусловлена нарушениями метаболизма и выводящей функции почек, а также врожденными ферментопатиями.

2. Вторичная. Возникает как следствие заболеваний, сопровождающихся повышенным синтезом мочевой кислоты (ожирение, псориаз, злокачественные опухоли, гипотиреоз, заболевания крови). Также может появляться на фоне отравлений и приема некоторых медикаментов (например, мочегонных препаратов или ацетилсалициловой кислоты).

По степени тяжести:

1. Приступы боли в суставах возникают не чаще 2 раз в год, при этом в воспалительный процесс вовлечено не более 2 суставов. При легкой форме не поражаются почки и суставы, а тофусы отсутствуют, либо их диаметр не превышает 1 см.

2. Приступы возникают 3-5 раз в год. Поражается до 4 суставов, при этом воспалительный процесс сопровождается их умеренной деструкцией. Множественные мелкие тофусы, мочекаменная болезнь.

3. Тяжелая. Приступы возникают чаще 5 раз в год, в воспалительный процесс вовлекается множество суставов верхних и нижних конечностей. Множественные тофусы крупного размера, выраженные поражения костно-суставного аппарата, нефропатия.

По клиническим формам:

1. Суставная (поражаются только суставы).

2. Висцеральная (ураты откладываются в почках, печени и других внутренних органах).

3. Висцеро-суставная (ураты откладываются как в суставах, так и во внутренних органах).

У подагры существует несколько стадий развития:

1. Бессимптомная гиперурикемия (латентная, или преморбидная стадия).

2. Острый подагрический артрит (начальная стадия).

3. Межприступный период.

4. Хронический подагрический артрит.

5. Хроническая тофусная подагра.

Иногда в клинической практике подагру классифицируют, исходя из количества суставов, вовлеченных в патологический процесс. Выделяют такие формы, как моноартрит (поражается один сустав), олигоартрит (до 3 суставов) и полиартрит (более 3 суставов).

Осложнения подагры

К числу наиболее распространенных осложнений относят формирование тофусов, трофические язвы, деформацию и ограничение функциональных возможности суставов.

Висцеральная и висцерально-суставная формы подагры чреваты развитием мочекаменной болезни (нефролитиаза), конъюнктивита, подагрического флебита (воспаления вен), микроциркуляторных нарушений, ведущих к мигрени. Иногда ураты откладываются в тканях предстательной железы, и по клинической картине сходны с аденомой простаты.

Еще одним распространенным осложнением можно назвать депрессию, вызванную постоянной болью, ограничением двигательной функции и неэстетичным видом деформированных суставов.

Многих осложнений можно избежать, если вовремя диагностировать болезнь, начать медикаментозное лечение и скорректировать образ жизни. Поэтому при подозрении на подагру необходимо обратиться к врачу, не надеясь, что болезнь пройдет сама по себе.

Диагностика подагры

Чтобы установить диагноз, специалисты используют комплексный подход: в первую очередь собирается история болезни (анамнез) на основании опроса и жалоб пациента. Затем для получения представления о клинической картине проводится визуальный осмотр и только после этого назначаются лабораторные и аппаратные исследования [2].

Сбор анамнеза

Специалисту необходимо выяснить возможные причины начала болезни: предшествовали ли первому приступу употребление алкоголя, обильные приемы мясной и сладкой пищи, переохлаждения, травмы, прием диуретиков, цитостатиков или больших доз ацетилсалициловой кислоты.

Врач также интересуется, было ли перед первым приступом переутомление, поскольку повышенная физическая нагрузка (особенно на фоне недостаточного приема жидкости) тоже относится к факторам риска. Диагностическую ценность также имеют сведения о перенесенных ранее заболеваниях и оперативных вмешательствах.

Осмотр пациента

Осмотр в сочетании с данными, полученными при сборе истории болезни, позволяет опытному специалисту установить предварительный диагноз, для подтверждения которого назначаются лабораторные и аппаратные исследования. При выраженной клинической картине подагры они носят скорее формальный характер и позволяют выявить или исключить сопутствующие заболевания.

При подагре визуально определяются такие симптомы, как покраснение и припухлость над пораженным суставом, болевой синдром, усиливающийся при пальпации, а также деформация суставов и наличие тофусных узелков.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы биологических жидкостей позволяют получить представление об уровне содержания мочевой кислоты и специфике ее выведения из организма.

Кроме того, данные, полученные в ходе лабораторных исследований, играют важную роль в дифференциальной диагностике, поскольку существует ряд заболеваний, дающих сходную клиническую картину (инфекционный артрит, пирофосфатная артропатия, реактивный артрит) [2].

В число лабораторных исследований при диагностике подагры входят следующие анализы:

1. Общий анализ крови. В преморбидной фазе изменений может не быть, но в период обострения отмечаются ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и лейкоцитоз, которые сопровождают любой воспалительный процесс.

2. Общий анализ мочи. Это исследование назначают для того чтобы определить состояние почек. При висцеральной и висцерально-суставной форме подагры откладывающиеся ураты повреждают эпителий почечной лоханки, поэтому возможны такие явления, как гематурия (в моче появляется кровь), альбуминурия (в моче содержатся альбуминовые фракции белка крови) и цилиндрурия (в моче обнаруживаются клетки цилиндрического эпителия).

3. Биохимический анализ крови. Для этого исследования у пациента берут кровь из вены. При подагре в крови повышено содержание креатинина, мочевины, липопротеинов и С-реактивного белка. Может отмечаться и гипергликемия (повышенный уровень сахара).

4. Биохимический анализ мочи. Главная цель этого исследования – определения уровня мочевой кислоты, поскольку гиперурикемия относится к наиболее важным диагностическим критериям подагры.

5. Анализ синовиальной жидкости. Для получения этого биоматериала проводится пункция – в межсуставное пространство вводится специальная игла, при помощи которой специалист осуществляет забор синовиальной жидкости. При пункции используется местное обезболивание, поэтому для пациента эта манипуляция практически безболезненна, хотя и малоприятна. Если при микроскопическом исследовании синовиальной жидкости ищут кристаллы моноурата натрия, ведь их наличие практически со стопроцентной вероятностью свидетельствует о подагре.

6. Анализ содержимого тофусов. Для этого исследования также проводится пункция под местным обезболиванием. Наличие в тофусах белой пастообразной массы и кристаллического порошка помогает установить окончательный диагноз. Однако это исследование актуально только на поздних стадиях болезни.

Аппаратные исследования

Данный тип исследований чаще применяется при дифференциальной диагностике, поскольку на ранних стадиях подагры в тканях почти не наблюдается структурных изменений. Это означает, что в подобных случаях аппаратные методы будут малоинформативными.

При диагностике подагры врач может назначить такие исследования:

1. УЗИ. В остром периоде этот метод позволяет выявить расширение суставной щели, а также отечность тканей вокруг воспаленного сустава. В межприступном периоде какие-либо изменения отсутствуют. При хронической форме на УЗИ определяются глубоко расположенные тофусы, а также деформированная поверхность суставов.

2. Рентген. Изменения на рентгеновских снимках незначительны, поэтому этот метод чаще используется при дифференциальной диагностике с другими болезнями суставов.

3. Сцинтиграфия. Достаточно дорогой, но при этом информативный и достоверный диагностический метод. Пациенту внутривенно вводят пирофосфат технеция. Благодаря свойству этого вещества избирательно откладываться в местах скопления кристаллов мочевой кислоты специалист получает возможность выявить подагру даже на ранних стадиях.

4. Компьютерная томография. Этот метод также отличается своей дороговизной, однако его применение в большей степени оправдано на поздних стадиях подагры, когда можно визуализировать деформированные суставы и точное место расположения тофусов. На ранних стадиях можно визуализировать разве что незначительные уплотнения тканей, окружающих пораженный сустав.

Лечение подагры

Лечение при подагре предполагает комплексный подход. Это означает, что надеяться только на прием медикаментозных препаратов бессмысленно – в первую очередь необходимо внести изменения в привычный рацион и нормализовать массу тела.

Диета

Приоритетная задача при лечении подагры – предотвратить попадание в организм пуриновых оснований вместе с пищей. Выше мы уже говорили о продуктах, которые провоцируют гиперурикемию. Особенно следует остерегаться употребления мяса молодых животных, которое наиболее насыщено пуриновыми основаниями. [3]

Мясо лучше отваривать или готовить на пару. О майонезе, кетчупе и аджике тоже придется забыть. Рацион следует разнообразить продуктами, богатыми клетчаткой, то есть овощами, фруктами, отрубным хлебом.

Рекомендуется дробное питание (прием пищи каждые 3-4 часа), при этом мясные и рыбные блюда допускаются не чаще 3 раз в неделю. Не рекомендуется за один прием пищи употреблять более 150 граммов мяса (это примерно 2 котлеты или 1 отбивная среднего размера). Пациенту также показано обильное питье (не менее 2-2,5 литров воды в день).

В период обострения от мяса придется отказаться вовсе, ограничиться молочными и молочнокислыми продуктами, фруктами, овощами и овощными супами, а также кашами, приготовленными на воде. Пациенту рекомендована диета №6 по Певзнеру.

Ниже представлена таблица с продуктами, разрешенными и запрещенными в диете №6.

Группа продуктов	Разрешенные	Запрещенные
Мясо	Нежирные сорта (предпочтение отдается говядине и крольчатине)	Жирные сорта, мясо молодых животных, субпродукты, копчености, полуфабрикаты
Птица	Курица, индейка	Утка и гусь
Рыба	Нежирные сорта (хек, судак, тилапия, треска, плотва, минтай)	Жирные сорта (скумбрия, сельдь, осетр, сом)
Молочные продукты	Кефир, ряженка, молоко, творог, нежирный йогурт	Сливки, сыры с плесенью
Жиры	Сливочное масло (не более 50 граммов в день), топленое и растительное масло	Животные жиры (сало, смалец)
Супы	Овощные или молочные	На мясном бульон
Овощи	Любые в свежем виде	Все разновидности консервации
Крупы, бобовые, грибы	Любые крупы	Бобовые и грибы
Сладости	Мёд, зефир, мармелад	Шоколад, торты, пирожные

В периоды ремиссии верхняя рекомендованная граница нормы по употреблению белка в сутки составляет 80 граммов, а максимальная калорийность суточного рациона – 2500 ккал. При обострении подагры рекомендуется количество белка снизить до 70 в сутки, а калорийность – до 2000 ккал. Для человека, не склонного к перееданию, это вполне комфортные рамки.

Проще говоря, если не переедать и не налегать на сладости, то даже 6-разовый прием пищи позволяет уложиться в необходимый лимит по калориям.

Медикаментозная терапия

Прием медикаментозных препаратов при подагре назначается для нормализации обмена пуриновых оснований и мочевой кислоты, а также для снижения воспалительных явлений и болевого синдрома.

Группы препаратов:

1. Противовоспалительные (колхицин, индометацин, фенилбутазон, преднизолон). Снимают воспаление и частично снижают болевой синдром.

2. Противоподагрические (аллопуринол, бензбромарон, фебуксостат, пеглотиказа). Блокируют обратное всасывание мочевой кислоты, предотвращая тем самым отложения уратов. Растворяет уже сформировавшиеся кристаллы моноурата натрия.

3. Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон). Помогают быстрее выводить мочевую кислоту из организма. Назначаются только при отсутствии патологий со стороны почек.

Для местного обезболивания и снятия воспаления применяются мази и аппликации на основе диметилсульфоксида и диклофенака. В период ремиссии показана физиотерапия: УВЧ, аппликации парафина и озокерита, электрофорез с обезболивающими препаратами.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом лечении и соблюдении пациентом всех врачебных предписаний прогноз благоприятный.  Его могут отягощать такие факторы, как поздно начатое лечение, некорректный выбор препаратов и несоблюдение пациентом правил здорового питания. Наибольшую опасность для жизни пациента представляют осложнения со стороны почек.

В рамках профилактики необходимо соблюдать следующие меры:

• не допускать переохлаждения;
• отказаться от алкоголя (особенно от пива и вина);
• соблюдать диету №6 по Певзнеру;
• избегать нервных стрессов и физических перегрузок;
• не принимать тиазидные и петлевые диуретики (при необходимости рекомендованы калийсберегающие мочегонные);
• не допускать обезвоживания организма и употреблять не менее 1,5 литров воды в сутки.

Заключение

Подагре подвержены люди, страдающие нарушением выведения мочевой кислоты из организма и ферментопатией. Ключевую роль в лечении этого заболевания играет соблюдение специальной диеты с ограничением мяса, животных жиров и алкогольных напитков.