Что такое гломерулонефрит
Гломерулонефриты - это группа довольно разнородных почечных заболеваний. Их объединяет поражение клубочков почек (гломерул), которое приводит к нарушению функции почек, отекам, повышению артериального давления. На конечных стадиях болезнь приводит к почечной недостаточности, которая ведет к зависимости от диализа или требует пересадки почки.
Статистика гломерулонефрита в России
С 2003 по 2013 год распространенность неопухолевых болезней почек увеличилась на 2,9% (Каприн А.Д и соавт, 2015). Точные данные по количеству больных гломерулонефритом по России отсутствуют. Однако недавно в Республике Татарстан было подсчитано, что с 2000 по 2010 заболеваемость выросла примерно в полтора раза, хроническим гломерулонефритом – в 2,4 раза (Сигитова О.Н., 2012). Официальный рост заболеваемости в первую очередь говорит об успехах в диагностике.
Медицинские услуги
Диагностические исследования
Как можно заподозрить гломерулонефрит (симптомы и признаки)
Часто гломерулонефрит себя никак не проявляет и его диагностируют, исследуя кровь и мочу по другому поводу. Сочетание симптомов болезни зависит от ее формы и типа течения. Перечислим основные проявления.
Основные симптомы:
- Изменение цвета мочи — от светло-красного до насыщенно-бордового цвета.
- Изменение свойств мочи — становится пенистой из-за присутствия белка.
- Отеки, вплоть до скопления жидкости в брюшной и плевральной полостях, сердечной сумке (перикарде). При болезнях почек наиболее характерны отеки лица.
- Уменьшение количества выделяемой мочи.
- Внезапное стойкое повышение артериального давления.
В 55% случаев диагноз гломерулонефрита устанавливают при обследовании по другим поводам.
Классификация гломерулонефрита
Выделяют:
- острый гломерулонефрит
- быстропрогрессирующий гломерулонефрит
- хронический гломерулонефрит с морфологическими вариантами.
Самый тяжелый быстропрогрессирующий вариант встречается достаточно редко (менее 10% всех случаев). Хронические гломерулонефриты разнородны, чаще всего диагностируют иммуноглобулин А-нефропатию. Эта форма составляет до 20% в Европе и США и до 45% в Азии.
Коды гломерулонефрита по МКБ-10
- N03.0 - минимальные повреждения
- N03.1 - очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
- N03.2 - мембранозный гломерулонефрит
- N03.3 - мезангио-пролиферативный гломерулонефрит
- N03.4 - эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
- N03.5 - мезангиокапиллярный гломерулонефрит
- N03.6 - мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
- N03.7 - экстракапиллярный гломерулонефрит.
Более подробно о видах болезни мы рассказали в разделе «Что происходит с почками при гломерулонефрите?».
Причины гломерулонефрита
Выделяют две большие группы в зависимости от этиологии:
- Первичные гломерулонефриты, изолированно поражающие почечную ткань.
- Вторичные гломерулонефриты, то есть возникшие на фоне какого-то заболевания. В этом случае вовлечены другие органы и системы организма.
Вторичные нефриты могут быть проявлениями:
- системной красной волчанки;
- ревматоидного артрита;
- васкулита, в том числе АНЦА (гранулематозные васкулиты с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами);
- антифосфолипидного синдрома;
- вирусного гепатита С;
- ВИЧ-инфекции;
- эндокардита (инфекционного поражения клапанов сердца).
Риск развития гломерулонефрита после стрептококкового фарингита 5-10%, после стрептококкового воспаления кожи – 25% (Stetson C.A. et al, 1955; Anthony B.F et al, 1969)
Острые формы вызываются заражением бета-гемолитическим стрептококком (типы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60). В этом плане стрептококковые ангина, скарлатина и стрептодермия — факторы риска. Иногда гломерулонефрит может быть связан с приемом лекарств (препараты лития, анаболики, интерферон), употреблением героина и вирусными инфекциями (ВИЧ, вирусы Коксаки и Эпштейна-Барр). За хроническими гломерулонефритами, как правило, стоят аутоиммунные нарушения (Национальное руководство по нефрологии под ред. Н.А. Мухина, М., “Гэотар-Медиа”, 2014).
Что происходит с почками при гломерулонефрите?
При развитии стрептококковой инфекции организм вырабатывает антитела для борьбы с возбудителем и иммунные комплексы откладываются в разных структурах почечного клубочка. Следует каскад воспалительных реакций, иммунная система начинает атаковать почечную ткань, повреждая её. Усугубляют ситуацию сужение сосудов в месте воспаления и склонность к тромбообразованию.
Опаснейшая форма — быстропрогрессирующий нефрит: организм вырабатывает антитела, направленные на повреждение базальной мембраны клубочка, или же происходит поражение почек иммунными комплексами. Это нередко сопряжено с АНЦА-васкулитом. При этом заболевании происходят патологические изменения в мелких кровеносных сосудах всего тела, в том числе почек. При хронических гломерулонефритах возможно отложение иммуноглобулинов в самих клубочках.
Существует несколько типов хронических гломерулонефритов:
- Иммуноглобулин А-нефропатия (мезангиопролиферативный нефрит). Почки повреждаются повышенным количеством антител из группы иммуноглобулинов А. Между сосудистыми петлями клубочка усиленно растет соединительная ткань. Эту патологию часто называют гематурическим гломерулонефритом из-за того, что в моче находят эритроциты (красные кровяные тельца).
- Мембранозная нефропатия. Отложение антител вызывает утолщение мембраны клубочков и нарушение ее функции.
- Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (мезангиокапиллярный нефрит). Считается почечным проявлением других болезней - инфекций, аутоиммунных патологий, злокачественных новообразований, саркоидоза. Клубочки содержат дополнительные клетки и есть неравномерное увеличение толщины стенок капилляров.
- Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз, болезнь малых отростков подоцитов), при которой идет повреждение клубочков за счет расплавления отростков подоцитов. Подоциты - это клетки, которые окружают мелкие сосуды клубочка и не позволяют белку проникать из крови в мочу. Изменения можно определить только при помощи электронного микроскопа. Это самый частый морфологический вариант гломерулонефрита у детей.
- Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Воспаление отдельных частей клубочка и замещение сегментов клубочков рубцовой тканью. Вначале часть гломерул никак не повреждается.
- Волчаночный нефрит - это проявление системной красной волчанки.
Диагностика гломерулонефрита
Диагностикой занимается врач-нефролог. Он начинает с опроса пациента, узнает, не было ли ранее инфекционных заболеваний, какие препараты принимает пациент, какими хроническими заболеваниями страдает. Затем проводят дополнительные исследования:
- Анализы мочи:
- клинический анализ;
- проба Зимницкого;
- проба Реберга;
- суточная потеря белка.
- Анализы крови:
- клинический анализ;
- биохимический анализ (креатинин, мочевина);
- протеинограмма;
- липиды крови;
- электролиты крови.
- Экскреторная урография.
- Радионуклидное исследование почек.
- Ультразвуковое исследование почек.
- Пункционная биопсия.
Возможны следующие результаты:
- Белок в моче (протеинурия) — от следового количества до массивной потери, исчисляемой десятками граммов.
- Большое количество красных кровяных клеток в моче (гематурия). Гематурию выявляют общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко.
- макрогематурия (если кровь в моче видна невооруженным глазом);
- микрогематурия (если эритроциты обнаруживают только при микроскопии).
- Снижение уровня общего белка и альбумина.
- Повышение холестерина крови.
- Повышение азотистых шлаков крови (креатинина и мочевины).
- Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, комплемента, IgA.
На УЗИ определяют увеличение в размерах или отечность почек. Самый точный метод диагностики гломерулонефритов — биопсия почек: после обезболивания в почку вводят тонкую иглу и берут фрагмент почечной ткани. Затем этот фрагмент окрашивают и изучают под оптическим и электронным микроскопом.
Биопсия почки – самый точный метод диагностики при гломерулонефрите.
Лечение
Методы терапии зависят от варианта заболевания. В легких случаях, когда нет жалоб и грубых нарушений фильтрационной способности почек, лечение не нужно. Назначают только диету.
Если есть повышение артериального давления, то назначают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Они снижают избыточное сосудистое давление в клубочках и защищают их от повреждения, уменьшают потерю белка почками.
При иммунных патологиях назначают иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды и циклофосфамид. Из-за множества побочных эффектов такие препараты применяют только в серьезных случаях.
Новые средства, корректирующие иммунный ответ:
- микофенолата мофетил
- ритуксимаб
- циклоспорин
- такролимус.
Если гломерулонефрит вызван вирусной инфекцией, назначают противовирусное лечение. При остром гломерулонефрите применяют антибиотики.
При необходимости проводят симптоматическое лечение. Так, при отеках используют мочегонные средства, при повышенной свертываемости крови - антикоагулянты, при повышении уровня холестерина - статины.
Осложнения гломерулонефрита
Заболевания клубочкового аппарата почек могут протекать с отеками, тромбозами, развитием тяжелой артериальной гипертензии, анемии.
Самое тяжелое осложнение — почечная недостаточность: ткань почек постепенно замещается рубцовой тканью, и орган перестает выполнять свои функции, т.е. регулировать водно-солевой баланс организма, выводить шлаки. В крайних случаях прибегают к гемодиализу или перитонеальному диализу.
Рекомендации по образу жизни при гломерулонефрите
Диета: ограничение приема поваренной соли, калия и фосфора (если выявлена почечная недостаточность), уменьшение количества белка в рационе. Важен отказ от курения, так как оно негативно влияет на сосуды и может усилить осложнения. При повышенном давлении курение повышает риск инсультов и инфарктов. Также играет роль поддержание здоровой массы тела.
Профилактика
Возможна в отношении острого гломерулонефрита, где есть четкая связь между стрептококковым заболеванием и поражением почек. Важно вовремя излечивать инфекцию полным курсом антибиотиков пенициллинового ряда в адекватной дозе.
Общие рекомендации по снижению риска развития гломерулонефрита:
- Необходимо своевременно обращаться за лечением стрептококковых инфекций горла и кожи.
- Следует контролировать уровень сахара в крови и артериальное давление.
- Предупреждение инфекций, передающихся с кровью (гепатиты, ВИЧ).
Прогноз
При правильном лечении острого гломерулонефрита больные полностью выздоравливают. Острый процесс обычно не переходит в хроническую форму.
Хронические гломерулонефриты тоже могут протекать доброкачественно, так что десятилетиями функция почек остается в норме.
Быстропрогрессирующий нефрит имеет более серьезный прогноз, это всегда экстренная ситуация в нефрологии, но при правильном лечении 80% пациентов достигают ремиссии.
Источники
- Glomerulonephritis, Overview. NHS, http://www.nhs.uk/conditions/Glomerulonephritis/pages/introduction.aspx.
- Национальное руководство по нефрологии под ред. Н.А. Мухина, М., “Гэотар-Медиа”, 2014.
- Клинические рекомендации по нефрологии под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской, М., “Гэотар-Медиа”, 2016.