Экстрасистолия

Причины

Единичные экстрасистолы считаются вариантом нормы и возникают практически у каждого человека. Однако если их количество достигает примерно 250-300 в сутки, это может стать поводом для беспокойства.

Как правило, экстрасистолия развивается под влиянием внешних факторов при отсутствии органических поражений сердца. Такую экстрасистолию принято называть функциональной. Она может быть обусловлена следующими причинами:

• злоупотребление алкоголем, чаем, кофе;
• курение;
• употребление психоактивных препаратов (опиаты, психостимуляторы и т.д.);
• нервное напряжение;
• инфекционные заболевания;
• нарушение кровотока при остеохондрозе.

Существует также органическая экстрасистолия, при которой она является следствием имеющейся патологии сердца:

• воспалительные процессы в сердечной мышце (миокарде);
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиосклероз;
• пороки сердца;
• кардиомиопатия;
• пролапс митрального клапана;
• гипертрофия миокарда;
• инфаркт.

Экстрасистолия также может возникать в результате отравления организма токсическими веществами или при нарушении обменных процессов в организме.

Механизм развития

Патогенез экстрасистолии — достаточно сложный процесс. В анатомии и физиологии сердца есть такое понятие, как водитель ритма — это участок миокарда, отвечающий за частоту сердечных сокращений (в норме 60-90 ударов в минуту).

Существует несколько водителей ритма, но главным является синусно-предсердный узел, который также известен как узел Кейт-Флака. Он расположен над правым предсердием в месте слияния полых вен. Именно здесь и зарождаются импульсы, стимулирующие сокращения сердца.

Однако они могут зарождаться и в других участках сердца, например, в желудочках или в предсердиях. Эти участки принято называть эктопическими, и когда они выдают дополнительные импульсы, возникают внеочередные сокращения — сердце осуществляет выброс крови (систолу) в тот момент, когда уже должна наступить диастола, то есть фаза расслабления. В результате формируется аритмия, степень выраженности которой будет напрямую зависеть от количества таких незапланированных сердечных сокращений.

Классификация

Существует несколько классификаций экстрасистолий, которые были сформулированы в 70-80-х годах прошлого столетия на основе различных критериев. Например, есть объединенная классификация по происхождению и количеству экстрасистол:

• монотопные — экстрасистолы происходят из одного участка в сердце;
• политопные — таких участков сразу несколько;
• правожелудочковые — источник локализуется в правом желудочке;
• левожелудочковые — источник локализуется в левом желудочке;
• идиопатическая — причину выяснить не удается.

Также существует классификация по отношению к желудочковым сокращениям (таблица 1).

Таблица 1. Классификация экстрасистолии по отношению к желудочковым сокращениям

Вид	Частота возникновения экстрасистолы
Бигеминия	После каждого сокращения
Тригеминия	Через каждые 2 сокращения
Квадригеминия	Через каждые 3 сокращения
Куплет	2 экстрасистолы подряд
Неустойчивая желудочковая тахикардия	3 и более экстрасистолы подряд

Экстрасистолия классифицируется и по месту появления дополнительных сердечных сокращений:

• предсердная (суправентрикулярная);
• предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная);
• желудочковая.

В клинической практике также используется характеристика, предложенная Б. Лауном, М. Вульфом и дополненная М. Райаном (см. таблицу ниже). В зависимости от частоты и места возникновения внеочередных сердечных сокращений экстрасистолии разбиваются на классы.

Класс	Особенности экстрасистолии
1	Редкая, монотопная* (не более 30 в час)
2	Частая, монотопная
3	Политопные
4А	Парные мономорфные***
4Б	Парные полиморфные****
5	Желудочковая тахикардия (3 и более экстрасистолы подряд)

*Экстрасистолы происходят из одного участка сердца

** Экстрасистолы происходят из разных участков сердца

***Возникают в одном участке, на ЭКГ выглядят одинаково

****Возникают в разных участках, существенно различаются на ЭКГ

Признаки

Если внеочередные сердечные сокращения возникают эпизодически, то человек может их не ощущать. Если они возникают стабильно (особенно при наличии органических поражений сердца), у пациента может возникать ощущение сильного толчка (некоторые описывают его как «кувырок») сердца с коротким замиранием его работы. Также возможны следующие симптомы:

• чувство страха и тревоги;
• повышенная потливость;
• одышка;
• загрудинная боль;
• ощущение нехватки воздуха;
• жар;
• головокружение.

Осложнения

Если экстрасистолы возникают эпизодически и не вызывают выраженного дискомфорта, оснований для серьезных опасений нет. Однако если они отмечаются регулярно и вызывают описанные выше сопутствующие симптомы, необходимо своевременно начать лечение. В противном случае могут возникнуть следующие осложнения:

• трепетание предсердий;
• недостаточность коронарного, почечного и мозгового кровообращения;
• пароксизмальная тахикардия;
• мерцательная аритмия.

Все эти осложнения представляют опасность для жизни пациента и значительно повышают риск внезапной остановки сердца.

Диагностика

Диагностические мероприятия носят комплексный характер и делятся на несколько этапов.

Сбор анамнеза и объективное обследование

Уже на этом этапе врач получает возможность поставить предварительный диагноз, который в большинстве случаев подтверждается инструментальной и лабораторной диагностикой. Поэтому важно, чтобы сам пациент смог изложить собственные жалобы максимально подробно, не пытаясь скрывать важные сведения. Которые обычно касаются провоцирующих факторов (например, прием алкоголя).

В первую очередь врач проводит объективное обследование, измеряя артериальное давление и определяя частоту пульса пациента. Он также проводит аускультацию, то есть прослушивание тонов сердца, а также функциональных и органических шумов при помощи фонендоскопа.

Затем узнают, какими симптомами сопровождается ощущение аритмичной работы сердца и при каких обстоятельствах они возникают (например, во время физических нагрузок, нервного напряжения или в состоянии покоя). На основании ответов пациента врач может поставить предварительный диагноз, для подтверждения которого назначаются дополнительные диагностические исследования.

Лабораторные методы

Лабораторная диагностика проводится, чтобы определить или исключить возможность влияния на экстрасистолию таких провоцирующих факторов, как инфекции, ишемия или инфаркт миокарда, гормональный дисбаланс. Сюда входят следующие методы:

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Анализ крови на определение уровня гормонов щитовидной железы.

Инструментальные методы

Большая часть методов, применяемых при диагностике экстрасистолии, представляет собой вариации классической электрокардиографии. Данные получают как в состоянии покоя, так и при различных видах физической нагрузки.

• Электрокардиография (ЭКГ) регистрирует электрические поля, возникающие при работе сердца при помощи электродов, размещаемых на теле пациента. Интенсивность и частота сердечных импульсов отображаются графически. 
• Суточное холтеровское мониторирование. По сути — та же электрокардиография, только мониторинг осуществляется в течение 24 часов при помощи портативного аппарата. В некоторых случаях такое мониторирование осуществляется в течение недели. Преимущество метода в том, что данные записываются не только в состоянии покоя, но и в различных стрессовых ситуациях, которые могут повлиять на возникновение экстрасистол.
• Велоэргометрия. ЭКГ на велоэргометре, который обеспечивает нарастающую физическую нагрузку, необходимую для этого вида исследования. Пациент вращает педали, в то время как закрепленные на груди электроды фиксируют изменения сердечного ритма. Нагрузку постепенно увеличивают, а затем данные регистрируют уже после ее завершения. Метод также позволяет определить предел физической нагрузки для пациента.
• Тредмил-тест. Во время быстрой ходьбы по беговой дорожке у пациента снимают электрокардиограмму и определяют изменения артериального давления. Как и при велоэргометрии, нагрузка постепенно возрастает.
• Эхокардиография (ЭхоКГ). Этот метод представляет собой разновидность ультразвуковой диагностики. С его помощью можно оценить функциональное состояние сердца и выявить возможные органические изменения. Трансторакальная ЭхоКГ проводится при помощи считывания отражения ультразвуковых волн датчиком, который крепится к грудной клетке пациента. Существует и чреспищеводная эхокардиография: зонд с датчиком вводится в пищевод пациента, чтобы обеспечить максимальную приближенность к сердечной мышце. Эта диагностическая процедура помогает максимально точно визуализировать структуры сердца, но вызывает у пациента довольно ощутимый дискомфорт и требует специальной подготовки.

Лечение

Как правило, экстрасистолия лечится медикаментами. В редких случаях используется хирургическое вмешательство.

Этиотропное

Эта терапия предполагает воздействие на причину заболевания. Поскольку экстрасистолию могут вызывать различные факторы, от эндокринных заболеваний до стрессовых нагрузок (как физических, так и психоэмоциональных), методы лечения могут иметь принципиальные отличия и напрямую зависеть от этих факторов. Например, если экстрасистолия возникла на фоне нервного стресса, пациенту назначают седативные препараты. Если такое лечение не приносит ожидаемого результата, назначается курс антиаритмических средств.

Общие рекомендации включают в себя нормализацию образа жизни. Сюда относятся:

• минимизация стрессов и психоэмоционального напряжения;
• снижение частоты потребления крепкого чая и кофе;
• отказ от курения и алкоголя;
• нормализация физических нагрузок.

Медикаментозное лечение базируется на применении антиаритмических препаратов (этацизин, пропафенон, хинидин и т.д.). Однако при бессимптомном течении экстрасистолии, не отягощенной заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эти средства во избежание осложнений не назначают. В подобных случаях можно ограничиться коррекцией образа жизни.

Хирургическое

К оперативному вмешательству при экстрасистолии прибегают только в том случае, если медикаментозная терапия не дала ожидаемого результата. Хирургическое лечение также целесообразно при высоком риске осложнений, представляющих угрозу для жизни (например, при фибрилляции желудочков).

В рамках хирургического лечения применяется метод катетерной радиочастотной абляции. При помощи гибкого катетера, который обычно вводится через подключичную или яремную вену, осуществляется радиочастотное разрушение эктопического очага (то есть участка сердечной мышцы), ставшего причиной экстрасистолии.

Также используется имплантация внутригрудного дефибриллятора. Это устройство позволяет распознавать нарушения сердечного ритма и устранять их за счет электрических импульсов, предотвращая развитие пароксизмальной тахикардии и остановки сердца.

Прогноз

Если экстрасистолия вызвана функциональными факторами (стрессами, повышенной нагрузкой, приемом фармакологических препаратов и т.п.), прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Многое также зависит от степени тяжести экстрасистолии. Если нарушения сердечного ритма вызваны органическими причинами и сопровождаются значительным ухудшением самочувствия пациента, это отягощает прогноз. В таких случаях может потребоваться операция или постоянный прием лекарств.

Профилактика

Профилактические меры при экстрасистолии предполагают устранение провоцирующих факторов — как органических, так и функциональных. Если экстрасистолия возникает как следствие основного заболевания, важно вовремя его выявить и начать лечение. Употребление алкоголя, энергетиков, крепкого чая и кофе следует свести к минимуму.

Физические нагрузки важны, однако они должны варьироваться в зависимости от возраста, уровня физической подготовки и общего состояния здоровья. Важную роль в профилактике экстрасистолии играет минимизация нервного напряжения.

Заключение

Экстрасистолия может возникать как у людей в целом здоровых, так и у предрасположенных к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Необходимость лечения и прогноз во многом зависят от выраженности экстрасистолии. Лечение может быть оперативным, однако чаще удается ограничиться медикаментозными методами.