Коронарная недостаточность

Что это такое

Коронарная недостаточность (КН) — это такое состояние, при котором ток крови по коронарным (венечным) артериям, не соответствует энергетическим потребностям сердца. При этом наступает ишемия миокарда — повреждение клеток сердца вследствие недостатка кислорода и питательных веществ. Ишемия — локальный процесс, который происходит в том месте миокарда (сердечной мышцы), где было нарушено его питание. Сам процесс ухудшения кровотока чаще всего объясняется сужением просвета приносящего кровь сосуда. Глобально это может произойти по 2 причинам:

• обтурация (закупорка) просвета артерии;
• спазм вследствие сокращения стенок сосуда.

Также возможна комбинация этих причин.

При этом человек не может заметить никаких изменений в своем состоянии до тех пор, пока уровень стеноза (сужения просвета артерии) не достигнет критических значений. Или же до той поры, пока потребность сердца в питании не сделает стеноз значимым. Когда эти условия выполняются, в участке сердечной мышцы развивается ишемия — возникают приступ стенокардии, инфаркт миокарда или даже внезапная кардиальная смерть. Таким образом, можно сказать, что клинически коронарная недостаточность проявляет себя различными формами ишемической болезни сердца (ИБС).

Причины

Коронарная недостаточность чаще всего возникает по причине обтурации или спазма венечных сосудов сердца или их ветвей. Рассмотрим более подробно каждый из этих случаев, а также несколько более редких ситуаций.

Обтурация артерии

Наиболее важной и частой причиной коронарной недостаточности является атеросклероз коронарных артерий. Атеросклеротические бляшки выступают внутрь просвета сосуда и препятствуют току крови. При этом развивается хроническая коронарная недостаточность, которая чаще всего дает о себе знать приступами стенокардии.

Атеросклеротические бляшки также могут оторваться или способствовать повреждению внутренней поверхности сосуда и спровоцировать таким образом его тромбоз, что станет причиной острой коронарной недостаточности. Ее частым проявлением становится инфаркт миокарда. Подробнее об атеросклерозе можно узнать здесь.

Спазм артерии

Коронарная недостаточность также возникает по причине резкого и продолжительного спазма коронарных артерий. Приводить к этому могут сильный стресс, психические и физические перегрузки. Часто перечисленные факторы дополняют уже имеющееся атеросклеротическое поражение сосуда, что выливается в стенокардию или инфаркт миокарда. Возможна, однако, и чисто спастическая коронарная недостаточность.

Другие причины

Существуют и другие, более редкие, причины нарушения кровоснабжения миокарда:

• Врожденные аномалии коронарных сосудов;
• Гипертрофическая кардиомиопатия — состояние, при котором имеющихся сосудов недостаточно для удовлетворения потребностей разросшегося миокарда (следствие гипертонической болезни);
• Новобразования в грудной клетке, сдавливающие сосуды извне (опухоль).

Факторы риска

Некоторые факторы повышают риск коронарной недостаточности:

• Мужской пол и возраст старше 45 лет — факторы которые никак не откорректировать.
• Курение — влияет как на развитие атеросклероза, так и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержатся никотин и оксид углерода, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечно‐сосудистой системы.
• Низкая физическая активность, сидячий образ жизни, лишний вес и ожирение — способствуют тромбозам, атеросклерозу, гипертонической болезни, которые могут привести к коронарной недостаточности.
• Употребление большого количества пищи с высоким содержанием жира и холестерина — способствует атеросклерозу.
• Хронический стресс — провоцируетдлительный  спазм коронарных артерий.
• Наследственность — риск развития патологии выше, если она была у  родственников.

Симптомы

Симптомы коронарной недостаточности могут отличаться от случая к случаю. Также нередки ситуации, когда пациенты не чувствуют ничего странного в своем состоянии, пока однажды не случается, например, инфаркт миокарда.

Среди наиболее характерных для коронарной недостаточности симптомов:

Боли стенокардического характера — давящие, сжимающие, жгучие боли за грудиной продолжительностью до 10 минут. Часто появляются во время физической нагрузки. Могут начаться за грудиной, а затем распространиться на шею, спину, плечи, руки, челюсти;

• Головокружение;
• Холодный пот;
• Боли в области желудка;
• Одышка, особенно при нагрузках;
• Нарушения сна;
• Слабость.

Перечисленная симптоматика характерна для хронического (обратимого) варианта коронарной недостаточности, который проявляется стенокардией. При остром (необратимом) варианте  описанные симптомы выражены ярче и длятся значительно дольше — до нескольких суток (при инфаркте миокарда). Боль не купируется нитроглицерином и может быть настолько выраженной, что приходится прибегать к наркотическим препаратам.

Несмотря на то, что главным симптомом инфаркта чаще всего является сильная загрудинная боль (80% случаев), существуют и другие проявления заболевания:

• Кашель и одышка;
• Резкая боль в верхней части живота;
• Симптомы поражения головного мозга.

Редко встречается бессимптомная форма инфаркта миокарда. Область поражения в сердце при этом не столь обширна, а изменения фиксируют инструментально постфактум.

Острая форма

Острая форма коронарной недостаточности подразумевает резкое ухудшение кровоснабжения миокарда. Причиной чаще всего является тромбоз коронарной артерии или ее ветвей, реже — спазм. В этом случае кровоснабжение после его нарушения не восстанавливается, что подразумевает переход от ишемии к некрозу — гибели клеток сердца. Это — инфаркт миокарда. Проявления острой формы нередко заканчиваются летальным исходом. Подробнее об инфаркте миокарда читайте здесь.

Хроническая форма

Типичным проявлением хронического варианта коронарной недостаточности является стенокардия. Чаще всего она обусловлена атеросклеротическим поражением венечных артерий сердца, что вызывает сужение их просвета. При физической нагрузке миокард требует больше крови, в то время как пропускания способность артерии уменьшена — возникает ишемия с характерными симптомами.

Когда приступы предсказуемы и повторяются в ответ на нагрузку одинаковой тяжести, говорят о стабильном варианте стенокардии. Течение ее относительно благоприятное и хорошо поддается контролю. Существуют и другие варианты:

• Нестабильная стенокардия — форма стенокардии, при которой бляшка в коронарном сосуде подвергается изъязвлению, в просвете постепенно нарастает тромб, отчего приступы постоянно прогрессируют и приводят в итоге к инфаркту миокарда.
• Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) — возникает в результате внезапного спазма коронарных артерий. 

Мы писали о стенокардии подробнее тут.

До этого момента речь шла по большей части об абсолютной коронарной недостаточности, когда непосредственной причиной патологического состояния были патологические процессы в коронарных сосудах. Но существует также относительная форма, возникающая на фоне гипертрофической кардиомиопатии, о которой говорили в причинах коронарной недостаточности. При этом процессе миокард увеличивается в размерах из-за возросшей нагрузки, в то время как новые сосуды не возникают. В этом случае также развивается ишемия плохо кровоснабжаемых участков.

Внезапная коронарная смерть

О внезапной коронарной смерти (ВКС) говорят, когда человек умирает в течение не более 6 часов на фоне кажущегося благополучия по причине кардинального сбоя в работе сердца. При этом больной теряет сознание и падает.

Как правило, непосредственной причиной ВКС становится желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Это тяжелые нарушения ритма, при которых эффективность сокращения миокарда падает настолько, что кровь не поступает к жизненно важным органам в достаточном объеме.

Однако предшествует этим аритмиям чаще всего тяжёлый приступ острой коронарной недостаточности. Обширное поражение миокарда в результате этого приступа не только само по себе снижает сократительную способность желудочков сердца, но также способствует возникновению аритмий.

Иногда летальный исход удается предотвратить при своевременно оказанной помощи, однако это более характерно для внезапной сердечной смерти аритмогенного характера. В этом случае развивающаяся аритмия имеет первостепенное значение, а коронарные причины вторичны. Больные сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска ВКС.

Несмотря на такую угрозу у больных с коронарной недостаточностью, при грамотно подобранном лечении и четком выполнении назначений врача вероятность ВКС становится значительно ниже. Также важно своевременное обращение за медицинской помощью. Известно, что за несколько недель до приступа больные иногда жалуются на боль за грудиной, ухудшение настроения, быструю утомляемость. Это означает, что можно предпринять какие-либо лечебные меры до наступления приступа.

Диагностика

Признаки коронарной недостаточности можно заподозрить самостоятельно, обнаружив у себя симптомы стенокардии, хотя бессимптомное течение вплоть до инфаркта миокарда — не редкость.

В клинической практике используют следующие диагностические методы:

• Коронарография — золотой стандарт в диагностике патологии сосудов сердца, позволяет визуализировать сужения просвета в коронарных артериях, их обтурацию. Методика инвазивная — катетер для введения контрастного вещества ставят через лучевую или бедренную артерии, поэтому исследование выполняют в операционной под местной анестезией.
• Оптическая когерентная томография коронарных артерий — один из новых и точных методов визуализации проблемных участков в венечных сосудах сердца. Метод также инвазивный и выполняется схожим с коронарографией образом.
• Различные варианты эхокардиографии (Эхо-КГ) — позволяют визуализировать участки миокарда с нарушенной сократительной способностью, а также многие сопутствующие нарушения.
• Сцинтиграфия миокарда — позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением, для чего используются специальные радионуклиды.
• Нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия) — процедуры позволяют оценить изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда, во время физической нагрузки.

Также исследуют образцы крови, обращая внимание на:

• Липидограмму — определение холестерина и соотношения липидов в крови для выявления предрасположенности к ИБС.
• Глюкозу крови — для исключения сахарного диабета.
• Определение уровня эритроцитов и гемоглобина — для исключения железодефицитной анемии.
• Биохимические маркеры — исследование уровней различных ферментов, которые могут свидетельствовать в пользу инфаркта.

Лечение

При назначении лечения в первую очередь рекомендуют гипохолестериновую диету, умеренную регулярную физическую активность и снижение массы тела. При наличии вредных привычек необходимо от них избавиться. Это называется модификацией образа жизни. Не стоит недооценивать пользу таких рекомендаций, в данном случае они во многом определяют успех лечения и предупреждения будущих осложнений.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение включает несколько групп препаратов:

• Бета-блокаторы и антагонисты кальция — эти две группы снижают потребление миокардом кислорода и способствуют расширению коронарных сосудов. Также эти препараты эффективны и при частых сопутствующих состояниях (гипертонической болезни и аритмиях).
• Статины — препараты, способствующие нормализации липидного спектра крови. Препятствуют росту атеросклеротических бляшек.
• Антиагрегантные препараты — снижают риск тромбоза коронарных артерий, препятствуя свертыванию крови.
• Нитраты — данная группа препаратов устраняет симптомы приступов стенокардии.

Хирургическое лечение

К хирургическому лечению прибегают, когда уровень нарушения кровотока в коронарных артериях становится критическим и медикаментозно его компенсировать невозможно. В данном случае речь идет о двух операциях: аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и стентирование коронарных артерий.

Аорто-коронарное шунтирование — операция открытого типа, при которой доступ к сердцу осуществляется через вскрытие грудной клетки. Суть состоит в возобновлении кровотока в венечной артерии после места сужения. Осуществляется это за счет соединения пораженной артерии и здорового крупного сосуда посредством другого сосуда, образуя некий «обходной мостик» для течения крови. Необходимый соединительный сосуд (шунт) могут взять с голени, предплечья и других мест.

Стентирование коронарных артерий — малоинвазивная операция, при которой суженный участок коронарной артерии расширяют изнутри с помощью специальной металлической сетки. Доступ к сердцу осуществляется чаще всего через бедренную артерию ноги. Данное оперативное вмешательство проходит легко и практически не имеет реабилитационного периода.

Профилактика

Профилактика коронарной недостаточности сводится в сущности к предупреждению развития атеросклероза, избеганию хронических стрессов. Значимость профилактических мер сильно возрастает с возрастом. Вот что можно сделать, чтобы значительно снизить риск прогрессирования и развития тяжелых последствий патологии:

• Регулярный анализ крови на липидный спектр, уровень холестерина;
• Снижение потребления количества жирной пищи;
• Регулярные умеренные физические нагрузки — хотя бы 150 минут в неделю;
• Избавление от вредных привычек;
• Своевременное обращение к врачу при появлении соответствующей сердечной симптоматики;
• Минимизация стрессовых ситуаций.

Заключение

Коронарная недостаточность — это патологический процесс, при котором миокард не получает должного питания по коронарным артериям. Часто встречается среди пожилых мужчин, больных атеросклерозом и сахарным диабетом. Причины патологии различны, но самой частой является сужение просвета артерии из-за образовавшихся в ней атеросклеротических бляшек. На данный момент существует множество способов лечения КН, важнее — вовремя ее диагностировать, чтобы избежать инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.