Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • Врачи
  • Лечение
  • Диагностика
  • Статья обновлена: 31 июля 2021

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы. В зависимости от того, насколько выражено «голодание» сердца, как долго оно происходит, и как быстро возникло, выделяют несколько форм ишемической болезни сердца.

Что такое ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — недостаточное поступление крови к сердечной мышце по коронарным артериям, в результате которого ткани сердца повреждаются. В зависимости от того, насколько выражено «голодание» сердца – ишемия, как долго оно происходит, и как быстро возникло, выделяют несколько форм ишемической болезни сердца. Например, ИБС может протекать остро и хронически, длительно. Проявлениями ИБС могут быть: стенокардия (боль в груди из-за недостатка кровоснабжения сердца), инфаркт миокарда, аритмии сердца (нарушения ритма), а также внезапная сердечная смерть.

Распространенность

В развитых странах ишемическая болезнь сердца стала самой частой причиной смерти и инвалидности — на ее долю приходится около 30% смертности. Она намного опережает другие заболевания в качестве причины внезапной смерти и встречается у каждой третьей женщины и у половины мужчин. Такая разница обусловлена тем, что женские половые гормоны являются одним из средств защиты от атеросклеротического поражения сосудов. В связи с изменением гормонального фона при климаксе вероятность инфаркта у женщин в постменопаузе значительно возрастает.

Классификация, формы ишемической болезни сердца

Общепринятой и наиболее распространенной является классификация ИБС, разработанная на основе рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения. В нее входят следующие варианты заболевания:

  • Внезапная коронарная смерть. Смерть человека от сердечных причин, произошедшая в течение 1 часа с момента появления симптомов. Может быть у людей как с ранее установленными кардиологическими заболеваниями, так и без них.
  • Стенокардия. Большая группа, объединяющая в себе стабильную, нестабильную и вазоспастическую формы.
    • Стабильная стенокардия напряжения. Вариант ИБС, сопровождающийся сдавливающими болями за грудиной продолжительностью до 15 минут. При этом боль возникает в ответ на определенные факторы (стресс, физическую нагрузку) и быстро снимается приемом нитратов.
    • Нестабильная стенокардия. Сопровождается прогрессирующими болевыми ощущениями в груди и ухудшением состояния человека в целом. В зависимости от обстоятельств возникновения может быть впервые возникшей, прогрессирующей стенокардией напряжения, стенокардией покоя, ранней постинфарктной. 
    • Вазоспастическая стенокардия или стенокардия Принцметала. Обусловлена кратковременным спазмом коронарных артерий. Клинически похожа на стабильную стенокардию, но возникает спонтанно и может длиться более 15 минут.
  • Безболевая ишемия миокарда. Ишемия миокарда, которая протекает незаметно для человека, не вызывая болей за грудиной или других типичных жалоб со стороны сердца.
  • Инфаркт миокарда. Острая ишемия, которая сопровождается отмиранием (некрозом) участка миокарда. 
  • Постинфарктный кардиосклероз. Вариант ИБС, развивающийся на фоне замещения участка некроза соединительной тканью.
  • Микроваскулярная стенокардия или кардиальный синдром Х. Форма ИБС, при которой характерные кардиальные жалобы и изменения на ЭКГ комбинируются с отсутствием поражения коронарных артерий по результатам коронарографии.
  • Острый коронарный синдром. Временный диагноз, который устанавливается пациентам в тяжелом состоянии с обострением или впервые выявленной ИБС. Спустя 24 часа после постановки должен быть заменен на более точный.

Причины и механизм развития

Несмотря на то, что сердце в организме перекачивает кровь, оно само нуждается в кровоснабжении. Сердечная мышца (миокард) получает кровь по двум артериям, которые отходят от луковицы (корня) аорты и носят название коронарных. Далее эти артерии разделяются на несколько более мелких ветвей, каждая из которых питает свой участок сердца.

Других артерий, приносящих кровь к сердцу, нет. Поэтому при сужении просвета или закупорке одной из них, участок сердечной мышцы испытывает недостаток кислорода и питательных веществ, развивается болезнь.

Основной причиной ИБС в настоящее время считается атеросклероз коронарных артерий с отложением в них холестериновых бляшек и сужением просвета артерии (коронарная болезнь). В результате кровь не может в достаточном объеме поступать к сердцу (рис. 1).

Рисунок 1. Атеросклероз коронарных артерий. Источник: Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1(2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436

Поначалу недостаток кислорода проявляется только во время повышенной нагрузки, например при беге или быстрой ходьбе с грузом. Появляющиеся при этом боли за грудиной носят название стенокардии напряжения. По мере сужения просвета коронарных артерий и ухудшения метаболизма сердечной мышцы боли начинают появляться при все более низкой нагрузке, а в конце концов и в покое.

Одновременно со стенокардией напряжения может развиваться хроническая сердечная недостаточность, проявляющаяся отеками и одышкой.

При внезапном разрыве бляшки может наступить полное перекрытие просвета артерии, инфаркт миокарда, остановка сердца и смерть. Степень поражения сердечной мышцы при этом зависит от того, в какой артерии или разветвлении произошла закупорка – чем крупнее артерия, тем хуже последствия.

Для того чтобы, развился инфаркт миокарда, просвет артерии должен уменьшиться не менее чем на 75%. Чем медленнее и постепеннее это происходит, тем сердцу легче приспособиться. Резкая закупорка наиболее опасна и часто ведет к смерти.

Симптомы

В зависимости от формы болезни:

  • Бессимптомная форма – проявлений болезни нет, выявляется только при обследовании.
  • Стенокардия напряжения – боли за грудиной давящего характера (как будто положили кирпич), отдают в левую руку, шею. Одышка при ходьбе, подъеме по лестнице.
  • Аритмическая форма – одышка, сильное сердцебиение, перебои в работе сердца.
  • Инфаркт миокарда – сильные боли за грудиной, напоминающие приступ стенокардии, но более интенсивные и не снимающиеся обычными средствами.

Осложнения ИБС

Ишемическая болезнь сердца может приводить к ряду различных осложнений. Наиболее частыми среди них являются нарушения сердечного ритма и утрата насосной функции сердца на фоне нарушения его нормальной структуры.

Нарушения ритма сердца

Нарушения ритма сердца являются самым частым вариантом осложнений ишемической болезни сердца. В зависимости от локализации зоны ишемии и ее размеров могут возникать:

  • Синусовая брадикардия и тахикардия – снижение частоты сердечных сокращений ниже 60 уд/мин и увеличение более 90 уд/мин соответственно.
  • Фибрилляция предсердий – повышение частоты сокращений предсердий до 350—700 уд/мин и нарушение их координации с работой желудочков.
  • Атриовентрикулярные блокады – группа нарушений проводимости сердца, при которых замедляется или нарушается проведение импульса по отделам сердца. В зависимости от формы могут возникать паузы между сокращением предсердий и желудочков или «выпадение» сокращений целых отделов сердца.
  • Экстрасистолы – внеочередные, дополнительные сокращения предсердий или желудочков.

Недостаточность клапанов сердца

На фоне поражения сосочковых мышц сердца нарушается работа клапанов сердца. При этом последние теряют возможность полноценно перекрывать отверстия между предсердиями и желудочками или желудочками и аортой/легочным стволом. Как результат происходит обратный ток крови.

Разрыв миокарда

Разрыв межжелудочковой перегородки или левого желудочка являются результатом обширного трансмурального (через всю толщину стенки) инфаркта миокарда или уже имевшихся серьезных структурных патологий сердца. В целом это осложнение встречается сравнительно редко.

Аневризма сердца

Аневризма миокарда – это локальное выпячивание стенки сердечной мышцы, чаще всего – желудочка (рис. 2). При этом в момент сокращения желудочка не происходит адекватного выброса крови в аорту, поскольку объем полости увеличивается за счет аневризмы. Другими словами, кровь вместо аорты попадает в область аневризмы и остается в желудочке после его расслабления. В результате снижается количество крови, которое сердце способно прокачать.

Рисунок 2. Аневризма левого желудочка. Источник: K3star/Depositphotos

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – это состояние, при котором сердце не в состоянии выполнить свою основную функцию, то есть обеспечить полноценное кровообращение. Развивается на фоне обширного инфаркта миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, аневризмы или разрыва сердца, поражения клапанов.

Перикардит

Перикардит – это воспаление наружной оболочки сердца (перикарда). Часто возникает при тяжелых инфарктах миокарда, когда зона отмирания распространяется на всю толщину стенки желудочка или предсердия.

Синдром Дресслера

Синдром Дресслера является специфическим аутоиммунным осложнением инфаркта миокарда, при котором одновременно формируется перикардит, плеврит (воспаление оболочки легких и внутренних стенок грудной клетки – плевры) и артриты (воспаления суставов). Может возникать в промежуток от 2-3 дней до нескольких месяцев после острого инфаркта.

Диагностика ишемической болезни сердца

Выявление наличия ишемии миокарда и постановка точного диагноза с определением формы заболевания требуют комплексной диагностики. Как и при других патологиях, она начинается с опроса больного, сбора жалоб, детализации имеющихся симптомов и сопутствующих заболеваний.

Физикальный осмотр при подозрении на ишемическую болезнь сердца, как правило, мало информативен и полезен только при наличии сопутствующих патологий или осложнений.

Ведущую роль в постановке диагноза ИБС занимают лабораторные и инструментальные методы обследования, среди которых наибольшей диагностической ценностью обладают:

  • Лабораторные пробы. Помимо рутинных общих анализов крови и мочи пациентам с ИБС показаны следующие тесты: липидный спектр крови, уровень глюкозы и гликированного гемоглобина HbA1c, уровень креатинина и его клиренс. При подозрении на инфаркт часто используется определение сердечных тропонинов Т и I.
  • Электрокардиография (ЭКГ) в состоянии покоя (рис. 3). Базовое исследование, позволяющее оценить состояние и функциональные возможности сердца. Также часто проводится круглосуточная запись кардиограммы – суточное мониторирование по Холтеру.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ). Дает возможность измерить структуру стенок и объемы камер сердца; объем крови, которою миокард способен прокачать в аорту или легочной ствол; изучить состояние клапанов и выявить регургитацию (обратный ток крови).
  • Нагрузочные ЭКГ-пробы: тредмил-тест и велоэргометрия. Это варианты ЭКГ, при которых запись производиться под физической нагрузкой на беговой дорожке или велотренажере. Позволяют выявить признаки ишемии, незаметные в состоянии покоя, а также оценить физические возможности больного.
  • Коронарография. Инвазивное исследование, которое считается «золотым стандартом» в диагностике ИБС. Позволяет выявить пораженный коронарный сосуд или его ветку путем рентгенографии с одновременным введением специального контрастного вещества непосредственно в кровеносное русло.
Рисунок 3. ЭКГ – один из базовых методов диагностики сердечных заболеваний. Источник: ViShark/Depositphotos

Лечение болезни

Тактика лечения ИБС существенно варьирует в зависимости от формы заболевания и может включать как медикаментозную терапию, так и оперативное вмешательство. Основная цель – стабилизация состояния пациента, предотвращение развития инфаркта миокарда или минимизация его последствий и осложнений.

Немедикаментозное лечение

В основе лечения ИБС лежит коррекция образа жизни пациента. Важен отказ от вредных привычек (употребление алкоголя и табачных изделий), борьба с ожирением и диета, соблюдение регулярной и посильной физической активности и т.д.

Медикаменты

Всю медикаментозную терапию ИБС можно разделить на борьбу с симптомами заболевания и ишемией миокарда (антиишемические средства) и профилактику осложнений. Также проводится вспомогательное лечение, которое зависит от наличия сопутствующих заболеваний – артериальной гипертензии, аритмии, сахарного диабета и т.д.

Антиишемические препараты нацелены на нормализацию работы коронарных артерий, улучшение поступления кислорода и питательных веществ в миокард, уменьшение на него нагрузки. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих состояний могут назначаться: β-блокаторы (атенолол), нитраты (нитроглицерин), антагонисты кальция (верапамил), ингибиторы синусового узла (ивабрадин).

Профилактика дальнейшего развития ИБС подразумевает поддержание стабильного состояния коронарных артерий и профилактику образования в них тромбов. Для этого назначаются препараты, снижающие уровень холестерина в крови (статины – розувастатин), поддерживающие нормальные реологические свойства крови (антиагреганты, антикоагулянты – клопидогрел, аспирин и гепарин, эноксапарин соответственно), нормализующие артериальное давление, сократительную функцию сердца (ингибиторы АПФ – рамиприл).

Операции

Вид оперативного вмешательства напрямую зависит от состояния человека, формы ИБС, которая у него имеется и эффективности медикаментозного лечения.

  • Коронарная ангиопластика и стентирование. Суть операции заключается во введении специального катетера непосредственно в сосуды сердца. При этом закупоренная артерия механически раскрывается, и в ее просвет устанавливается стент, поддерживающий ее в расширенном состоянии (рис. 4 А).
  • Коронарное шунтирование. Вариант операции, когда пораженный участок коронарного сосуда «обходиться» при помощи шунта – сосудистого протеза, взятого из внутренней грудной артерии, лучевой артерии, большой подкожной вены нижней конечности. При этом участок коронарной артерии, расположенный далее места закупорки, соединяют напрямую с аортой (рис. 4 Б).
Рисунок 4. А. Постановка стента в кровеносный сосуд. Источник: Wiki Images - Scientific Animations Creative Commons “BY-SA (Attribution-ShareAlike 4.0 International)”
Рисунок 4. Б. Аортокоронарное шунтирование. Источник: Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436

Коронарную ангиопластику со стентированием выполняют более чем 2 млн пациентам каждый год. Это малотравматичное вмешательство, не требующее ни разрезов, ни наркоза. В роли операционного доступа выступает небольшой прокол в подмышке или паховой складке диаметром около 2 мм. Коронарную ангиопластику проводят под рентгеновским контролем для того, чтобы хирург мог следить за ходом операции. Во время процедуры баллон со стентом аккуратно подводят к месту суженного участка сосуда, где баллон медленно раздувают, вдавливая при этом бляшку в стенки артерии и фиксируя ее с помощью стента. Имплантированный стент остается в артерии постоянно и не меняет свою форму, оставляя просвет сосуда открытым для потока крови.

Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Руслан Ибрагимов.

Течение и прогноз

Течение ишемической болезни сердца необратимое. Это значит, что не существует средств, полностью излечивающих ее. Все современные методы лечения позволяют в той или иной мере контролировать ход болезни и замедлить ее развитие, но повернуть процесс вспять они не могут.

Поражение сердца идет непрерывно и параллельно с другими органами: почками, головным мозгом, поджелудочной железой. Этот процесс называется «сердечно-сосудистый континуум», он включает в себя такие болезни как ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсульт, мерцательная аритмия, метаболический синдром и другие. Все эти заболевания взаимосвязаны и обусловлены общими причинами.

Кратко основные этапы сердечно-сосудистого континуума можно описать так:

  • Бессимптомная стадия – факторы риска оказывают свое негативное воздействие, в сосудах сердца появляются отложения холестерина, но их просвет еще достаточно широкий.
  • Появление первых предвестников – повышенное давление, сахар крови, холестерин. На этой стадии холестериновые бляшки в сосудах разрастаются и могут закрывать уже до 50% просвета. В сердечной мышце начинаются процессы ремоделирования, то есть изменения ее структуры, которые приводят к сердечной недостаточности.
  • Появление и нарастание симптомов – одышка, перебои в работе сердца, боли за грудиной. На УЗИ сердца к этому моменту становится видно расширение полостей сердца, истончение сердечной мышцы. Просвет артерий еще более сужен.
  • Завершающая стадия – появление застойной сердечной недостаточности, резкое ухудшение работы сердца, появление отеков, застоя в легких, резкое повышение давления, мерцательная аритмия. Боль за грудиной при малейшей нагрузке и даже в покое.

На любой из этих стадий, но, как правило, на третьей или четвертой, может произойти инфаркт миокарда или внезапная остановка сердца. Инфаркт не обязательно приводит к смерти, но после него ишемическая болезнь всегда ускоряет свое течение.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца – это очень распространенное среди населения заболевание, которое является одной из главных причин смерти в целом. В то же время своевременная диагностика, тщательное соблюдение всех предписаний врача и здоровый образ жизни способны существенно сократить опасность и дискомфорт, связанные с этой патологией.

Источники

Дипломы и сертификаты

Подпишитесь на наши новости, чтобы получать их первыми