Лечение рака кишечника

Прогноз

Прогноз зависит от того, на какой стадии была обнаружена опухоль. Если лечение начато на первой стадии, выживаемость достигает 95%. А вот на поздних стадиях, когда метастазы распространяются на жизненно-важные органы, шансы пациента побороть болезнь заметно меньше и, как правило, не превышают 14%5. Поэтому в борьбе с раковыми заболеваниями крайне важна ранняя диагностика, которая остается сегодня основным способом профилактики развития опухолей.

Симптомы у мужчин и женщин

Симптомы рака кишечника у мужчин и женщин практически не отличаются, но существует несколько нюансов, о которых следует знать, чтобы вовремя заподозрить наличие новообразования.

Общие начальные признаки колоректального рака включают:

• слабость и повышенную утомляемость;
• постоянное чувство дискомфорта в животе;
• частые позывы к дефекации;
• чередование запоров и диареи;
• чувство неудовлетворенности после дефекации;
• потерю веса.

Появление этих симптомов нельзя игнорировать: своевременное обращение к врачу может сохранить здоровье и жизнь пациенту. Однако перечисленные выше жалобы – не стопроцентное основание для установки диагноза колоректального рака, хотя они и свидетельствуют о развитии патологического процесса, который важно вовремя диагностировать. Фактором риска развития рака кишечника могут стать хронические заболевания ЖКТ.

По мере развития заболевания клиническая картина усугубляется. На фоне сужения просвета кишечника новообразованием каловые массы уменьшаются в диаметре (чаще всего становятся лентообразными), в них может появляться кровь. Помимо этого, возникают и другие симптомы:

• схваткообразная боль во время дефекации;
• постоянное чувство тошноты;
• рвота;
• горький привкус во рту;
• изжога;
• кислая отрыжка;
• головные боли;
• повышение температуры.

Особенности у мужчин

У мужчин новообразования чаще всего возникают в прямой кишке, что может затруднить своевременную диагностику. Это связано с тем, что признаки рака прямой кишки во многом напоминают клиническую картину геморроя. Наиболее характерные симптомы – боль в заднем проходе и появление примесей крови в кале.

При метастазировании у мужчин часто поражается предстательная железа, что проявляется болезненным мочеиспусканием, снижением либидо, изменением цвета мочи.

Особенности у женщин

У женщин чаще всего поражается ободочная кишка. Риск возникновения новообразования существенно возрастает после менопаузы (то есть после 50 лет). Если у мужчин одной из главных предпосылок к развитию рака кишечника считается геморрой, то у женщин опухоли чаще возникают как результат перерождения кишечных полипов. 

Помимо уже описанных симптомов, характерных для колоректального рака, у женщин при раке может отмечаться нарушение менструального цикла. 

Стадии заболевания

При определении стадии колоректального рака специалисты руководствуются такими критериями, как величина новообразования и распространенность метастазов – они бывают регионарными (располагаются в  пределах той же анатомической области) и отдаленными (рис. 1).

Всего различают 5 стадий болезни, включая нулевую. Некоторые из стадий имеют несколько этапов развития:

• стадия 0 – начальный (преинвазивный) этап развития опухоли, когда ее клетки не прорастают за пределы слизистой оболочки кишечника;
• стадия 1 – размер новообразования не превышает 2 см, метастазов пока не возникает, но клетки опухоли прорастают в подслизистую основу или гладкую мускулатуру кишечника;
• стадия 2а – опухоль прорастает во все слои кишечника, но при этом не затрагивает прилегающие органы и не дает метастазов;
• стадия 2b – просвет кишечника занимает не более 50% опухоли, прорастание в висцеральную брюшину, метастазов нет;
• стадия 2с – начинается прорастание в соседние органы, метастазов нет, размер пока не превышает 5 см;
• стадия 3а – появляются первые регионарные метастазы в лимфатические узлы, размер может увеличиваться до 10 см;
• стадия 3b – увеличивается количество пораженных метастазами лимфатических узлов, опухоль прорастает в подслизистый слой кишечника;
• стадия 3с – новообразование прорастает в другие органы и структуры, помимо лимфатических узлов, распространяясь и на жировую ткань;
• стадия 4а – появляются первые отдаленные метастазы, могут поражаться легкие и печень;
• стадия 4b – новообразование распространяется за пределы стенки кишечника, регионарных метастазов может не быть, но есть не менее одного отдаленного;
• стадия 4с – сильная интоксикация организма продуктами распада новообразования, множественные метастазы в прилегающих органах или брюшине, часто возникает прободение кишечника.

Лечение

Основные методы лечения при раке кишечника:

1. Хирургия. Золотой стандарт – это лапароскопический метод, он хорошо себя зарекомендовал и стал рутинным способом лечения. С его помощью удаляют как полипы, так и злокачественные опухоли. В случае, если опухоль неоперабельна и перекрывает просвет кишечника, формируют колостому (искусственное отверстие для выведения кала) и назначают паллиативное лечение, суть которого сводится к облегчению боли у пациента. 
2. Лучевая терапия. Ионизированное излучение разрушает ДНК раковых клеток, однако может давать побочные эффекты в виде раздражения кожи в месте применения, расстройства пищеварения и учащенного мочеиспускания.
3. Химиотерапия. Использование препаратов, губительно воздействующих на раковые клетки.

Отдельно стоит выделить химиотерапию, так как это одно из наиболее активно развивающихся направлений.

Помимо обычной химиотерапии сегодня успешно используют биологические методы борьбы с раком, использующие искусственно синтезированные антитела: бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. Эти антитела созданы для того, чтобы, попав в организм, специфически связаться с рецепторами на поверхности раковых клеток. В результате собственный иммунитет человека начинает «видеть» эти клетки и эффективно справляется с опухолью. 

Терапию с использованием антител чаще всего сочетают с другими препаратами таргетной иммунохимиотерапии. 

Рак кишечника у беременных

У беременных женщин колоректальный рак встречается крайне редко: примерно в 0,05% случаев³. Клинические проявления различаются в зависимости от анатомического расположения опухоли. Как правило, симптомы могут быть связаны либо с непроходимостью толстой кишки, либо с анемией, вызванной желудочно-кишечным кровотечением.

Сложность ситуации в том, что подобные симптомы могут возникать и при здоровой беременности из-за происходящих физиологических изменений. Колоректальный рак у беременных может сопровождаться потерей веса, анорексией, тошнотой/рвотой и симптомами, связанными с нарушением функции печени (желтуха и асцит).

Пациентки с правосторонними поражениями кишечника редко жалуются на обструктивные изменения (непроходимость). Намного чаще отмечается слабость, одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение и быстрая утомляемость.

Поражения левой части толстой кишки часто чреваты сужением просвета кишечника, поэтому у беременных могут отмечаться изменения в работе кишечника (чаще всего — запоры или изменение объема и диаметра каловых масс). По мере прогрессирования сужения могут возникать диарея и учащенные позывы к дефекации.

Также отмечаются такие признаки, как кровотечение из прямой кишки, тенезмы (болезненные ложные позывы к опорожнению кишечника) и схваткообразная боль в животе. При развитии метастазов могут наблюдаться потеря веса, анорексия, одышка (метастазы в легких), желтуха (метастазы в печени) и боль в эпигастральной области из-за распространения опухоли на соседние органы.

Одной из главных предпосылок к развитию колоректального рака у беременных считаются кишечные полипы, которые медленно увеличиваются в размерах, становятся диспластическими и перерастают в опухоль (рис. 2). Кишечные полипы могут стать злокачественными в течение нескольких лет.

У будущей матери риск рака повышается в результате повышенной выработки эстрогена и прогестерона – их избыток может привести к нарушению синтеза белка р53, который является супрессором злокачественных новообразований (проще говоря, этот белок подавляет мутацию генов, чреватую развитием рака)³.

Диагностика рака кишечника

В первую очередь врач собирает анамнез (историю болезни). Особое внимание следует уделить вопросам наследственности, поскольку примерно у 5% больных раком кишечника есть близкие родственники, страдавшие от онкологических заболеваний и полипоза толстой кишки2.

Диагностические мероприятия при раке кишечника включают:

1. Физикальный осмотр и ректальное пальцевое исследование.

2. Общий анализ крови на предмет анемии, ускоренной СОЭ и лейкоцитоза (последние 2 признака неспецифичны, так как отмечаются при любых воспалительных явлениях в организме).

3. Коагулограмма. Проводится для определения повышенной свертываемости крови.

4. Биохимический анализ крови выявляет онкомаркеры  РЭА, СА 19.9.

5. Ректороманоскопия. Эта диагностическая процедура помогает исследовать прямую кишку и провести биопсию (забор образца тканей для гистологического исследования). Исследование умеренно болезненное и обычно занимает не более 10 минут.

6. Колоноскопия. Этот метод диагностики является приоритетным, поскольку позволяет не только определить локализацию и размер опухоли, но и сделать биопсию. Один из самых надежных и информативных методов.

7. МРТ органов малого таза. Это безболезненный метод трехмерной визуализации.

8. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

9. Биопсия. Забор тканей для гистологического исследования, может проводиться отдельно при подозрении на метастазы 2.

Причины колоректального рака

Патогенез (механизм развития болезни) колоректального рака сейчас окончательно не выяснен и является предметом споров в научных кругах. Однако в вопросах, касающихся факторов риска, специалисты уже пришли к общему мнению. Среди них сегодня называют:

1. Возраст. Случаи заболевания раком кишечника чаще встречаются у людей старше 50 лет. По данным Международного центра по контролю и профилактике заболеваний, около 90% случаев колоректального рака приходится на пожилых пациентов4.
2. Наличие полипов или рака в анамнезе. Риск возникновения опухоли в кишечнике выше у пациентов с колоректальными полипами в анамнезе, особенно если они большие, обильные или имеют ненормальные, но доброкачественные клетки.
3. Хронические воспалительные заболевания кишечника (особенно язвенный колит и болезнь Крона) или сахарный диабет могут повысить риск возникновения опухоли. Синдром раздраженного кишечника (СРК) при этом не ассоциирован с повышенным риском развития колоректального рака, а вот кишечная непроходимость – один из наиболее значимых факторов риска.
4. Семейный анамнез. Если у других членов семьи были онкологические новообразования или полипы кишечника, риск развития колоректального рака существенно повышается.
5. Неправильное питание. У людей, отдающих предпочтение жирной пище и мясным блюдам, рак кишечника встречается чаще. Дополнительным фактором риска является и недостаточное количество растительной клетчатки в рационе.
6. Алкоголь и курение. Статистика показывает, что у курящих и у людей, злоупотреблящих алкоголем, риск колоректального рака выше.
7. Малоподвижный образ жизни. Люди, которые проводят большую часть дня в сидячем или лежачем положении, с большей вероятностью могут получить рак кишечника.

Виды колоректального рака

Рак кишечника классифицируется по нескольким критериям: по клинической и макроскопической картине, по месту локализации и по гистологическим признакам.

В зависимости от клинической картины различают:

1. Полипоидный рак. Границы новообразования четко очерчены, а изъязвления отсутствуют.
2. Диффузно-инфильтративный рак. Для новообразований этого типа характерны большие размеры и свойство прорастать в стенку кишечника.
3. Карцинома. Границы новообразования четко очерчены, со слегка приподнятыми краями. Прослеживается полное или частичное изъязвление.

По макроскопической картине колоректальный рак бывает:

1. Экзофитным (наружным). Отличительной особенностью этих новообразований можно назвать их склонность расти в просвет кишечника.
2. Эндофитным (внутренним). Опухоли этого типа растут в стенке кишечника, имеют тенденцию к изъязвлению.
3. Блюдцеобразным. Новообразования сочетают в себе различные признаки опухолей экзофитного и эндофитного рака.

В зависимости от локализации рак кишечника делят на:

1. Рак нижнеампуляторного отдела. Одна из наиболее распространенных локализаций колоректального рака. Поражает нижний отдел прямой кишки: опухоль локализуется на 3-4 см выше сфинктера.
2. Рак среднеампуляторного отдела. Новообразование располагается в средней части прямой кишки на расстоянии 5-8 см выше сфинктера.
3. Рак верхнеампуляторного отдела. Опухоль локализована в верхней части прямой кишки на расстоянии 9-12 см выше сфинктера.
4. Рак сигмовидной кишки. Эта локализация также очень распространена: анатомические особенности сигмовидного отдела способствуют застою каловых масс. Всасывающиеся в стенки кишечника токсические вещества провоцируют сначала предраковое состояние, а затем – появление злокачественного новообразования.
5. Рак ободочной кишки. Чаще всего развивается у пожилых людей. Для опухолей, расположенных в этом отделе кишечника, характерен долгий рост и позднее метастазирование.

По гистологическим признакам колоректальный рак делят на:

1. Аденокарциному. Это наиболее распространенный тип опухоли. Такие новообразования при выявлении на ранней стадии дают благоприятный прогноз и хорошо поддаются лечению химиотерапией.
2. Перстнево-клеточную опухоль. У новообразования нет четких границ, оно стремительно разрастается и проявляет выраженную склонность к метастазированию. Этому типу чаще всего подвержены молодые мужчины.
3. Саркому. Новообразования этого типа обычно располагаются на внешней стенке толстой кишки, образуясь из эпителиальных клеток. Для саркомы характерно стремительное развитие и метастазирование в близлежащие органы.
4. Лимфому. Одна из наиболее редких форм колоректального рака, при которой чаще всего поражаются дистальные отделы кишечника. Обычно новообразования имеют вид полипов.
5. Меланому. Встречается очень редко. Для меланомы кишечника характерен неблагоприятный прогноз.
6. Плоскоклеточные образования. Для этих новообразований характерны быстрый рост, метастазирование и изъязвление.

У доброкачественных новообразований существует отдельная классификация²:

• ворсинчатая аденома;
• тубулярная аденома;
• аденома смешанного типа;
• аденоматозный полип.

Профилактика

Лучшая терапия – это профилактика, основой которой являются регулярные обследования. Людям старше 50 лет или пациентам, уже перенесшим рак кишечника, рекомендуется проведение систематических осмотров с применением колоноскопии. Так можно предотвратить 90% случаев раковых заболеваний кишечника. При этом в наше время данная процедура стала куда менее травмирующей. Обследование и удаление полипов можно пройти под «мягким» наркозом (седацией), абсолютно безболезненно.

Чтобы снизить риск вероятности развития рака кишечника, необходимо также минимизировать факторы риска:

• нормализовать массу тела (для людей с лишним весом и ожирением);
• избегать малоподвижного образа жизни и уделять внимание физической активности — ВОЗ рекомендует не менее 150 минут тренировок в неделю;
• не злоупотреблять жирными блюдами, ограничить количество мяса в рационе (особенно важно отказаться от красного мяса) и есть больше растительной клетчатки;
• отказаться от курения и употребления алкоголя (или свести его к минимуму);
• избегать длительного пребывания под действием солнечных лучшей, всегда пользоваться солнцезащитным кремом с SPF-фактором 30 или выше.

Заключение

Колоректальному раку в большей степени подвержены взрослые люди старше 50 лет, а также пациенты с полипозом кишечника в анамнезе. Соблюдение мер профилактики и своевременная диагностика помогут сохранить жизнь и здоровье. На ранних стадиях болезни прогноз обычно благоприятный.