Что такое ректальный пролапс?
При ректальном пролапсе через анальное отверстие выпадает часть прямой кишки (рис. 1). Это происходит из-за того, что ее стенки постепенно растягиваются. Состояние развивается постепенно. Сначала частичное выпадение происходит только во время дефекации, и сразу после нее выпавший участок возвращается на место. Возможно внутреннее выпадение, при котором вышележащие участки стенки кишки смещаются вниз, но не выходят за пределы заднего прохода. Без лечения пролапс постепенно прогрессирует, причиняет все больше неудобств, а риск осложнений увеличивается.
Причины
Прямая кишка выпадает из заднего прохода, если ее стенки растягиваются, а мышцы и связки, удерживающие ее, слабеют. Это может происходить из-за слабости мышц тазового дна или из-за повышения внутрибрюшного давления. У женщин ректальный пролапс часто связан с родами, среди основных «мужских» причин — поднятие тяжестей.
Состояние могут вызывать разные причины:
- Хронический запор, слишком сильное напряжение во время дефекации.
- Ослабление мышц анального сфинктера или тазового дна, происходящее в том числе с возрастом.
- Наследственный фактор (встречаются случаи ректального пролапса у кровных родственников).
- Беременность и роды.
- Нарушение работы связочного аппарата прямой кишки.
- Состояния, из-за которых давление в брюшной полости постоянно повышено (например, частый кашель при ХОБЛ или гипертрофия предстательной железы).
- Нейрональная кишечная дисплазия, болезнь Гиршпрунга и некоторые другие врожденные патологии кишечника.
- Травма поясницы или остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Кто в группе риска?
Для некоторых групп людей риск выпадения прямой кишки особенно высок:
- женщины, перенесшие несколько родов;
- люди с заболеваниями спинного мозга;
- люди, часто поднимающие тяжести;
- пожилые люди (из-за ослабления мышц тазового дна).
Классификация
Ректальный пролапс прогрессирует постепенно. Всего выделяют три стадии такого состояния (разделены по условиям, при которых происходит выпадение):
- При натуживании во время дефекации.
- При физической активности.
- Произвольно, чаще когда человек встает из положения сидя или идет.
Мышцы тазового дна при этом могут находиться в состоянии компенсации (выпавший участок вправляется сам, когда они сокращаются) или декомпенсации (участок нужно вправлять).
На стадию ректального пролапса может влиять недостаточность сфинктера и степень этой недостаточности. При первой степени недостаточности он не способен удерживать кишечные газы, при второй — жидкую часть каловых масс, при третьей — твердый кал.
Осложнения
Выпадение прямой кишки будет постепенно увеличиваться, прогрессировать, если его не лечить. Это приведет к появлению осложнений:
- Стенки прямой кишки могут повреждаться, возможно кровотечение, их изъязвление.
- Ухудшение кровоснабжения. Происходит, если участок прямой кишки защемляется. Из-за этого может развиваться некроз и образовываться гангрена.
- Рецидивирующий пролапс. Уже после лечения (операции) прямая кишка повторно начинает выпадать.
Симптомы выпадения кишки
Симптомов может почти не быть на начальной стадии болезни, но если не проводить лечение, состояние и самочувствие будет постепенно ухудшаться. При ректальном пролапсе могут появляться следующие симптомы:
- Боль в нижней части живота,
- Слизистые и кровяные выделения из анального отверстия,
- Проблемы с опорожнением кишечника: ощущение, что он не опорожняется полностью, запор,
- Выпадение части стенок прямой кишки и дискомфорт, связанный с этим,
- Недержание жидких каловых масс (если пролапс прогрессирует, появляется недержание твердого кала),
- Выпадение части стенок кишки при любой нагрузке (при кашле, чихании, если человек встает со стула, идет, наклоняется или садится).
Когда идти к врачу?
На начальной стадии состояние не требует срочной медицинской помощи, но лучше обращаться к врачу сразу после появления симптомов ректального пролапса. Это состояние причиняет физический дискомфорт, влияет на психологическое состояние человека. Оно может прогрессировать без лечения. Чем раньше человек получит медицинскую помощь, тем проще будет восстановить нормальное состояние кишечника и предупредить появление осложнений. Если при опорожнении кишечника появляется дискомфорт, есть следы крови или слизи, если есть ощущение, что кишечник опорожняется не полностью, нужно записаться на прием к проктологу.
Диагностика
Проктолог может поставить диагноз, проведя осмотр и опросив пациента. Если при осмотре нет видимого выпадения, врач может попросить пациента принять коленно-локтевую позу и натужиться. По виду появившихся складок можно отличить ректальный пролапс от геморроя.
Важно! Ректальный пролапс часто принимают за геморрой и пытаются лечить самостоятельно с помощью свечей. Это опасно: из-за самолечения состояние может быстро ухудшаться, возможно появление осложнений. Проконсультироваться с проктологом и пройти у него осмотр нужно, чтобы получить точный диагноз и необходимую медицинскую помощь.
Врач может назначить дополнительные способы диагностики, чтобы оценить стадию и тяжесть состояния, определить его причины, исключить другие заболевания:
- Дефекография. Рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества для оценки анатомии кишечника, степени его опорожнения и других параметров.
- Электромиография. Регистрация электрической активности мышц тазового дна для оценки характера и распространенности их поражения.
- Профилометрия. Оценивает функцию удержания каловых масс путем ректального введения катетера с накачиваемым воздухом баллоном и устройством для измерения давления.
- Трансректальное УЗИ (рис. 2). Визуальный метод исследования, проводится с использованием ректального датчика, позволяет осмотреть слизистую прямой кишки, оценить ее тонус, степень растяжения, состояние.
- Ректороманоскопия. Осмотр слизистой прямой кишки с помощью эндоскопа. Позволяет выявлять язвенные дефекты, наличие избыточных складок, полиповидных разрастаний.
Лечение выпадения прямой кишки
Основным способом лечения является хирургическое вмешательство. Консервативные методы терапии можно использовать на начальной стадии ректального пролапса. Это поможет нормализовать стул и опорожнение кишечника. Врач может назначить диету, богатую клетчаткой, и обильное питье. Употребление 25 г растительных волокон ежедневно и увеличение объема питья до 1,5-2 л в сутки позволяет увеличивать частоту стула, если у пациента есть хронический запор. Если это не помогает, применяют слабительные препараты на растительной основе. Использовать их можно только по назначению проктолога. Самостоятельный прием слабительного может быть опасным.
Если есть признаки внутреннего выпадения, образования солитарной язвы или недостаточно эффективной работы мышц тазового дна, возможно применение БОС-терапии. Это процедуры, при которых моделируется такой режим работы мускулатуры, который обеспечит эффективную дефекацию. Для этого используется принцип биологической обратной связи. Пациенту устанавливают датчики и выводят с них информацию о состоянии мышц на экран. Выполняя упражнения, человек учится управлять работой мышц тазового дна и улучшать их функцию. Такие процедуры проводятся курсами и для 70% пациентов оказываются эффективными.
Если даже при проведении консервативного лечения состояние продолжает ухудшаться, рекомендуют хирургическое лечение. Для этого может использоваться несколько методик. Врач назначает определенный тип операции с учетом стадии ректального пролапса, вызвавших его причин, возраста пациента, состояния его здоровья и некоторых других факторов.
Трансабдоминальные вмешательства
Предполагают доступ через брюшную полость, могут выполняться открытым или лапароскопическим способом. Чаще проводятся для пациентов молодого возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Применяется пять видов таких операций:
- Шовная ректопексия. Предполагает прошивание передней стенки прямой кишки нерассасывающимся материалом с фиксацией кишки.
- Ректопексия. Фиксация прямой кишки выше мыса крестца путем наложения швов.
- Заднепетлевая ректопексия. Предполагает установку сетчатого импланта поперек оси крестца и подшивание стенки прямой кишки к ней нерассасывающимся шовным материалом.
- Ректопексия также может проводиться с резекцией прямой кишки (частичным иссечением ее стенок).
- Передняя резекция прямой кишки предполагает частичное иссечение ее стенок и применяется при осложнениях солитарной язвой, образовании рубцов, нарушающих кишечную проходимость.
Промежностные операции
Они являются менее травматичными. Их чаще проводят для людей, у которых есть тяжелые сопутствующие заболевания. Существует три вида промежностных операций: ректосигмоидэктомия, операция по Делорма и по Лонго. Если выпадения являются кратковременными, проводят операцию по Делорма, удаляя только слизистый слой на выпадающем участке. При ректосигмоидэктомии пролапс устраняют, мобилизуя прямую кишку после циркулярного разреза. Проктопластику по Лонго проводят при внутреннем выпадении прямой кишки, ушивая выпадающий участок.
До и после операции
Лечение и реабилитация займут некоторое время:
- Сначала врач назначит обследование, которое нужно будет пройти до операции. Пациенту нужно будет сдать анализ крови, пройти комплексный тест на ВИЧ, сифилис и гепатит (необходим перед любой операцией). Могут потребоваться дополнительные исследования (дефекография, трансректальное УЗИ и другие).
- До операции нельзя будет принимать некоторые лекарства (включая препараты, влияющие на свертываемость крови, действие анестезии). Врач предупредит, если нужно будет ограничить прием тех или иных лекарств.
- Для операции пациента госпитализируют в стационар на несколько дней, и нужно будет взять с собой удобную сменную одежду и обувь, предметы личной гигиены.
- После операции нужно будет остаться в больнице на некоторое время. Срок госпитализации зависит от того, как именно будет проводиться хирургическое лечение. Иногда после него нужно восстанавливать функцию кишечника, и в этом случае могут быть ограничения по питанию (сразу после операции можно только пить прозрачные жидкости, постепенно переходя к более насыщенной, а затем твердой пище).
В период восстановления после операции нужно будет пить больше жидкости, есть больше богатых клетчаткой продуктов, использовать слабительное, чтобы избежать рецидива.
Прогноз и профилактика
Существует несколько способов профилактики выпадения прямой кишки. Для этого нужно скорректировать образ жизни: придерживаться правильного режима питания, контролировать рацион, увеличить объем физической активности, но избегать чрезмерных нагрузок. Важно включить в рацион больше продуктов с высоким содержанием клетчатки (отруби, фрукты и овощи, бобовые) и увеличить потребление жидкости. Во время дефекации нужно избегать напряжения, не тужиться слишком сильно. Нельзя поднимать тяжести.
Если у человека уже есть выпадение прямой кишки, прогноз после лечения будет зависеть от нескольких факторов:
- возраст и общее состояние здоровья;
- стадия, на которой было начато лечение;
- тип выпадения (внешнее или внутреннее);
- функциональное состояние мускулатуры (сфинктера, мышц тазового дна) до начала лечения;
- соблюдение рекомендаций врача в послеоперационный период и при восстановительном лечении.
После операции важно соблюдать назначенную врачом диету, не поднимать тяжести и избегать чрезмерных физических нагрузок в течение минимум полугода. Важна профилактика запоров (врач может рекомендовать слабительные средства на растительной основе). Период восстановления продолжается в среднем 3-6 месяцев. После хирургического вмешательства есть вероятность развития рецидива. Она выше, если проводилась промежностная операция, но даже в этом случае большинство пациентов выздоравливает и может вести обычный образ жизни.
Заключение
Выпадение прямой кишки развивается постепенно, и долгое время оно может почти не причинять дискомфорта. Тем не менее, это состояние требует лечения у проктолога, и чем раньше оно будет начато, тем меньше вероятность, что человеку понадобится операция, появятся осложнения или произойдет рецидив. При появлении признаков ректального пролапса лучше обратиться к врачу как можно быстрее.
Источники
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с выпадением прямой кишки, внутренней ректальной инвагинацией и солитарной язвой прямой кишки. - 2013
- MedicalNewsToday. All you need to know about rectal prolapse. - 2017
- Mayo clinic. Rectal prolapse
