Болезнь Лайма или клещевой боррелиоз

 44 минуты
  • Врачи
  • Лечение
  • Диагностика
  • 18.06.2020

Информация о болезни Лайма: симптомы и лечение иксодового клещевого боррелиоза, диагностика заболевания. Что является возбудителем, какой инкубационный период, прогноз, изменения в крови.

Что это такое

Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) — тяжёлое заболевание, переносимое клещами. Оно почти так же опасно, как энцефалит, но риск заражения в три раза выше. От боррелиоза нет вакцины, а поздно начатая терапия может привести к поражению костей и суставов.

По мере того как исследователи приближались к пониманию инфекции, были выявлены и другие, не связанные с суставами особенности. Стало ясно, что болезнь Лайма поражает разные органы на разных стадиях заражения.

Для большинства людей лечение антибиотиками эффективно устраняет симптомы, предотвращает прогрессирование болезни, и излечивает инфекцию. При таком лечении одни симптомы улучшаются быстро, в течение нескольких дней, другие — нескольких недель или месяцев.

Впервые боррелиоз был описан после вспышки одного заболевания, в 1977 году в Лайме, штат Коннектикут. Тогда посчитали, что это был ювенильный ревматоидный артрит. Но после того, как исследователи изучили пациентов, то выявили другой тип артрита, названного по месту обнаружения.

Причины

Возбудитель

Боррелиоз — бактериальная инфекция, встречается в умеренных регионах Северного полушария. Возбудителем болезни Лайма являются боррелии — Borrelia burgdorferi (B burgdorferi) в Северной Америке, и Borrelia afzelii или Borrelia garinii в Европе и Азии.

Переносчики

Переносчиком болезни является клещ. В свою очередь клещи на ранних этапах переносятся мышами и птицами (во время личиночной и нимфальной стадий), а также оленями (во взрослой стадии). Обычно клещи ждут нового хозяина в траве и невысоких кустарниках, часто на границе с лесом. Больше всего клещей можно обнаружить вдоль тропинок, где проходят животные. Еще клещи могут встречаться в зазорах старых каменных стен — потому что там часто гнездятся полевые мыши.

Рисунок 1. Размеры клещей на разных стадиях жизненного цикла. Источник: http://cgon.rospotrebnadzor.ru/

Клещи не могут выжить под прямыми солнечными лучами. Они не прыгают, не летают и не падают с деревьев. Клещи чувствуют тепло и углекислый газ, которые выделяют животные и люди. Если кто-то пройдет мимо клеща, то он постарается укусить и закрепиться.

Клещам может потребоваться до 24 часов с момента первого контакта с кожей, прежде чем они начнут питаться кровью хозяина.

Не все виды клещей могут переносить эти бактерии, чаще всего их переносчиками становятся черноногие иксодовые клещи. Незрелые клещи очень малы, и они заражаются с кровью грызунов поражённых бактериями. Если вас укусит такой клещ, вы заразитесь боррелиозом.

В теплое время года клещевая активность возрастает, своего пика она достигает при среднедневной температуре в 10-15 градусов. Клещи предпочитают влажный воздух, места защищенные от солнца, высокую траву и подлески. Клещи-переносчики этих бактерий, иногда могут передавать и другие заболевания.

Вы не почувствуете укуса клеща, и вместе с его слюной у вас в крови окажутся бактерии-возбудители болезни Лайма. Но чтобы заразить человека бактериями, вызывающими инфекцию, клещ должен оставаться прочно прикрепленным к коже в течение 36-48 часов.

Рисунок 2. Укус клеща. Обычно людей клещи кусают в стадии нимфы — во время неё клещ не превышает по размерам маковое зёрнышко. Источник: https://www.lymediseaseaction.org.uk/

Клещу нужно 6-8 суток, чтобы максимально напитаться, при этом он станет тяжелее почти в 100 раз. Риск заболеть очень низок (примерно 1 шанс из 100), если клеща удалить до того, как он «наполнится». Таким образом, тщательный поиск клещей после прогулок на открытом воздухе важен для предотвращения самого укуса — без него не будет и болезни Лайма.

Важно! Клещи могут прикрепиться к домашним животным (включая собак и кошек) и так попасть в дом, после чего клещ может заразить питомца болезнью Лайма. Если же клещ не сможет закрепиться на животном, он также может присосаться к человеку и инфицировать его.

Инкубационный период

Продолжительность инкубационного периода обычно составляет от 3 до 30 дней. Примерно у 80% инфицированных людей в течение 30 дней после заражения развивается характерная сыпь—мигрирующая эритема (ЭМ). Распространение сыпи часто сопровождается симптомами усталости, жара, головной боли, легкой ригидности (напряжённости, скованности мышц) шеи, болью в суставах и мышцах.

В течение нескольких дней или недель инфекция может распространиться на другие части тела. Всё это способно вызвать более серьезные неврологические заболевания: менингит, радикулит, паралич лица или сердечные аномалии, например, миокардит.

Без лечения инфекция может прогрессировать на протяжении нескольких месяцев. Последствия могут наблюдаться в течение различных периодов времени — от одной недели до нескольких лет.

Симптоматика и стадии заболевания

Симптомы варьируются в широких пределах. К ним относятся: сыпь, возникающая в месте укуса клеща, жар, слабость в суставах и мышцах, артрит, а также сердечные и неврологические симптомы о которых мы писали выше. Лишь у небольшого числа людей инфекция проходит бессимптомно или вызывает малое их количество. В зависимости от фазы заболевания симптомы изменяются. У болезни Лайма есть три стадии:

  • Ранняя локализованная стадия болезни: бактерии еще не распространились по всему организму.
  • Ранняя диссеминированная стадия: бактерии уже начали распространяться по всему организму.
  • Последняя, поздняя диссеминированная стадия: бактерии распространились по всем системам и органам.

Провоцирует симптомы иммунная реакция организма — на бактерии и возникающее в результате воспаление, которое может продолжаться даже после лечения. Ранняя локализация болезни Лайма вызывает кожное заболевание — мигрирующую эритему. Она обычно возникает в течение одного месяца после укуса клеща, примерно через 7-14 дней после укуса, который человек мог не заметить. Между поздними и ранними стадиями существует бессимптомный интервал.

Рисунок 3. Признаки и симптомы болезни Лайма на разных этапах. Источник: https://www.cdc.gov/

Основной признак болезни Лайма на ранней локализованной стадии — мигрирующая эритема (ЭМ) - считается первым симптомом заболевания. Мигрирующая эритема — это характерная кожная сыпь, которая возникает на месте укуса клеща. Сыпь обычно бывает лососевого или красного цвета; иногда цвет покрывает всю зону поражения, или может иметь в центре область телесного цвета, что придает ей вид «яблока» (рис. 4). Как ещё выглядит сыпь, вы можете посмотреть здесь. Наиболее распространенные места клещевых укусов — подмышечная впадина, пах, задняя часть коленей и поясница. Детей клещ может укусить в шею или в волосистую часть головы.

Рисунок 4. а) Поражение с равномерной эритемой. Обратите внимание, что очаг поражения не в форме идеального круга. б) Круговая сыпь в форме «яблока». Источник: https://www.uptodate.com/

Эритема может вызывать зуд и «гореть». Обычно ЭМ расширяется наружу в течение нескольких дней и может достигнуть 20 см в диаметре. У большинства людей можно наблюдать только одно поражение (в месте укуса клеща), хотя примерно у 10-20% бывают и множественные поражения. Это происходит из-за распространения бактерий возбудителя в крови, а не потому, что человека укусило несколько клещей сразу.

У людей может быть аллергия на слюну клеща, тогда в месте поражения может развиться красная сыпь вскоре после укуса; обычно такая сыпь держится от 24 до 48 часов, но может продолжаться до недели. Эту реакцию можно спутать с ЭМ-сыпью. Однако сыпь аллергического типа начинается раньше — сразу после укуса клеща, она не расширяется и, как правило, со временем бледнеет.

А вот мигрирующая эритема разрастается и часто краснеет всё сильнее со временем. В любом случае, если вы сомневаетесь — проконсультируйтесь с врачом. Он или она сможет установить точную причину покраснения: аллергическая реакция, в отличие от ЭМ-сыпи лечения не требует.

Симптомы на ранней диссеминированной стадии проявляются через несколько дней или недель после того, как проявится основное поражение. Это происходит потому, что через кровь возбудитель болезни Лайма распространился по всему организму. Если до этого момента человек еще не получил лечения, по телу будут распространяться вторичные кольцевые поражения кожи. Лечение на этом этапе помогает предотвратить более поздние проблемы.

На этой стадии заболевания могут возникнуть неспецифические, вирусоподобные признаки и симптомы: слабость, чувство недомогания, лихорадка и жар, головная и мышечная боли, боль в суставах и опухшие лимфатические узлы. Однако одних этих симптомов (без наличия ЭМ) недостаточно для диагностики болезни Лайма. Тяжелые симптомы необычны для боррелиоза, и если отсутствует ЭМ, то диагноз может быть ошибочным. Ещё реже при заболевании проявляется воспаление сердечной мышцы и ткани, покрывающей сердце.

Поздняя стадия заболевания возникает от нескольких месяцев до нескольких лет после начала инфекции и не может появиться раньше, чем две предыдущие стадии. На этой стадии болезни Лайма воспаление является частой причиной поражения суставов, а также может затронуть нервную систему и кожу. Симптомы позднего клещевого боррелиоза проявляются от нескольких месяцев до нескольких лет после укуса. У некоторых людей эти симптомы могут быть первыми.

  • Мышечные и суставные симптомы — наиболее распространенные симптомы поздней болезни Лайма; встречаются у 80% людей с заболеванием, не получавших лечения антибиотиками. Боль в суставах возникает у 20% людей, перемежаются эпизоды артрита (воспаления суставов) — у 50%, а стойкое воспаление одного или нескольких суставов — у 10% людей, не получавших лечения;
  • Неврологические симптомы — сопровождаются болью, проблемами с памятью и мышлением, онемениями конечностей и тканей. Происходят также на поздней стадии заболевания. Однако такие неврологические проявления заболевания встречаются довольно редко;
  • Кожные симптомы — на поздних стадиях боррелиоза могут появиться отеки, кожные узелки и последующее истончение участков кожи — на руках, ногах, коленях или локтях.

Хроническая болезнь

У большинства пациентов с боррелиозом хронические симптомы не развиваются ни на ранней, ни на поздней стадии.

Хронической болезнью Лайма некоторые практикующие врачи называют синдром пост-лаймовой болезни, описанный выше. Иногда этот термин используется для описания симптомов у людей, у которых нет клинических или диагностических доказательств текущей или прошлой инфекции, вызванной возбудителем болезни Лайма.

Из-за путаницы в том, как использовать этот термин, и отсутствия четко сформулированного клинического определения, многие эксперты в этой области не поддерживают его использование.

Диагностика

Лабораторное тестирование

Согласно данным американского Центра по контролю и профилактике заболеваний, рекомендуется двухэтапный процесс тестирования болезни Лайма. Оба этапа являются обязательными для подтверждения и могут быть выполнены с использованием одного и того же образца крови.

Если результат на первом этапе отрицателен, то дальнейшее тестирование проводить не рекомендуется. При положительном или неопределеннымом результате следует выполнить второй этап. Общий результат считается положительным только тогда, когда и первый и второй тест положительные или неопределённые.

Чтобы поставить диагноз «болезнь Лайма», нужно получить результаты обоих анализов. Классическая сыпь при мигрирующей эритеме обычно предполагает инфекцию, особенно при поддержке других фактов:

  • Недавний укус клеща;
  • Пребывание в опасной эндемичной области;
  • Типичные для заболевания системные признаки.

Чтобы оценить состояние пациента и диагностировать заболевание, медработники должны учитывать:

  • Признаки и симптомы болезни Лайма;
  • Вероятность того, что пациент подвергся воздействию зараженных клещей;
  • Возможность того, что подобные симптомы могут вызывать другие болезни;
  • Результаты лабораторных исследований, если они есть.

Большинство тестов на выявление болезни предназначены для обнаружения антител, вырабатываемых организмом в ответ на инфекцию. Выработка антител может занять несколько недель, поэтому у пациентов, инфицированных совсем недавно, результат теста может быть отрицательным.

Антитела обычно сохраняются в крови на протяжении нескольких месяцев или даже лет после исчезновения инфекции; поэтому тест нельзя использовать для определения того, излечился человек или нет.

Другие заболевания, включая некоторые клещевые, вирусные, бактериальные или аутоиммунные, могут привести к ложноположительным результатам диагностики.

В России, согласно клиническим рекомендациям национального научного общества инфекционистов, диагноз считается обоснованным, если:

  • Есть эпидемиологические данные — факт пребывания в эндемичном очаге в весенне-летний период;
  • Был факт присасывания, наползания клеща, есть данные о длительности инкубационного периода;
  • Наблюдается мигрирующая эритема вокруг места присасывания клеща;
  • Наблюдаются особенности и динамика развития, свойственная болезни Лайма.

Облегчает диагностику обнаружение бактерий возбудителя в клеще. Заключительный диагноз как острой, так и хронической стадии болезни Лайма необходимо подтвердить специфическими методами лабораторной диагностики. В клинической практике чаще всего используется иммуноферментный анализ, позволяющий определить наличие антител IgM и IgG, которые организм вырабатывает в ответ на инфекцию. Определение антител образующихся при клещевом боррелиозе в сыворотке крови, ликворе, внутрисуставной жидкости – основной метод диагностики болезни Лайма.

Повторное заражение

Поскольку в опасных для заражения районах проживает много людей, повторное заражение после антибиотикотерапии мигрирующей эритемы (ЭМ) или другого проявления раннего заболевания — не редкость. Риск реинфекции скорее всего зависит от индивидуальных особенностей и истории болезни человека.

  • Повторное заражение обычно происходит у тех, у кого была мигрирующая эритема; реинфекцию обычно диагностируют, при появлении еще одного поражения ЭМ в течение другого года.
  • Пациенты с неврологическим или сердечным поражением все еще могут быть повторно заражены. Но по-видимому, у них это бывает реже, чем у пораженных ЭМ. Это может быть связано с более развитым иммунным ответом у пациентов с ранним диссеминированным или ранним локализованным заболеванием.
  • Реинфекций пока не было обнаружено после артрита Лайма — это связывают с высокими концентрациями защитных антител.

Диагноз повторного заражения обычно основывается на клинических данных (например, сыпь, согласующаяся с ЭМ у пациента, живущего в эндемичной зоне). Анализ крови обычно не помогает установить реинфекцию — после первого случая болезни Лайма в крови могут еще несколько лет сохраняться антитела возникшие в результате предыдущего лечения.

Лечение

Для лечения болезни Лайма используются антибиотики. В целом, чем раньше начать лечение, тем быстрее и полнее будет выздоровление.

На ранней стадии болезни Лайма обычно назначают пероральные антибиотики. К ним относятся: доксициклин — для взрослых и детей старше 8 лет и амоксициллин или цефуроксим для взрослых, детей младшего возраста, а также беременных или кормящих грудью женщин.

Рекомендуемая продолжительность курса антибиотиков — 14-21 день. Если вам назначили антибиотики, важно, чтобы вы закончили курс полностью, даже если вы чувствуете себя лучше. Так у вас будет гарантия того, что все бактерии убиты.

Иногда врачи могут назначить антибиотики внутривенно, если болезнь уже затрагивает центральную нервную систему. Обычно это цефтриаксон или пенициллин, а курс лечения занимает 14-28 дней. Этого хватит для устранения инфекции, хотя вам может потребоваться чуть больше времени, чтобы оправиться от симптомов.

Имейте в виду, что внутривенные антибиотики могут вызывать побочные эффекты, включая снижение количества лейкоцитов, легкую или тяжелую диарею, или инфекцию другими устойчивыми к антибиотикам организмами, не связанными с болезнью Лайма.

На поздней стадии болезни антибиотики также помогают уничтожить бактерии, и снижают тяжесть артрита у большинства людей. У некоторых людей артрит может остаться даже после того, как инфекция была вылечена. Точно не известно, почему так происходит, но скорее всего это обусловлено генетической предрасположенностью, на которую накладывается длительное воспаление.

Посмотрите руководство по лечению болезни Лайма, там можно увидеть какие препараты и на какой срок назначаются разным группам людей.

Для облегчения симптомов обычно используют нестероидные противовоспалительные препараты. Людям с непереносимостью амоксициллина, доксициклина или цефуроксима аксетила, назначают макролиды: азитромицин, кларитромицин или эритромицин. Их эффективность ниже, а люди получающие лечение макролидами, должны находиться под пристальным наблюдением врачей, так как важно убедиться, что симптомы исчезают. При кардиологических симптомах человеку может понадобиться дополнительные меры, например кардиостимулятор.

После лечения у небольшого числа людей могут остаться некоторые симптомы, например боль в мышцах и усталость. Причина такого пост-лаймового синдрома неизвестна, а лечение большим количеством антибиотиков в таком случае не помогает.

Современные данные свидетельствуют о том, что не существует определяемого врожденного синдрома болезни Лайма. При адекватном лечении инфекции, полученной во время беременности, риска врожденных аномалий или гибели плода не возникнет. Если у женщины раньше было заболевание, диагностированное и пролеченное до беременности, то поводов для беспокойства за будущего ребенка нет. Беременные женщины из эндемичных районов или вылечившиеся от болезни Лайма часто обеспокоены её передачей.

Если вы беременны и подозреваете, что у вас боррелиоз, немедленно обратитесь к своему врачу. Недолеченная болезнь Лайма во время беременности может привести к инфицированию плаценты. На данный момент нет никаких доказательств того, что болезнь может передаваться: при грудном вскармливании, при совместном использовании столовых приборов или посуды, или интимным контактом.

При соответствующем лечении антибиотиками повышенный риск неблагоприятных исходов родов отсутствует. В большинстве случаев, при беременности назначают курс лечения антибиотиками продолжительностью 2-4 недели. Некоторые лекарства при клещевом боррелиозе безопасны для беременных, но у других могут быть противопоказания. В любом случае, если вы беременны и подозреваете, что заболели, поговорите со своим врачом — вам помогут сделать прогнозы лечения и понять ваши риски.

Прогноз

Если вас укусил клещ и у вас есть симптомы клещевого боррелиоза, нужно обратиться к врачу. К болезни Лайма приводит лишь незначительное количество укусов клещей. Однако, чем дольше клещ остается прикрепленным к коже, тем выше вероятность заболевания. Если клеща убрать в течение 36-48 часов после его прикрепления, риск заразиться болезнью Лайма значительно снижается. Если вы подозреваете, что у вас иксодовый клещевой боррелиоз: вы думаете, что вас укусил клещ, есть признаки или симптомы болезни, вы живете в районе где распространены клещевые инфекции — обратитесь к врачу. В случае заражения раннее лечение наиболее эффективно.

Обратитесь к врачу, даже если признаки и симптомы исчезают — отсутствие симптомов не означает, что вы окончательно вылечились. Без лечения болезнь может распространиться на другие части вашего тела в течение нескольких месяцев или лет после заражения. Всё это может вызвать артрит и проблемы с нервной системой.

Если диагноз поставлен на ранних стадиях, заболевание можно вылечить с помощью антибиотиков. Без лечения могут возникнуть осложнения, связанные с суставами, сердцем и нервной системой. Но эти симптомы все еще поддаются лечению и излечению.

В редких случаях у человека могут сохраняться симптомы, мешающие повседневной жизни после курса лечения антибиотиками. Об этих пост-синдромах болезни Лайма мы упоминали выше. Их причина на данный момент неизвестна.

Если после прекращения приёма антибиотиков появились какие-то новые симптомы, это не значит что инфекция активна. Но в любом случае, лучше проконсультироваться с врачом.

Профилактика

Принимайте меры предосторожности, чтобы избежать укусов клещей. Будьте особенно осторожны в теплое время года. По возможности избегайте прогулок или походов в лесах и местах с высокой травой. Помните, против болезни Лайма нельзя выработать иммунитет — ей можно заразиться не один раз.

Соблюдайте следующие меры предосторожности:

  • На прогулку наденьте светлую одежду — если клещ сядет на вас, вы сможете его быстро заметить и убрать;
  • Возьмите с собой пинцет, он может пригодиться, чтобы быстро удалить клеща;
  • Носите одежду с длинными рукавами, длинные брюки, а штанины заправьте в носки;
  • Опрыскайте открытые участки кожи и одежду репеллентом от насекомых;
  • Когда вернетесь домой, снимите одежду и тщательно осмотрите все участки кожи, включая кожу головы;
  • Примите душ. Молодые клещи очень малы, их трудно заметить, но можно смыть.

Важно! Если у вас есть собака, помните — они очень восприимчивы к укусам клещей и клещевым болезням. Для большинства клещевых заболеваний не существует вакцин, подходящих для собак, следовательно мало что может защитить ваш дом и питомца от заражения. Поэтому важно принимать профилактические меры.

Укусы клещей на собаках может быть трудно обнаружить. Признаки клещевого заболевания могут не проявиться в течение 7-21 дней или дольше после укуса. Внимательно отслеживайте у своей собаки изменения в поведении и аппетите, если у вас есть подозрения, что собаку укусил клещ.

Ветеринар поможет вам сделать прогноз, проконсультируйтесь с ним или с ней о том:

  • Какие средства лучше всего подойдут для профилактики клещевых поражений у собаки;
  • Какие клещевые заболевания встречаются в вашем регионе.

Как еще снизить шансы того, что собаку укусит клещ и она заболеет:

  • Проверяйте своих питомцев на наличие клещей ежедневно, особенно после того, как прогулки на свежем воздухе;
  • Если у вас есть территория, где может гулять собака, снизьте на ней число подходящих для обитания клещей мест;
  • Если вы нашли на своем питомце клеща, немедленно удалите его.

Важно! Если у вас кошка, профилактика описанная выше подойдет и для них. Помните, кошки чрезвычайно чувствительны к различным химическим веществам. Не применяйте к ним никаких средств для профилактики клещей, не проконсультировавшись с ветеринаром!

Посмотрите это короткое видео, из которого становится ясно, почему клещей становится больше и как важно соблюдать профилактические меры. Лучше снизить риск заболеть, чем бороться с последствиями болезни даже на ранних этапах.

Что делать после укуса клеща

Если клещ все-таки присосался к вам, то чтобы его удалить, по международным рекомендациям нужно делать так:

  • Захватите клеща как можно ближе к коже за голову пинцетом, как на рисунке ниже. Не пытайтесь делать это пальцами. Медленно тяните клеща вверх. При необходимости используйте салфетку или бумажное полотенце.

Рисунок 5. Как правильно захватить клеща. Источник: www.cdc.gov/

  • Не крутите клеща, не делайте резких движений — иначе его можете оторвать клеща от его головы или рта. Если все-таки оторвали, удалите его как занозу.
  • Тщательно протрите участок укуса спиртовым антисептиком или с водой и мылом. Вымойте руки.
  • Клеща на всякий случай сохраните и поместите в банку или контейнер.
  • Внимательно следите в течение следующей недели или двух за признаками болезни Лайма.
  • Для профилактики можете принять одну дозу доксициклина — про этот антибиотик мы писали выше.
  • Если все части клеща не могут быть удалены, обратитесь за медицинской помощью. Принесите клеща в банке своему врачу.

Запомните!

  • Боррелиоз передается людям от клещей, будьте осторожны, отправляясь на природу;
  • Первым симптомом болезни является мигрирующая эритема. Ей сопутствуют: головная боль, жар, боль и ломота в мышцах и суставах;
  • Лечение проводится антибиотиками на протяжении 1-4 недель;
  • Если обнаружили у себя симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Это значительно увеличит ваши шансы на полное выздоровление.

Источники

  1. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-lyme-disease-in-adults?search=borreliosis&source=searchresult&selectedTitle=1~150&usagetype=default&display_rank=1
  2. https://www.uptodate.com/contents/lyme-disease-symptoms-and-diagnosis-beyond-the-basics?search=borreliosis&topicRef=7913&source=related_link
  3. https://www.uptodate.com/contents/lyme-disease-symptoms-and-diagnosis-beyond-the-basics?search=borreliosis&topicRef=7913&source=related_link
  4. https://www.cdc.gov/lyme/index.html
  5. https://www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html
  6. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/lyme-disease
  7. https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/lyme-disease/pregnancy.html
  8. https://www.cdc.gov/ticks/removingatick.html
  9. https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/tick-bite-prophylaxis.html
  10. https://www.cdc.gov/lyme/treatment/index.html
  11. https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/chronic-lyme-disease
  12. https://medlineplus.gov/ency/article/001319.htm
  13. https://www.msdmanuals.com/
  14. https://mzur.ru/upload/