Грыжа

Определение

Грыжа — это выпячивание внутреннего органа через отверстие или ослабленное место в окружающих тканях (мышцах, связках). Большая часть грыж локализуется в брюшной полости, так как там находится наибольшее количество подвижных внутренних органов, которые ограничены эластичными стенками из мышц и связок. Так, например, тонкая кишка может выпячиваться через слабые места в брюшной стенке: область пупка, белую линию живота.

Среди всех грыж брюшной стенки 2/3 составляют паховые грыжи — с пожизненным риском для мужчин (27%) и 3% для женщин.

Симптомы грыжи

Грыжи брюшной полости или в области паха могут внешне проявляться в виде небольшой мягкой шишки или выпячивания. Их можно вправить обратно или они могут исчезать сами, когда больной принимает горизонтальное положение. Смех, плач, кашель, натуживание во время дефекации, физическая активность обычно приводят к повторному выпячиванию (выпячивание — это так называемый грыжевой мешок с фрагментом внутреннего органа).

К другим признакам грыжи относятся:

• выпячивание в области паха или в мошонке;
• болезненность в области выпячивания, увеличение его размеров со временем;
• боль при подъеме тяжестей и натуживании;
• признаки непроходимости кишечника.

Лечение грыжи

Выбор метода лечения зависит от вида грыжи, ее размеров, степени дискомфорта. Существует два подхода к лечению грыж:

• выжидательная тактика;
• хирургическое лечение.

Если грыжа небольшая по размерам и никак не беспокоит пациента, можно отложить хирургическое лечение и наблюдать. Однако такой подход всегда несет за собой некоторые риски. По статистике, после постановки диагноза «бедренная грыжа» у 40% пациентов в течение 2 лет случается ущемление грыжи, что требует экстренной операции и чревато серьезными осложнениями².

Решение о наблюдении за грыжей или проведении операции по ее удалению остается за лечащим врачом. Каждый случай индивидуален, и специалист определяет тактику лечения, исходя из диагноза, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей пациента (его возраста, образа жизни и пр.), а также собственного клинического опыта.

Варианты хирургического вмешательства зависят от множества факторов, включая тип и расположение грыжи, ее размер и другие характеристики.

Для большинства грыж существует два основных типа операции:

• открытая;
• лапароскопическая.

Во время открытой операции хирург путем надреза вскрывает кожу, мышцы, фасции, помещает содержимое грыжи (чаще всего участок кишки) обратно в брюшную полость, усекает грыжевой мешок, укрепляет мышечную стенку с помощью швов, сетки или того и другого, после чего послойно сшивает все ткани, закрывая рану.

При лапароскопии выполняются разрезы меньшего размера, что позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции (кроме того, шрамы после лапароскопии едва заметны). Как и при открытой операции, кишка помещается обратно в брюшную полость, усекается грыжевой мешок и выполняется пластика мышечной стенки. Все это проходит под контролем небольшой камеры и источника света, вводимых через трубку. Хирургические инструменты также вводятся внутрь брюшной полости через небольшие разрезы. Брюшная полость раздувается углекислым газом, чтобы хирург мог свободно сделать операцию.

Последствия грыжи

Чем больше размер выпячивания, тем выше риск возникновения осложнений. Большие по объему грыжи могут оказывать давление на окружающие ткани и органы, вызывая покраснение, отек и болевые ощущения. Наиболее частое осложнение грыжи — это ее ущемление: часть органа, который находится в грыже, ущемляется в грыжевых воротах, из-за чего нарушается его кровоснабжение и может начаться некроз. Омертвение тканей развивается стремительно, и может быть опасно не только для ущемленного и соседних органов, но и для жизни пациента, если не будет своевременно оказана медицинская помощь.

Диагностика грыжи

Диагностика грыжи начинается со сбора истории болезни. Врача будет интересовать, как давно появилась припухлость в этой области, беспокоит ли пациента что-то еще, пропадает ли выпячивание и если да, то в каком положении, что провоцирует его выпадение.

Важной для диагностики может оказаться информация об образе жизни человека, наличии или отсутствии и специфике физической активности. Нужно рассказать врачу, проводились ли ранее хирургические операции, были ли грыжи у ближайшие родственники. После этого хирург приступает к физикальному обследованию: пальпирует грыжевое выпячивание, проверяет, можно ли вправить его обратно в брюшную полость, присутствует ли локальная болезненность.

Для того чтобы отличить грыжу от других заболеваний и уточнить диагноз, назначаются дополнительные обследования:

• УЗИ-диагностика;
• рентген;
• КТ, МРТ.

Пациентам с диафрагмальными грыжами, выраженной изжогой или ГЭРБ могут назначить эндоскопию для проверки состояния слизистой пищевода и желудка.

Причины появления грыжи

В брюшной стенке человека есть слабые места — пупочное кольцо, паховый канал, белая линия живота. Здесь брюшная стенка более тонкая и податливая. В этих местах при наличии определенных факторов (например, при росте внутрибрюшного давления во время поднятия тяжестей), а также с возрастом, по мере ослабления и потери тонуса тканей может происходить выпячивание внутренних органов.

В любой грыже выделяют следующие элементы:

• грыжевые ворота — слабый участок брюшной стенки, через который выпячивается внутренний орган;
• грыжевое содержимое — часть внутреннего органа (чаще всего кишки), вышедшая из брюшной полости;
• грыжевой мешок — то, в чем находится само содержимое грыжи.

Большое значение имеет наследственная предрасположенность, с которой связана слабость мышц и связочного аппарата. Другими факторами риска являются беременность и роды, сильный надсадный кашель, ожирение, частые запоры, которые заставляют человека напрягаться и тужиться. Кроме того, бывают послеоперационные грыжи, которые могут сформироваться после операции в брюшной полости: из-за разреза появляется дополнительное слабое место в стенке живота.

Врожденные грыжи формируются внутриутробно под действием множества факторов, которые могут касаться как хронических заболеваний матери, приема лекарственных препаратов, так и неблагоприятных обстоятельств, воздействующих на женщину во время беременности.

Классификация

Грыжи можно классифицировать по многим признакам, но чаще всего в качестве критерия используется их местоположение.

Паховая грыжа

Это наиболее распространенный тип грыжи, который чаще встречается у мужчин. Жировая ткань или часть кишечника проникают в пах в верхней части внутренней поверхности бедра через поверхностное (прямая паховая грыжа) или внутреннее (косая паховая грыжа) кольцо пахового канала.

При косой паховой грыже выпячивание заходит во внутреннее паховое кольцо, проходит через паховый канал и может как остаться в нем, так и выйти под кожу в области поверхностного пахового кольца (у мужчин может спуститься в мошонку). В случае прямой паховой грыжи содержимое грыжевого мешка сразу выходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, не проходя по паховому каналу.

У мужчин через паховый канал семенной канатик проходит от брюшной полости к мошонке, где прикрепляется к яичкам. Также именно по паховому каналу незадолго до рождения или вскоре после него яички опускаются в мошонку. Поэтому изначально анатомически он шире, чем у женщин. Предполагается, что после опускания яичек канал почти полностью закрывается. Если этого не происходит, впоследствии туда могут выпадать внутренние органы.

У женщин паховый канал содержит связку (круглую связку матки), которая помогает закрепить матку в тазу в определенном положении.

Бедренная грыжа

Бедренную грыжу визуально трудно отличить от паховой, поскольку грыжевой мешок также формируется в паховой области. Отличие в том, что при бедренной грыже внутренние органы выходят под паховой связкой, в месте выхода бедренных сосудов.

Пупочная грыжа

Пупочные грыжи чаще возникают у детей младшего возраста, когда кишечник выпячивается через брюшную стенку в области пупка. Особенно это заметно, когда ребенок кашляет или плачет.

Если грыжа не исчезает к 5 годам, ставится вопрос об оперативном лечении.

У взрослых людей тоже возникают пупочные грыжи. Обычно это происходит в результате повторяющихся нагрузок на брюшную полость, при наличии ожирения, асцита (скоплении жидкости в брюшной полости) и других факторов.

Грыжа белой линии живота

При грыже белой линии живота в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости.

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда часть желудка выступает через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Диафрагма — это крупная плоская мышца, которая участвует в акте дыхания, а также разделяет органы грудной и брюшной полости. Этот тип грыжи чаще всего встречается или у новорожденных (врожденный вариант грыжи), или у людей старше 50 лет (приобретенная диафрагмальная грыжа).

Грыжи этого типа почти всегда вызывают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). При ней желудочный сок забрасывается обратно в пищевод и вызывает ощущение жжения из-за высокого содержания в нем соляной кислоты. Помимо пищеводного отверстия, в диафрагме существуют и другие слабые места, через которые может происходить выпячивание внутренних органов.

Позвоночные грыжи

При позвоночной грыже межпозвоночный диск (его ядро) выпячивается внутрь позвоночного канала. При этом возникают сильные боли из-за сдавления нервных корешков в позвоночном канале.

Позвоночные грыжи могут возникать при травмах позвоночника, сколиозе, чрезмерной физической нагрузке (особенно при неправильном распределении веса). Важна также наследственная предрасположенность.

Грыжи классифицируются и по другим критериям³:

По локализации:

• наружные — грыжевое выпячивание визуализируется на стенке живота или в других местах: паховые (косые и прямые), бедренные, пупочные, белой линии живота, поясничные, седалищные и другие.
• внутренние — образуются внутри брюшной полости: внутрибрюшные и диафрагмальные.

По происхождению:

• врожденные (одни из самых частых у детей — диафрагмальные грыжи);
• приобретенные — к ним относятся и послеоперационные грыжи, и грыжи, возникшие после травмы.

По клиническому течению:

• вправимые (грыжевое выпячивание можно вправить обратно в брюшную полость);
• невправимые (орган ущемляется в грыжевых воротах, нарушается его кровоснабжение, что может привести к некрозу — омертвению части кишки).

Заключение

Грыжа — это хирургическое заболевание, при котором происходит выпячивание внутренних органов через ослабленные места в окружающих тканях и мышечных стенках. Лечение чаще хирургическое. При отсутствии своевременной медицинской помощи может происходить ущемление грыжи, которое чревато серьезными осложнениями, вплоть до летального исхода.