Первая литотрипсия: спасительные девять миллиметров

13 января 1824 года в Париже молодой уролог Жан Сивиаль впервые выполнил литотрипсию, дробление камней в мочевом пузыре. С этого дня минимально инвазивная хирургия стала избавлять пациентов с мочекаменной болезнью от мучительной и опасной операции «вырезания камней». Мало того, литотрипсия побудила медиков использовать в прогнозах теорию вероятностей, которая прежде применялась только в страховом бизнесе.

Изобретателю камнедробления Жану Сивиалю в 1812 году было 20 лет. Как здоровый деревенский парень, он мог быть призван под знамёна Великой армии и сгинуть в снегах России. Сивиаль избежал этой участи, потому что работал в больнице, где проходили реабилитацию раненые.

Вырос он в центре Франции, в Оверни, на склоне потухшего вулкана высотой почти километр над уровнем моря. Его семья делала козий сыр кабеку. Несколько раз в год мальчик спускался продавать этот сыр в город – окружной центр Орийак. Учился в деревенской школе, затем в Орийаке, но с большими технологическими перерывами, отвлекаясь на заготовку сыров. В результате образованием не блистал, и когда ему надоело доить коз, город мог предложить только самую грязную работу. Жан выбрал место санитара в орийакской больнице. Медицина пришлась по душе, все порученные ему процедуры Сивиаль выполнял прекрасно благодаря природной ловкости и привычке к авральному труду.

Когда русская армия вошла в Париж низложить Наполеона и посадить на его трон короля, Сивиаль въехал в столицу с другой стороны, намереваясь получить высшее образование. У него были рекомендации в старейшую больницу Отель-Дьё к самому Гийому Дюпюитрену, личному врачу королевской фамилии. Больница выдавала медицинский диплом, а самым ярким светилом в ней был как раз Дюпюитрен. Его имя обессмертила описанная им контрактура.

Бальзак, несмотря на личные счёты, вывел Дюпюитрена в рассказе «Обедня безбожника» как положительного героя. Правда, насчёт его педагогических данных писатель высказался сдержанно: «Создал ли этот хирург школу, открыл ли ей пути к новым мирам? Нет». Дюпюитрен использовал учеников как рабочую силу: ловкие ребята из провинции ассистировали при операциях, выполняя по мере профессионального роста всё более сложные задания, а лавры доставались мэтру. Сивиаль учился и всё мотал на ус.

Была среди операций Дюпюитрена одна противная его натуре – литотомия, вырезание камней из мочевого пузыря. Связанного по рукам и ногам больного держали три человека, пока хирург иссекал промежность и специальными щипцами вынимал из разреза камень. Всё это без какого-либо наркоза. Дети до 14 лет обычно выздоравливали, но взрослые мужчины умирали от сепсиса сравнительно часто, особенно если оператор задевал простату.

Слева: Операция литотомии, «вырезания камней». Иллюстрация к «Трактату о литотомии» Франсиско Толедо, Париж, 1708 год, художник Клод Лалуэтт.

Справа: первый литотриптор Сивиаля, в рабочем состоянии и в футляре. 1824 год.

Жан не мог видеть, как гибнет во цвете лет больной, сумевший вынести такие мучения. После тягостной сцены в 1817 году студент Сивиаль решил изобрести машину для разрушения камней в мочевом пузыре без разрезов, через уретру. Мочеиспускательный канал растяжим. Опытами на себе Жан установил, что в него можно ввести навощённую трубочку диаметром до 9 миллиметров. При определённой сноровке – почти безболезненно. Эти мучительные поначалу эксперименты очень помогли Сивиалю отработать щадящую методику. Позднее он писал: «Когда видите, как врач резко всаживает зонд, можете быть уверены, что себя самого он не зондировал никогда».

Идея была провести в эту трубочку зажим, которым захватывается инородное тело, и бурав, которым оно сверлится. Затем бурав извлекают, и мочевой пузырь промывают тёплой водой, с которой выносятся обломки камня. За несколько сеансов по 20-30 минут, как показал опыт, можно разрушить даже самый твёрдый оксалат. Дробление Сивиаль назвал по-гречески литотрипсией, а камнедробитель – литотриптором. Свои чертежи и описание такой машины направил министру внутренних дел в надежде, что государство профинансирует столь нужное дело.

Министр проявил внимание к ученику самого Дюпюитрена, и за исходящим №20639/1818 переправил бумаги в ученое общество при медицинском факультете Сорбонны хирургам Перси и Шосье. Эти господа оценили обстановку, поняли, что писать ответ на прожект необязательно, и ничего не сделали.

После бесплодного ожидания Сивиаль подумал, что его мучения не должны пропасть даром, и решил изготовить литотриптор за свой счёт. Поскольку диплома врача в 1818 году он ещё не имел, а из дома присылали в основном еду, нужно было изыскать источник дохода. Интеллигентные студенты преподавали: кто математику, кто рисование, кто фехтование, а Сивиаль ничего не знал. По счастью, ему довольно легко давалась латынь, которую будущие врачи учили в больнице, и он стал давать уроки латыни.

В 1819 году Сивиаль оплатил слесарю создание первого прототипа. Губки зажима для камней оказались мягкими и в опытах на трупах быстро гнулись. У следующего, 1820 года изготовления, они ломались. От неудач, недоедания и тяжёлой работы у Сивиаля начался подозрительный процесс в лёгких, и он уехал на полгода домой. На родине, чтобы не терять времени, стал экспериментировать на животных, отрабатывая захват камня, его вращение внутри мочевого пузыря и дробление. Когда вернулся в Париж, получил степень доктора медицины и начал практиковать. С латынью было покончено.

Он постоянно дорабатывал своё изобретение: уменьшил число губок захвата до трёх, приделал бураву зубчики и нашёл замену материалу для своей машины. В 1822 году появились новые марки легированных сталей – цементованные высокопрочные. Такую сталь использовали для производства «вечных» столовых вилок и ножей. Сивиаль заказал на посудной фабрике в Ножане «боевой» вариант своей машины, состоявшей уже из 42 деталей.

Отработав операцию на трупах в присутствии старших товарищей, Сивиаль извлёк с помощью литотриптора у живых пациентов парочку мелких камней, дробить которые не понадобилось, и попросил коллег направить к нему пациентов, боявшихся операции. Первым стал парижанин Жантий, 32 лет, уже четыре года жаловавшийся на боли в сердце и у корня полового члена, а в последнее время – на тяжесть в области ануса. Дюпюитрен обнаружил у него камень и прописал соду. Самый авторитетный хирург Франции Ларрей – главный врач Великой армии под Бородино – предложил литотомию. Жантий боялся физической боли и думал, что не переживёт операцию.

9 января 1824 года он пришёл к Сивиалю. Они были ровесники, легко нашли общий язык. Сивиаль показал свою машину, объяснил принцип её действия, и Жантий поверил в удачный исход эксперимента. Он согласился даже на присутствие комиссии во главе с Ларреем, чтобы задокументировать рождение нового метода.

13 января на квартиру Сивиаля прибыл больной, а также толпа хирургов, среди них Ларрей, и академики Перси и Шосье, в своё время «не заметившие» изобретение. Им было поручено составить протокол операции. Дюпюитрен не пришёл, поскольку не верил в литотрипсию.

Зато в неё верил пациент. Обезболивания не применяли, но у Сивиаля были такие руки, что в ходе первого сеанса больной не испытывал неприятных ощущений, только дискомфорт. Сивиаль захватил камень с первой же попытки и начал его буравить. По глухому скрежету члены комиссии сразу поняли, что имеют дело с оксалатом, солью щавелевой кислоты – самым твёрдым и колючим из мочевых камней.

Сивиалю показалось, что сеанс продолжался 20 минут, хотя академики засекли 40. Трижды уролог переводил дух, давая расслабиться себе и пациенту. Наконец, промывание тёплой водой – и в утку посыпались осколки. Перси закричал: «Господа, вот и позитив!» По общему мнению, операция прошла успешно, и камень уменьшился примерно на треть.

На втором сеансе 24 января всё прошло гладко, и Сивиаль с трудом поборол искушение довести дело до конца. Интуиция его не обманула. «Вторые сеансы обычно идут по плану, - говорил он позднее, - но нужно уметь вовремя остановиться». Третий сеанс 4 февраля избавил Жантия от камня полностью. На глазах комиссии из грустного подавленного молодого человека он превратился в счастливейшего из смертных.

Жан Сивиаль (1792-1867), изобретатель литотриптора, выполнивший первую операцию бескровного камнедробления – литотрипсии (13 января 1824 года), основоположник минимально инвазивной хирургии, руководитель первого в мире специализированного отделения литотрипсии (1829). Литография по рисунку Николая Морена, 1830-е годы.

Первым взревновал Дюпюитрен. Заказал механикам копию литотриптора, дополнил его какими-то деталями и устроил публичную «выставку оборудования для литотрипсии», как будто бы нечто изобрёл. Сивиаль сделал учителю вежливое замечание. Они поссорились.

Увидев, что Дюпюитрен не заступится, оживились и другие завистники. Одни пытались доказать, что изобрели литотрипсию раньше, а Сивиаль просто плагиатор. Другие, работавшие в больнице Неккер, переживали, что необразованный (в самом деле) деревенщина из ничего стал завотделением, когда тут есть куда более знающие и заслуженные люди. «Сожрать» выскочку через департамент здравоохранения оказалось невозможно. Слава Сивиаля разлетелась по всей Европе; в больницу стремились пациенты, интерны, студенты, принося громадные доходы. Тем не менее, союзников у Сивиаля не было: с коллегами он держался высокомерно, к ученикам придирался. Нежен и предупредителен был только с пациентами.

Враги решили выжить Сивиаля с помощью Академии наук, где в медицинском отделении хватало завистников. Назначили слушания о вредной и опасной непроверенной методике, совершенно зря воспетой падкими на сенсации журналистами. Сивиаль подготовил справку о смертности при разных методах лечения. В последнее время, по его сведениям, в больницах Европы из 5715 традиционных операций вырезания камней окончилась летальным исходом 1141, то есть 20%. А после 257 выполненных к 1835 году операций литотрипсии умерло всего 6 пациентов. Только 1 из 42, или 2.3%. Ведь это небо и земля!

Люди, вошедшие в историю литотрипсии – дробления камней в мочевом пузыре без выполнения разрезов, одного из первых методов минимально инвазивной хирургии.

Вверху слева: Доминик Ларрей (1766-1842), главный хирург наполеоновской армии и самый авторитетный член академической комиссии, наблюдавшей первую операцию литотрипсии, выполненную Сивиалем 13 января 1824 года. Зондировал пациента через 2 с половиной года после операции, подтвердив отсутствие камней в мочевом пузыре.

Вверху справа: Симеон Дени Пуассон (1781-1840), математик, видный специалист по теории вероятностей, нашедший ей практическое применение во многих областях деятельности, в том числе в медицине. Возглавлял академическую комиссию, изучившую результаты литотрипсии, после чего написал первый научный труд об оценке вероятности успешного применения того или иного метода лечения.

Внизу слева: сэр Генри Томпсон (1820-1904), уролог, ученик Жана Сивиаля. Развил изобретённый учителем инструмент с двумя скользящими браншами, образующими клюв, в котором ломается камень. Успешно выполнил литотрипсию королю Бельгии Леопольду I, в лечении которого Сивиаль потерпел неудачу. Портрет работы Джона Эверетта Милле (1829-1896), 1881 г.

Внизу справа: Леопольд I (1790-1865), с 1831 года – первый король независимой Бельгии, основатель правящей династии. В молодости – русский генерал, герой войны 1812 года. В 1864 году методом литотрипсии был избавлен от камня в мочевом пузыре. При этом применялся инструмент с двумя скользящими браншами и клювом, предшественник современных механических литотрипторов. Изображение Леопольда в британской военной форме, выполненное по заказу королевы Виктории с портрета работы Джорджа Доу (1781-1829) между 1840 и 1844 гг.

Разобраться поручили Симеону Дени Пуассону, специалисту по теории вероятностей. Тут заговорщики пожалели, что нарвались на математика. Пуассон показал, что в медицине точно рассчитать ничего нельзя. Какая вам радость от того, что умирает лишь один из 42, если этим одним окажетесь вы? Имеют значение возраст пациента, его болезни, опыт врача, состояние больницы, несметные случайности при операции. Можно лишь утверждать, что выживаемость после литотрипсии составляет 97,7%. Но для такой оценки маловато данных, поэтому комиссия предписывает Сивиалю продолжать работу, чтобы собрать достоверную статистику.

И Сивиаль продолжал. Прежде чем уйти на заслуженный отдых, он сделал литотрипсию ещё 1055 раз. Пациентами его отделения побывали за это время 199 врачей и хирургов. Из них трое были организаторами неудачной попытки расправы с литотрипсией.

Источники и дополнительные материалы:
- Жан Сивиаль. «О литотрипсии», 1827. Авторское описание истории изобретения литотриптора, разработки метода камнедробления и первых трёх операций; рапорт академической комиссии, наблюдавшей эти операции; заключение барона Кювье, видного академика и основателя палеонтологии, о значении литотрипсии и её перспективах

- Важный документ истории медицины: заключение академической комиссии Пуассона и Ларрея о применении теории вероятностей для оценки успешности того или иного метода лечения. Comptes rendus hebdomadaires des séances de l'Académie des sciences, 1835.

- Биография Сивиаля на краеведческом ресурсе, посвящённом пригороду Гарш

- Dennis J. Mazur. Big Data in the 1800s in surgical science: A social history of early large data set development in urologic surgery in Paris and Glasgow. О начале применения теории больших чисел в урологии. Big Data & Society, vol 1, №2, 18.07.2014

- Медицинская энциклопедия об операции камнедробления с использованием механических литотрипторов

- Оноре де Бальзак. Обедня безбожника, 1836 г.