Задача снизить смертность

Ежегодно в России регистрируется около 480 тысяч новых случаев онкологических заболеваний, и эта цифра продолжает возрастать. В этом ситуация в нашей стране не отличается от остального мира: число больных со злокачественными новообразованиями увеличивается почти везде.. Впрочем, в США и Европе эта неблагоприятная тенденция компенсируется устойчивым снижением смертности от некоторых видов опухолей. В России смертность среди пациентов пока не снижается (за исключением рака желудка). О том, какие меры необходимы для того, чтобы изменить это положение, МедНовостям рассказал руководитель хирургического отдела НИИ онкологии им. Петрова, председатель Общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, член-корр. РАМН, профессор Владимир Федорович Семиглазов.

Выявлять излечимые заболевания

Осенью 2009 в мировой и отечественной онкологии года произошел ряд важнейших событий. К ним следует отнести Европейский онкологический конгресс ECCO-15, проходивший в сентябре в Берлине, а также VII съезд онкологов России и  XIII онкологический конгресс, состоявшиеся в Москве в октябре и ноябре. Оценивая повестки дня отечественных и зарубежных конгрессов можно заключить, что они совпадают в основных направлениях. И наши, и зарубежные онкологи обсуждают вопросы скрининга и ранней диагностики, факторы риска онкологических заболеваний, современные способы лечения и так далее. Однако важные различия все-таки есть.

Сейчас в развитых странах отмечается снижение смертности от некоторых форм онкологических заболеваний. Это касается рака молочной железы, рака шейки матки, рака предстательной железы, частично рака толстой кишки. В России такой тенденции пока не наблюдается. При этом стоит подчеркнуть, что мы не уступаем развитым странам ни по уровню оснащения ведущих онкологических центров, ни по квалификации работающих в них специалистов. В чем же тогда причина?

Дело в том, что в нашей стране очень невелик процент выявления ранних, излечимых форм онкологических заболеваний. Выживаемость и смертность на определенных стадиях рака приблизительно одинакова и в США, и в Западной Европе и в России. Но у нас почти половина заболеваний выявляются на III-IV стадиях, результаты лечения которых пока остаются неутешительными во всем мире.

Причина в том, что в России пока не действует программы скрининга – массовые обследования населения, которые направлены именно на ранее выявление опухолей. То есть сами обследования проводятся и их число растет, однако в большинстве случаев речь идет о больных, которые обратились к врачам самостоятельно, обнаружив у себя первые признаки заболеваний. Между тем, большинство опухолей никак не проявляется на ранних стадиях: для того, чтобы вовремя их обнаружить, необходимы инструментальные обследования. Для опухолей молочной железы – маммография, для опухолей ЖКТ – эндоскопические обследования, специальные тесты и ультразвуковое исследование для опухолей предстательной железы, и так далее. Пока систематическая работа в этом направлении только начинается.

Здесь также необходимо сказать об особенностях образования наших врачей. Как правило, в учебных руководствах для медицинских вузов по онкологии речь идет в основном о поздних стадиях рака. Будущих врачей разных специальностей учат определять опухоли по болевым ощущениям, кровянистым выделениям, кровохарканью и так далее. То есть психологически врача настраивают на обнаружение запущенных форм рака. При обучении необходимо больше внимания уделять ранней диагностике и факторам риска развития опухолей, необходимо добиться того, чтобы врач, который не является онкологом, понимал, кто из его пациентов находится в группе риска, где и какие обследования необходимо провести.

Затраты окупятся

Первые шаги по созданию эффективной системы раннего выявления опухолей в России уже предпринимаются. В целях отработки основных этапов массового скрининга Минздравсоцразвития наметило в 2009 году 11 регионов для реализации онкологической нацпрограммы. Выполнение программы уже началось в Москве и Санкт-Петербурге. После анализа полученных результатов положительный опыт будет распространен на всю страну. Надо сказать, что в странах, где скрининг осуществляется уже давно, такие программы также вводились поэтапно. Сначала в течение нескольких лет реализовывались тестовые проекты в отдельных регионах. Это позволяет выявить ступени процесса, на которых чаще всего возникают ошибки, установить и устранить их причины: усилить пропаганду, изменить частоту обследований, или повысить квалификацию врачей, улучшить оснащение медучреждений и т.д. Главная задача при проведении скрининга – снизить число ложноположительных диагнозов, которые тревожат пациентов и заставляют их проходить ненужные дополнительные обследования. Для этого нужен контроль всех этапов скрининга, обязательно нужна обратная связь с медучреждениями, в которые направляют пациентов для уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

Стоит отметить, что попытки наладить скрининг на онкологические заболевания предпринимались еще в Советском Союзе. Именно с этой целью была создана система онкологических диспансеров, и, несмотря на то, что эти учреждения не были насыщены высокочувствительной диагностической техникой, им удавалось контролировать некоторые виды опухолей, например опухоли шейки матки. В течение последних лет подавляющее большинство диспансеров были переоснащены – в них появилось новейшее оборудование. Однако многие из этих учреждений превратились в обычные, хотя и прекрасно оснащенные, больницы. Они занимаются лечением злокачественных заболеваний, не организуя при этом систему их раннего выявления.

В соответствии с реализацией нацпроекта, онкологические диспансеры возвращаются к своим первоначальным функциям – координация диспансеризации населения, включая скрининг, который позволит добиться снижения смертности от онкологических заболеваний. У современной медицины пока ограничены возможности контролировать заболеваемость раком, поскольку в большинстве случаев неизвестны точные механизмы развития злокачественных опухолей. Но уже сейчас есть все средства для того, чтобы снизить смертность среди пациентов, а также, что немаловажно – и стоимость лечения. Финансировать нужно прежде всего мероприятия, которые способствуют раннему выявлению онкологических заболеваний. Подсчитано, что это обходится значительно дешевле, чем лечение опухолей III-IV стадий. Опыт западных стран свидетельствует о том, что затраты на скрининг, которые берет на себя государство, окупаются в течение 4-5 лет, потому что нет необходимости покупать и использовать дорогостоящие и не всегда эффективные лекарственные средства.

В настоящее время в России в основном решена проблема с современным оборудованием. Например, у нас по стране насчитывается уже 1500 маммографических кабинетов. Этого, по расчетам МАИР, вполне достаточно для России. Однако всю эту аппаратуру необходимо научиться правильно использовать – не только для подтверждения диагнозов, но и превентивно.

Как, например, организуется скрининг в старых странах Евросоюза, США или Канаде? Там всех женщин от 50 до 69 лет приглашают на маммографию. Для подстраховки на эту же процедуру направляются все женщины этой возрастной группы, которые обращаются в поликлинику по поводу любых заболеваний. В скандинавских странах, где дисциплина очень высока, на скрининг приходят до 90 процентов приглашенных. Там, где с дисциплиной хуже или недостаточно сильна пропаганда, этот показатель значительно ниже. При этом если в скрининге участвуют менее 60 процентов населения, его эффект становится трудноуловимым. Поэтому необходимо наращивать пропаганду, привлекать к ней общественные организации, знаменитостей. У нас если знаменитый актер долго лечился от рака, получал дорогостоящие препараты, но все-таки умер – об этом узнает вся страна. Создается негативное впечатление предопределенности, неизлечимости заболевания, бесполезности обращения за медицинской помощью. Положительные истории лечения не появляются в СМИ, а ведь их очень много. Эту сторону нужно подчеркивать, население должно знать, что подавляющее большинство онкологических заболеваний сейчас излечимы при своевременном выявлении.

Одними лекарствами проблему не решить

Сейчас очень много проблем в области доступности современных лекарств. Большинство из них, и об этом недавно заявил премьер-министр Путин, связаны с недостаточным развитием фармацевтической отрасли. Препараты в области онкологии, которые производятся сейчас в нашей стране, можно пересчитать по пальцам. С этим связан недостаток приемлемых по цене, доступных для населения лекарств. На закупку импортных препаратов выделяются огромные суммы, но их все равно не хватает. Например, существует относительно новый препарат “Герцептин” который показан больным раком молочной железы с высокой экспрессией гена HER2. Годовой курс стоит около 2 миллионов рублей. У нас раком молочной железы ежегодно заболевает около 50 тысяч женщин, примерно у 12,5 тысяч этот ген есть. Значит, для того, чтобы обеспечить их лекарством, нужно порядка 25 миллиардов рублей, и это только на один препарат.  Очевидно, что нам необходимо разрабатывать отечественные препараты, либо переносить сюда зарубежные производства.

Но здесь возникает очень много вопросов. Необходимо именно качественное производство лекарственных препаратов, а для этого отечественным производителям, возможно, необходимо не конкурировать, а кооперироваться, и вместе получать государственную поддержку. Необходимо и сотрудничество с зарубежными компаниями. Они формировали свой капитал в течение столетий, вкладывая все заработанное в новые исследования и производства. Поэтому у них есть устойчивая традиция, лучшие специалисты, прекрасные лаборатории. И очень хорошо, что в последние годы они начинают привлекать к своим исследованиям и наших специалистов. Это не имеет ничего общего с рекламой и пропагандой зарубежных фирм. Нам необходимо участвовать в международной работе по созданию новых лекарств, тем более что у нас пока очень мало своих собственных. На разработку одного современного препарата уходит от 5 до 20 лет исследований, затрачиваются миллиарды долларов. Никто не спорит, что необходимо создавать современную собственную фармацевтическую промышленность, но здесь не будет быстрого прорыва, это очень долгий и дорогостоящий процесс.

Но одними лекарствами проблему не решить. При отсутствии скрининга подавляющее большинство современных препаратов в онкологии эффективны в том смысле, что отодвигают прогрессирование заболевания. Мало таких препаратов, которые решают судьбу пациента. Они способны продлить жизнь на несколько лет, но не излечить человека с поздней стадией рака. Это, конечно, очень важно, каждый день дорог, но прежде всего мы должны решить проблему своевременного выявления опухолей. Только так можно обеспечить возможность органосохраняющего, нетоксичного и эффективного лечения.