Мазок на флору у женщин

Мазок на флору у женщин
  • Врачи
  • Статья обновлена: 31 октября 2021

Мазок на флору – это простое исследование, которое может назначить гинеколог при первичном осмотре пациентки. Забор материала проводится быстро и безболезненно. В лаборатории стекла с образцами материала рассматривают под микроскопом, оценивая состояние микрофлоры – совокупности микроорганизмов, которые в норме находятся во влагалище, канале шейки матки или уретры⁸. В этой статье мы расскажем о том, в каких случаях назначают мазок, как правильно подготовиться к его сдаче, расшифровать ответ и предупредить развитие мочеполовых инфекций.

Для чего проводится анализ флоры

Мазок на флору входит в перечень обязательных гинекологических исследований. По результатам можно заметить первые признаки развивающегося дисбиоза или воспаления, когда явных симптомов еще нет⁵. Поэтому гинеколога нужно посещать регулярно, а не только после появления жалоб.  

Микроскопические исследование мазков проводят по таким показаниям⁷:

  • профилактический осмотр у гинеколога;
  • планирование беременности;
  • подготовка к искусственному оплодотворению (ЭКО, ВРТ);
  • длительный прием лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет (гормоны из группы кортикостероидов, противоопухолевая терапия, антибиотики, таблетки для лечения грибковых инфекций);
  • обследование беременных;
  • диагностика и профилактика воспалительных заболеваний женских половых органов;
  • появление таких симптомов как боль внизу живота, подозрительные выделения, зуд и жжение во влагалище, неприятный запах;
  • диспансерное наблюдение после лечения воспалительного процесса.
Ic important@2x

Лаборант может обнаружить в мазке возбудителей тяжелых инфекционных заболеваний. Однако не все бактерии видны при стандартной окраске мазков. Поэтому при наличии косвенных признаков воспаления (много лейкоцитов, эпителия, слизи) больную обследуют на предмет заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП)⁶.

Диагностический поиск продолжают до обнаружения точного источника воспаления. Информация о виде возбудителя необходима для назначения специфической терапии. При необходимости определяют чувствительность микроба к разным антибиотикам, чтобы с первого раза справиться с инфекцией.

 

Рисунок 1. Мазок на скрытые инфекции. Изображение: МедПортал

 

Как подготовиться 

Процедуру обычно выполняет гинеколог. В зависимости от предполагаемого диагноза врач может изменить правила подготовки для конкретной женщины. 

За 3 дня до осмотра рекомендуют исключить воздействие таких факторов¹:

  • сексуальные контакты;
  • лубриканты (искусственная смазка);
  • свечи – вагинальные и ректальные;
  • спринцевание;
  • травмирующие процедуры или действия в области мочеполовых органов;
  • инструментальные исследования – ультразвуковое сканирование трансвагинальным методом (УЗИ), кольпоскопия;
  • фармацевтические препараты с гормонами, антибиотиками – прием приостанавливают только после консультации с врачом!

 

За сутки до исследования  нельзя посещать сауну, баню, принимать горячую ванну. Достаточно простого гигиенического душа накануне вечером без использования химически агрессивных гелей или средства для интимной гигиены. Рассчитайте время так, чтобы за 2-3 часа до манипуляции не захотелось помочиться.

Как проходит анализ

Вся процедура занимает по времени около 5 минут. При правильной технике выполнения женщина не испытывает дискомфорта или боли. 

Ic important@2x
Важно!

Исследование проводят на 5-6 день после менструации (10-14 день цикла).

Способы забора материала могут отличаться. Мазок на флору берется специальным тампоном или шпателем. Иногда применяют ложку Фолькмана (ложкообразный инструмент) или тонкую цитощетку. Заготавливают 2 предметных стекла (иногда больше), которые обозначают большими латинскими буквами в соответствии с местом сбора биоматериала: U – уретра, С – цервикальный канал шейки матки, V – влагалище¹.

 

Мазок на флору гинеколог берет быстро и безболезненно. Фото: barbarusha / Depositphotos

 

Сбор биоматериала с наружных половых органов

Анализ отделяемого вульвы берут достаточно редко. Такое происходит, если у женщины есть конкретные жалобы на неприятные ощущения в области половых губ, лобка, преддверия влагалища. При воспалении возникает боль, жжение, образуются уплотнения, возможно отхождение выделений с примесью гноя или крови.

Исследование проводят по такому алгоритму¹:

  • поверхность воспаленного участка бережно промачивают физиологическим раствором;
  • убирают корочку с раны после полного отмокания ;
  • соскабливают поврежденные ткани до тех пор, пока не появится жидкое отделяемое;
  • стерильными марлевыми салфетками убирают остатки тканей и примесей, избегая более глубокого повреждения;
  • относительно чистую рану прижимают таким образом, чтобы появилась уже прозрачная жидкость, которую собирают специальным тампоном.

 

Тампон с собранным отделяемым переносят в одноразовую пробирку со специальной средой для транспортировки. Нередко такую манипуляцию заменяют обычным соскобом с воспаленного места или делают мазок-отпечаток. Для этого предметное стекло прикладывают на очищенную поверхность язвы или кондиломы¹.

Взятие проб из уретры

При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей биоматериал собирают из уретры по таким правилам¹:

  • перед исследованием медицинский работник очищает наружные половые органы, используя кипяченую или дистиллированную воду, стерильные салфетки без спирта;
  • уретру слегка массируют, чтобы появилось отделяемое;
  • стерильным тампоном собирают выделения, после чего помещают их в среду для хранения и транспортировки.

Если не удается получить материал естественным образом, его собирают,  вводя на 1-2 см внутрь уретры тонкий тампон. 

Ic important@2x
Важно!

Оптимальное время для сдачи анализа – не раньше, чем через 2 часа после мочеиспускания¹.

Взятие мазка из влагалища

Заборы проб из влагалища выполняют по следующему алгоритму¹:

  • во влагалище вводят гинекологическое зеркало и подъемник;
  • стерильной марлевой салфеткой убирают избыточные выделения, слизь;
  • биоматериал берут специальным тампоном или посевной петлей с видоизмененных участков;
  • помещают в тупфер-пробирку для доставки в лабораторию.

 

Влагалищные мазки берут до выполнения прочих манипуляций, чтобы не смазать полученную картину¹. Наибольшее количество патогенных возбудителей находится на слизистой оболочке заднего свода влагалища. Если выделения скудные, то гинеколог берет материал со стенок органа или патологических измененных участков.

Сбор материала из канала шейки матки

Цервикальный канал шейки матки соединяет влагалище и полость матки. Забор материала из него проводят следующим образом¹:

  • во влагалище вводят одноразовые гинекологические зеркала, с помощью которых обнажают шейку матки для лучшего обзора;
  • бережно очищают рабочую поверхность от лишней слизи и выделений, используя смоченный в физиологическом растворе ватный тампон;
  • не касаясь стенок влагалища, вводят в цервикальный канал стерильную щеточку на 1-1,5 см;
  • вращательными  движениями делают забор  материала – выделения, слизь, поверхностные клетки.

 

Тампон помещают в пробирки с транспортировочной средой или сразу наносят на предметные стекла. Если врач, исходя из жалоб и симптомов, подозревает гонорею, то биоматериал собирают из нескольких мест – уретры, ануса, цервикального канала.

 

Рисунок 2. Мазок на флору из шейки матки. Изображение: сайт правительства специального административного района Гонконг

 

Нередко мазки делают уже в лаборатории. При необходимости готовят от 1 до 4 стекол, которые высушивают на воздухе в течение нескольких минут¹. Перед микроскопическим исследованием каждое стекло окрашивают разными химическими реагентами, которые позволяют выявить возможную причину воспалительного процесса.  

Простой мазок на флору при диагностике заболеваний шейки матки малоинформативен! Для выявления клеток, которые могут трансформироваться в раковые, дополнительно назначают ПАП-тест (он же мазок по Папаниколау) или онкоцитологию². Дополнительно пациентку обследуют на предмет носительства вируса папилломы человека (ВПЧ) и других инфекций.

Нормы мазка на флору

Слизистая оболочка влагалища в норме увлажняется специальной жидкостью прозрачного или белесоватого оттенка, которая пропотевает из близлежащих сосудов. Цвет, состав и количество выделений могут меняться в течение месяца⁸. Во влагалищном отделяемом содержатся различные микроорганизмы, вещества и клетки.

Мазок на флору – это исследование, при котором лаборант изучает под микроскопом окрашенный биоматериал, помещенный на предметное стекло. Показатели нормы представлены в следующей таблице².

Таблица 1. Показатели нормы мазка на флору
Показатели U - уретра V - влагалище C – канал шейки матки
Слизь немного или нет умеренно умеренно
Плоский эпителий небольшое количество умеренно небольшое количество
Лейкоциты, L (в поле зрения) 0-5 0-10 0-30
Палочки гр (+) и Додерлейна, лактобациллы нет много нет
Палочки гр (-) отсутствуют
Гонококки (Neisseria gonorrhoeae) отсутствуют
Хламидии (Chlamydia trachomatis) отсутствуют
Трихомонады (Trichomonada Vaginalis) отсутствуют
Атипичные или ключевые клетки отсутствуют
Дрожжевые грибы, кандида, мицелий (Candida albicans отсутствуют

 

«Полезные» лактобактерии в процессе жизнедеятельности окисляют глюкозу до молочной кислоты, которая обеспечивает благоприятную среду с рН 3,8-4,2⁸. Кислая реакция влагалищного секрета способствует подавлению роста условно-патогенных микробов – стафилококков, кишечной палочки, анаэробных бактерий (гарднерелла). Состав микрофлоры в норме будет отличаться у девушек-подростков и женщин в период менопаузы⁸.

Расшифровка результатов

В бланке анализа врач-лаборант должен описать микроскопическую картину мазка. Он оценивает количество выявленных элементов, их внешние характеристики, выраженность изменений. 

Ic important@2x
Важно!

Заключение лаборатории не является диагнозом. Результаты трактует гинеколог вместе с данными других методов исследований и очного осмотра².

Плоский эпителий и слизь

Слизистая оболочка влагалища и канала шейки матки выстлана клетками плоского эпителия. Эта ткань гормонально-зависима, имеет защитные и иммунные свойства. Нормальное количество клеток зависит от фазы менструального цикла⁶.

В толще эпителиального слоя находятся железы, которые вырабатывают слизь. Небольшое количество секрета нужно для защиты половых органов от пересыхания и внешних факторов. При развитии воспаления окружающие ткани повреждаются, поэтому в мазке будет определяться множество эпителиальных клеток. Однако полное их отсутствие тоже не является нормой и указывает на гормональные нарушения. В выделениях здоровой женщины должно присутствовать небольшое количество клеток эпителия.

Ключевые клетки – это еще один показатель влагалищного дисбиоза. При микроскопии они имеют вид частиц эпителия, окруженных большим количеством бактерий⁵.

Ic important@2x

Вирусы имеют слишком маленький размер, поэтому мазок не может показать ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) или ВПЧ (вызывает появление папиллом). При микроскопическом исследовании стекол врач также не сможет сказать, беременна женщина или нет⁶.

Лейкоциты

Лейкоциты – разнородная группа белых кровяных клеток, которые отвечают за иммунную защиту организма. Они обнаруживают, анализируют и уничтожают болезнетворные микроорганизмы. Поэтому резкое увеличение их количества указывает на воспаление вследствие повреждения или присоединения инфекции⁶.

В нормальном мазке на микрофлору допускается небольшое количество лейкоцитов. Часть этих клеток принимает активное участие в процессе самоочищения женских половых органов, удаляя продукты разрушенных тканей или бактерий. Во время беременности показатели нормы повышаются из-за гормональных изменений – до 20-30 в поле зрения⁸.

 

Рисунок 3. Заболевания, передающиеся половым путем. Источник: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)

 

Грамположительные палочки

Микрофлора влагалища и уретры обуславливает местный иммунитет, защищает от патогенных микроорганизмов и обеспечивает репродуктивное здоровье женщины. Основная масса полезных бактерий объединена под названием «палочки Дедерлейна», которые также называют лактобациллами⁸. При окраске мазков по методу Грама они становятся синими, что обозначается как Гр (+)⁶.

Присутствие множества лактобактерий – это норма. При снижении количества палочек Дедерлейна начинает активно размножаться патогенная (вредная) микрофлора. Такое изменение баланса между микроорганизмами называют бактериальным вагинозом⁵.

Степень чистоты влагалища

При расшифровке результатов мазка гинеколог оценивает соотношение «полезных» и болезнетворных бактерий, анализирует особенности других показателей. В заключении врач указывает степень чистоты влагалища⁴.

Таблица 2. Степень чистоты влагалища
Степени чистоты влагалища Описание мазка
I Нормальный мазок на флору. Во влагалище кислая среда, то есть много лактобактерий. Лейкоциты, эпителий, слизь в пределах допустимого. Отсутствуют болезнетворные микробы
II Несколько повышается количество лейкоцитов. Палочек Додерлейна все еще много, но в анализе появляются представители другой флоры – кокки (шарообразные бактерии), дрожжевые грибки (кандида). Умеренное количество слизи и эпителия. Такая картина тоже является вариантом нормы, хотя и имеются признаки нарушения местного иммунитета³
III Кокков и грибков больше, чем палочек. Лейкоцитов 10-30 в поле зрения. Много эпителиальных клеток, слизи. Третья степень чистоты указывает на воспаление влагалища – кольпит. Показание к назначению терапии
IV Лейкоциты занимают почти все поле зрения, могут появиться красные кровяные тельца – эритроциты. Микрофлора представлена патогенными микробами, лактобактерии единичны. Резко повышено содержание плоского эпителия, слизи. Среда нейтральная или щелочная – рН более 4,5. Имеются признаки резко выраженного воспаления, которое сопровождается такими симптомами: сухость влагалища, боль во время секса, неприятные ощущения при ходьбе, большое количество выделений от белого до желто-зеленого оттенка

Первая степень чистоты – показатель хорошего иммунитета и здоровья женщины. Чем больше нарушается микрофлора, тем выше риск воспалительных заболеваний мочеполовых органов. На это вторично указывают жалобы на боль, дискомфорт, обильные влагалищные выделения с неприятным запахом⁸.

Если исследование выявило отклонение от нормальных показателей, нужно будет сдать контрольный мазок через назначенное врачом время. Всегда есть риск получения ложных результатов. Лаборант описывает то, что видит в микроскопе. Другой медицинский работник может по-своему интерпретировать увиденное. Для подтверждения диагноза пациентку направляют на другие тесты – анализы крови, мочи, инструментальные методы.

У пациенток с четвертой степенью чистоты наблюдается тяжелый влагалищный дисбиоз, который требует точной идентификации возбудителей и их количества⁴. Чтобы подобрать правильную терапию, врач дополнительно назначает бак-посев выделений с определением восприимчивости к антибиотикам⁵. Материал помещают в чашки Петри с питательной средой, где создаются условия для размножения микроорганизмов. Первые колонии появляются в течение 1-2 недель, после чего их рассматривают под микроскопом.

Профилактика отклонения от нормы

Профилактика воспалений в области женских половых органов включает следующие рекомендации:

  • отказ от нерационального (без консультации врача) применения антибиотиков, антисептиков и противогрибковых препаратов;
  • своевременное лечение инфекций мочеполовой сферы;
  • использование презерватива при любом виде секса, особенно при частой смене половых партнеров;
  • восстановление менструального цикла в случае его нарушения;
  • правильное использование тампонов, прокладок, менструальных чаш;
  • регулярное соблюдение правил интимной гигиены, включая подбор щадящих средств для подмывания совместно с гинекологом;
  • отказ от спринцеваний, влагалищных душей, спермицидов;
  • своевременная замена внутриматочных спиралей для контрацепции;
  • прием гигиенического душа (касается обоих партнеров) перед сексом;
  • регулярный уход за интимными приспособлениями, а также их своевременная утилизация;
  • отказ от чрезмерно горячих ванн, введения во влагалище посторонних предметов, посещения водоемов сомнительной чистоты;
  • ограничение употребления  алкоголя и курение сигарет.
Ic important@2x
Важно!

Женщинам, которые получают длительную иммуноподавляющую терапию (гормоны, цитостатики, антибиотики, лучевая терапия), необходимо чаще посещать гинеколога. Прием любых препаратов, оказывающих влияние на местный или общий иммунитет, должен быть согласован с врачом.

Заключение

Нормальные показатели мазка на флору не исключают вероятности какого-либо заболевания. Для диагностики других инфекций выполняют более специфические исследования. Поэтому нужно стремиться не к хорошим результатам одного теста, а поддерживать общее состояние здоровья. Регулярные профилактические осмотры позволяют быстро заподозрить проблему и приступить к лечению. Каждая здоровая женщина должна посещать гинеколога не реже 1 раза в год⁷.

Источники

  1. Учебное пособие: Атлас по технике выполнения гинекологических манипуляций и операций / сост.: Т.Ф. Тихонова, И.В. Сахаутдинова, Э.М. Зулкарнеева, С.У. Хамадьянова, А.Д. Марон. - Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ, 2017. – 93 с.: ил.
  2. Регушевский С.Е., Хомуленко И.А., Беглице Д.А., Демидова Н.С., Багрова Г.Н. Методы исследования в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие / Под ред. профессора Рыбалки А.Н. Симферополь. 2016.
  3. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В. Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему // РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(26).
  4. Савицкая В.М. Практическое руководство по акушерству : учебно-методическое пособие / В.М. Савицкая. - Минск : БГМУ, 2017. – 47 с.
  5. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В., Князева Т.П. Современные подходы к верификации диагноза бактериального вагиноза и тактике ведения // РМЖ. Мать и дитя. 2018;26(2(I)):48-53.
  6. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. Серова В.Н., Сухих Г.Т., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-4004-9.
  7. Министерство здравоохранения РФ. Приказ от 20 октября 2020 года N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
  8. Курашвили Л.В., Тяжелкова Г.В., Долгушева М.В., Коробовцева Т. Н., Микуляк Н.И. Роль условно-патогенной микрофлоры в механизмах развития женского и мужского бесплодия // Известия вузов. Поволжский регион. Медицинские науки. 2020. №4 (56).