Хроническая сердечная недостаточность

Что такое сердечная недостаточность?

Сердечная недостаточность (СН) — это ряд патологических изменений, из-за которых «мотор» человеческого организма перестает справляться с нагрузкой. Это означает, что во время сокращения сердца сила выброса крови в сосуды становится недостаточной, а кровообращение — неэффективным. В результате сердце больше не может удовлетворять потребностям тканей в кислороде и питательных веществах, что неизбежно отражается на состоянии всего организма.

Опасность сердечной недостаточности — в ее непредсказуемости: даже хронические формы патологии могут внезапно привести к резкому ухудшению состояния здоровья и даже летальным исходам. Кроме того, постоянная слабость, одышка, непереносимость бытовых физических нагрузок и отеки при СН существенно снижают качество жизни.

Классификация сердечной недостаточности

Сердечную недостаточность разделяют на две большие группы — острую (ОСН) и хроническую (ХСН). ОСН возникает, как правило, вследствие внезапного нарушения сердечной деятельности — инфаркта миокарда или других острых сердечных заболеваний.

Симптомы и признаки при острой сердечной недостаточности возникают резко и стремительно прогрессируют. Отек легких с выраженной одышкой, падение артериального давления и потеря сознания в связи с кардиогенным шоком — проявления ОСН могут приводить к фатальным последствиям.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) возникает не внезапно — симптомы болезни нарастают в течение многих лет или даже десятилетий, а состояние пациентов постепенно ухудшается. В результате происходит декомпенсация — неспособность организма справляться с нарушенной сердечной функцией. Пациенты с ХСН при этом постепенно теряют способность переносить физическую нагрузку, что со временем приводит к неспособности выполнять даже обычную работу по дому.

Таким образом, типичные черты ХСН включают:

• нарушение нормального кровообращения,
• задержку жидкости в организме с развитием отеков,
• прогрессирующий характер изменений.

Хроническая форма СН не представляет собой экстренную угрозу для жизни, но неизбежно сокращает ее продолжительность. В момент декомпенсации ХСН может стать острой, и тогда человек попадает в ситуацию с высоким риском летального исхода.

Формы хронической сердечной недостаточности

Различают два варианта ХСН:

• левожелудочковая — характеризуется изменениями в левом желудочке (ЛЖ) сердца, приводит к развитию быстрой утомляемости, слабости, одышки;
• правожелудочковая — отличается выраженным поражением правого желудочка (ПЖ), определяет развитие отеков в конечностях, застойных процессов в легких, скопление жидкости в брюшной полости (развитие асцита).

В процессе развития хронической сердечной недостаточности могут происходить патологические изменения как в одном, так и в обоих желудочках.

Для определения вида ХСН оценивают состояние способности сердца к сокращению — систолической функции. Этот параметр показывает фракция выброса (ФВ) — показатель количества крови, который сердце успевает выбросить из левого желудочка в аорту во время одного сокращения, выраженный в процентах. В зависимости от функции ЛЖ, хроническая сердечная недостаточность может развиваться в трех вариантах:

• со сниженной ФВ (<40%) — систолическая СН;
• с промежуточной ФВ (40–49%);
• с сохраненной ФВ (≥50%) — диастолическая СН.

Стадии хронической сердечной недостаточности

Определяют четыре стадии ХСН в зависимости от клинических особенностей пациентов и нарушений, которые возникают в их органах и тканях (табл. 1). На первой стадии симптомы только начинают развиваться, на стадии IIа сердечно-сосудистая система компенсирует ХСН, а на стадиях IIб и III происходит декомпенсация сердечных функций. В этот момент организм больше не может защитить себя от проблем, вызванных неспособностью сердца работать.

Также врачи в диагнозе обязательно указывают один из четырех функциональных классов ХСН (ФК) по классификации NYHA, которые определяют на основании субъективных ощущений пациентов. Клинические стадии и функциональные классы в большинстве случаев соответствуют друг другу.

Таблица 1. Классификация ХСН по клиническим стадиям, NYHA (New York Heart Association)

Стадия	Клинико-морфологическая характеристика
I стадия (начальная)	Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность: в покое симптомы отсутствуют, при повышенной нагрузке возникают одышка, процесс восстановления сил замедлен (ФК I).
II a стадия	Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения. Возникают некоторые ограничения физической активности: при умеренной, привычной нагрузке заметны одышка и учащенное сердцебиение. В покое симптомы пропадают (ФК II).
II b стадия	Умеренно выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Даже небольшая физическая нагрузка сопровождается появлением симптомов. В покое симптомы отсутствуют (ФК III).
III стадия	Выраженные нарушения гемодинамики и тяжелые, необратимые структурные изменения сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек. Симптомы сохраняются в покое и заметно усиливаются при попытке выполнить любую физическую работу (ФК IV).

Причины хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность в хроническом варианте может быть следствием множества патологий. В России наиболее частыми причинами развития ХСН считаются:

• гипертоническая болезнь;
• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• инфаркт миокарда;
• сахарный диабет;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• нарушения кровообращения в структурах головного мозга (инсульты).

Менее распространенные причины ХСН — анемия, пороки сердца, миокардиты и другие инфекционно-воспалительные сердечные заболевания, развитие в сердце опухолей, токсические повреждения сердца.

Разные факторы поражения сердца приводят к различным формам ХСН:

• Причины систолической ХСН — это ишемическая болезнь сердца, неконтролируемая гипертония, пороки клапанов сердца, приобретенные патологии сердечной мышцы. Такие состояния приводят к снижению объема крови, который сердце успевает прокачать за 1 минуту. Это вызывает ответную реакцию в виде сужения сосудов, задержки жидкости в организме, расширения полости левого желудочка и нарушения его функции.
• Причины диастолической ХСН — это артериальная гипертензия, ожирение, анемии, ХОБЛ, хроническая болезнь почек, кардиомиопатии в виде расширения или сужения полостей сердца, сдавление миокарда в связи с констриктивным перикардитом. К развитию ХСН с сохраненной способностью ЛЖ может привести сахарный диабет, ожирение, другие виды нарушения обмена веществ.

Кроме того, причинами хронической сердечной недостаточности могут быть:

• беременность;
• избыточная функция щитовидной железы — гипертиреоз;
• тяжелый цирроз печени;
• другие хронические болезни легких с развитием легочной недостаточности;
• некоторые заболевания системы кровообращения;
• патологии обмена веществ.

Патологии сердечно-сосудистой и других систем организма могут приводить к декомпенсации ХСН с развитием признаков острой сердечной недостаточности.

К причинам обострения ХСН относят:

• ишемическую болезнь сердца (такие состояния, как стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда);
• аритмии (тяжелые формы нарушения ритма, например, фибрилляция предсердий);
• тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА);
• патологии щитовидной железы;
• почечную недостаточность;
• несоблюдение диеты — избыток соли или жидкости;
• кардиотоксическое действие химических веществ, включая алкоголь и наркотики;
• отказ от приема лекарственных средств.

Механизм развития ХСН

Все механизмы формирования ХСН можно разделить на две группы:

• увеличение нагрузки на сердце;
• нарушение способности сердца выполнять свою привычную работу.

Часто эти события представляют собой причинно-следственную связь. Повышение нагрузки становится причиной увеличения интенсивности сокращения сердца, потребности сердечной мышцы в кислороде, а мышечных волокон сердца – в объеме. Чтобы обеспечить движение крови по сосудам малого и большого кругов кровообращения, сердце работает на грани своих возможностей.

Большое значение в формировании систолической ХСН играет систолическая дисфункция — снижение способности сердца эффективно сокращаться. Левый желудочек при этом сокращается недостаточно: кровь попадает в аорту не в полном объеме и частично остается в камере сердца. Это приводит к увеличению камеры сердца во время расслабления органа, нарастанию нагрузки на желудочек и ослаблению сердечной мышцы. 

При диастолической ХСН ухудшается кровенаполнение ЛЖ. Это приводит к повышению давления в соответствующем предсердии и застойным явлениям в легких (рис. 1).

 

Главным звеном патогенеза СН считается нарушение насосной функции сердца с последующими нарушениями кровообращения. Мобилизация компенсаторных возможностей сердца до определенного момента обеспечивает нормализацию кровообращения на ранних стадиях ХСН.

В дальнейшем прогрессировании патологии важную роль играет воздействие специфических биологически активных агентов на ткани организма, а также неадекватный иммунный ответ и развитие хронического системного воспаления. В связи с неэффективным кровообращением нарушаются функции других органов, в том числе почек — развивается хроническая почечная недостаточность.

Скорость ухудшения состояния при ХСН зависит от особенностей организма и времени, в течение которого он сможет компенсировать нарушения сердечной деятельности.

Чем опасна ХСН?

Сердечная недостаточность хронического типа представляет собой опасное заболевание, которое годами может протекать бессимптомно, но после «срыва» компенсаторных возможностей организма скорость развития патологии становится очень высокой. 

Среди всех причин смерти пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями лидирует именно сердечная недостаточность, составляя около 41% случаев.

Несмотря на то, что ХСН не приводит к неотложным состояниям сразу, длительное влияние недостаточности кровообращения на организм часто приводит к тяжелым последствиям.

Примерно у 45% пациентов с ХСН развивается внезапная сердечная смерть. Это считается главным летальным осложнением патологии, поскольку даже от инфарктов и инсультов умирает всего 2% людей с ХСН. Госпитальная летальность у пациентов с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью составляет 6,8%.

У пациентов с ХСН нередко развиваются тромбозы в связи с венозным застоем. Это может привести к развитию смертельно опасной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

При этом из-за отсутствия четких симптомов пациенты с ХСН часто обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях развития болезни. Это существенно затрудняет подбор терапии и профилактику осложнений. 

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Как клинический синдром ХСН характеризуется типичными симптомами, в связи с развитием которых пациент приходит на прием к врачу (рис. 2). Компенсаторные механизмы обеспечивают долгое бессимптомное течение болезни, поэтому первые проявления патологии люди часто связывают с переутомлением или другими заболеваниями.

Основные симптомы хронической сердечной недостаточности:

• повышенная утомляемость, слабость;
• одышка;
• отечность нижних конечностей;
• перебои в работе сердца.

Субъективные ощущения пациентов зависят от того, какой желудочек сердца поражен, как долго происходят патологические изменения.

При левожелудочковой ХСН пациентов беспокоят:

• постоянная усталость;
• одышка (на первых стадиях возникает при нагрузке и пропадает в покое, затем появляется даже ночью);
• ночной кашель;
• внезапные остановки дыхания во время сна — ночное апноэ;
• различные виды нарушения дыхания даже в покое;
• постоянная раздражительность, эмоциональная нестабильность.

Наиболее частый симптом правожелудочковой ХСН — отеки. Избыточное скопление межклеточной жидкости начинается со стоп, перерастает в отечность лодыжек, голеней, может переходить на бедро и верхние конечности. Также пациенты при недостаточности ПЖ часто жалуются на ощущение распирания в венах шеи и чувство переполнения в брюшной полости.

Менее характерные симптомы ХСН:

• тахикардия — увеличение количества сердечных сокращений в минуту;
• тахипноэ — увеличение частоты дыхательных движений;
• ортопноэ — одышка в положении «лежа» и вынужденное сидячее положение, которое занимает человек, чтобы облегчить состояние;
• акроцианоз — изменение цвета конечностей на синюшный в связи с недостаточным поступлением кислорода;
• похолодание пальцев рук и ног;
• бледность кожи, цианоз — изменение цвета кожи конечностей, носогубного треугольника на синюшный;
• повышение диастолического («нижнего») давления;
• потливость;
• головокружения;
• уменьшение количества мочи;
• потеря веса;
• сонливость, потеря способности концентрировать внимание;
• нарушения сна;
• апатия, депрессия. 

Также ХСН отличается определенными признаками — объективными симптомами, которые позволяют врачу выявить заболевание и оценить состояние пациента во время обследования.

Основные признаки ХСН:

• шумы в сердце;
• смещение верхушечного толчка сердца в левую сторону — расширение камер сердца и его деформация;
• развитие хрипов в легких в связи с застойными явлениями;
• повышение центрального давления в венозной системе — набухание шейных вен;
• увеличение печени.

Объективные проявления во многом зависят от желудочка сердца, который преимущественно поражен у пациентов с ХСН:

• Главный признак левожелудочковой ХСН — это увеличение легочного венозного давления. Нарушение функции ЛЖ характеризуется недостаточным поступлением кислорода в ткани и неспособностью переносить физические нагрузки. Для левостороннего поражения сердца при ХСН характерно частое дыхание, отек бронхов и их сужение. Поэтому для таких пациентов характерны свистящие хрипы в легких, которые врач может выслушать стетоскопом. Заболевание по левожелудочковому типу также отличается значительным нарушением кровоснабжения мозга. Это приводит к кислородному голоданию мозговых структур и развитию психоневрологических нарушений.
• Для правожелудочкового поражения сердца характерно скопление жидкости в пространстве вокруг легких — плевральный выпот, увеличение печени, желтуха, избыточное давление на яремные вены шеи.

Когда обратиться к врачу?

Важно наблюдаться у терапевта или кардиолога по поводу хронических болезней сердца. Правильное лечение ИБС, гипертонической болезни, коррекция кровообращения при сердечных пороках позволят избежать формирования ХСН.

Поводом для посещения врача должны стать любые «симптомы тревоги» со стороны сердечно-сосудистой системы:

• дискомфорт, боли в области сердца;
• перебои в работе сердца, аритмии;
• ощущение сердцебиения;
• перепады артериального давления, гипертензия;
• одышка при выполнении обычной физической нагрузки;
• отеки нижних конечностей, которые появляются преимущественно во второй половине дня.

Важно как можно скорее обследовать состояние сердечно-сосудистой системы, определить причину ХСН и начать лечение. Болезнь поддается коррекции только на ранних стадиях, поскольку восстановить уже возникшие нарушения работы различных органов и систем практически невозможно.

Диагностика ХСН

Пациентам с ХСН нужно сдать общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (почечные, печеночные пробы, уровень глюкозы, электролитный состав, липидограмму, белковые фракции).

Среди специфических лабораторных тестов пациентам с подозрением на ХСН проводят определение мозгового натрийуретического пептида (BNP). Это вещество считается маркером диагностики СН, поскольку выделяется в большей степени в случае перегрузки желудочков сердца. Особенно повышен уровень BNP у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, а его концентрация увеличивается с повышением класса ХСН. По этому показателю можно определить тяжесть ХСН, прогнозировать течение заболевания, оценивать эффективность лечения.

Дополнительные методы диагностики (исследование уровня гормонов, УЗИ щитовидной железы, определение функции внешнего дыхания и др.) назначают в случае подозрения на патологии других органов и систем организма.

В некоторых случаях для определения ХСН достаточно только клинической оценки пациента: наличие хронической патологии сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности кровообращения считаются основанием для постановки диагноза. В начале заболевания изменения могут быть не настолько очевидны, поэтому врачи назначают ряд дополнительных методов исследования.

Критерии постановки диагноза ХСН включают в себя характерные жалобы пациента, клинические признаки и результаты дополнительных методов исследования.

Основной план диагностики пациентов с подозрением на ХСН включает в себя:

• ЭКГ;
• рентгенографию органов грудной клетки;
• УЗИ сердца — эхокардиографию;
• общие и специфические лабораторные тесты;
• дополнительные инструментальные методы исследования.

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография — обязательный этап диагностики для всех пациентов с подозрением на сердечную патологию (рис. 3). Результаты ЭКГ не могут достоверно подтвердить ХСН, но существуют признаки, которые косвенно указывают на высокую вероятность формирования сердечной недостаточности. К ним относятся:

• тахикардия — учащенное сердцебиение;
• тахиаритмия — учащенное сердцебиение и неритмичная работа сердца;
• гипертрофия миокарда левого желудочка вследствие перегрузки камеры;
• изменения в связи с перенесенным ранее инфарктом;
• нарушения сердечной проводимости.

ЭКГ позволяет выявить причину ХСН и назначить соответствующее лечение патологии.

Рентгенография

На рентгенограмме органов грудной клетки особое внимание уделяют размерам сердца и состоянию легких.

Основные признаки ХСН на рентгеновских снимках:

• увеличение камер сердца — расширение его тени;
• жидкость в плевральной полости (между слоями ткани, которая окружает легкие);
• проявления венозного застоя в верхних отделах легких.

Рентгенография позволяет отличить сердечные болезни от патологий легких (пневмоний, ХОБЛ, онкологических заболеваний).

УЗИ сердца (Эхо-ЭКГ)

УЗИ сердца (Эхо-КГ) — метод исследования, который помогает оценить функцию сердца. Именно по результатам эхокардиографии устанавливают значение фракции выброса, определяют функцию клапанного аппарата, подвижность стенок камер сердца. Также на УЗИ можно обнаружить гидроперикард — патологическое скопление жидкости в перикардиальной полости, кальцификаты, опухоли и другие образования в сердце. Благодаря цветному исследованию (допплерографии) врач функциональной диагностики может оценить направление движения крови и выявить пороки сердца.

Дополнительные инструментальные методы исследования

Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) помогают установить функциональный класс сердечной недостаточности.

В некоторых случаях пациентам с ХСН необходимо провести КТ-коронарографию — это исследование показано пациентам с подозрением на ИБС.

Редкие инструментальные методы диагностики при хронической сердечной недостаточности — это МРТ (магнитно-резонансная томография) и радиоизотопное сканирование, а также биопсия эндокарда. Необходимость проведения этих диагностических процедур определяет врач в индивидуальном порядке для каждого пациента с ХСН.

Лечение ХСН

Терапия патологии включает в себя три направления:

• лечение основного заболевания (например, кардиохирургические операции при некоторых формах ИБС или пороках сердца);
• длительное лечение ХСН — поддержка оптимального кровообращения;
• профилактика обострений ХСН.

Основные цели лечения хронической сердечной недостаточности:

• предупреждение прогрессирования заболевания;
• уменьшение выраженности симптомов;
• повышение качества жизни таких пациентов;
• профилактика повреждения других органов.

Немедикаментозное лечение ХСН

Важную роль играют немедикаментозные методы лечения. Они наряду с лекарственной терапией помогают поддерживать функцию сердца и предупреждают обострение ХСН.

К основным немедикаментозным мероприятиям при ХСН относятся:

1. Диета с ограничением соли до 2 г/сутки и жидкости до 1,5 л/сутки.
2. Контроль веса (индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2) — предупреждение дополнительной нагрузки на сердце.
3. Рациональная нагрузка — физическая реабилитация для восстановления функций мышц и улучшения выносливости, а также профилактики застойных явлений.
4. Отказ от вредных привычек — употребления алкоголя, курения.

Пациентам с ХСН следует избегать путешествий в страны с жарким и влажным климатом, а также высокогорных регионов, которые расположены на большой высоте над уровнем моря (более 1500 м).

Медикаментозное лечение ХСН

Не существует единой схемы лечения патологии: назначения зависят от состояния конкретного пациента, степени тяжести ХСН, ее причин и наличия осложнений.

К основной группе препаратов относят 7 классов лекарственных средств, которые проявили убедительные доказательства эффективности и безопасности в клинических исследованиях:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — показаны всем пациентам с ХСН, а также на начальных этапах гипертонии.
2. Бета-адреноблокаторы — обычно назначают в комплексной терапии ХСН. Препараты снижают скорость сокращения сердца.
3. Антагонисты альдостерона — калийсберегающие мочегонные, которые помогают безопасно выводить избыточную жидкость из организма.
4. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) — особенно показаны для пациентов с нарушениями работы ЛЖ.
5. Мочегонные других групп — тиазидные и петлевые диуретики быстро и эффективно устраняют отеки при ХСН.
6. Сердечные гликозиды — считаются препаратами выбора при хронической сердечной недостаточности в сочетании с аритмиями.
7. Ингибиторы ионных f-каналов — назначают в случае ХСН II–III функционального класса в сочетании с тахикардией.

К дополнительным препаратам при ХСН относятся медикаментозные средства, которые рекомендуют только отдельным пациентам:

• статины — препараты для нормализации липидного обмена;
• непрямые антикоагулянты — средства для предотвращения тромбозов.

Вспомогательные лекарственные средства показаны в редких случаях ХСН, к ним относятся:

• периферические вазодилататоры (нитраты) — показаны пациентам с приступами стенокардии (формы ИБС, которая связана с нарушением поступления крови к миокарду);
• блокаторы медленных кальциевых каналов — применяют при повышении легочного давления;
• антиагреганты — показаны пациентам после перенесенного инфаркта миокарда;
• антиаритмические средства других групп;
• цитопротекторы — препараты, которые стабилизируют состояние клеток сердца.

В некоторых случаях единственной рекомендацией врачей становится хирургическое лечение ХСН — восстановление проходимости сосудов для крови, формирование обходных путей для кровотока (аортокоронарное шунтирование), замена клапанов, установка кардиостимулятора, имплантация сердца.

Профилактика заболевания и прогноз пациентов с ХСН

Профилактика патологии заключается в предупреждении развития сердечной недостаточности как следствия других заболеваний, а также в предупреждении прогрессирования стадий ХСН.

В случае, если известна причина развития болезни, ее нужно незамедлительно устранить с помощью лекарственных или хирургических методов лечения.

Если заболевание, которое привело к развитию ХСН, не поддается лечению, прогноз пациентов с патологией неблагоприятный. Постоянно прогрессируя, сердечная недостаточность вызывает развитие новых симптомов, нарушает функции сердечно-сосудистой и других систем организма.

Согласно данным Фремингемского исследования, которое проходило с 1948 по 1988 год, средняя продолжительность жизни пациентов с тяжелой ХСН с момента определения диагноза составляет 1,7 и 3,2 года для мужчин и женщин соответственно. Несмотря на стремительное развитие методов лечения, выживаемость пациентов с ХСН в течение 5 лет после выявления патологии ниже, чем у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Однако на ранних стадиях пациенты могут самостоятельно улучшить прогноз заболевания, повысить качество жизни и предупредить прогрессирование ХСН. Для этого достаточно строго соблюдать все рекомендации врачей — использовать медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции ХСН.

Заключение

Хроническая сердечная недостаточность — сложное многофакторное заболевание, которое на финальных стадиях опасно для жизни не менее, чем острая форма СН. Пациентам с ХСН важно помнить, что только ответственное отношение к своему здоровью, тщательное соблюдение всех врачебных рекомендаций и регулярные медицинские обследования помогут как можно дольше сохранять функцию сердца.