Боль в грудной клетке (Торакалгия)

Общая характеристика болей в грудной клетке

Болезненность в области груди может быть разной по характеру, интенсивности и длительности — от резкого удароподобного ощущения до хронической ноющей боли. В зависимости от причины ее часто описывают как острую и пекущую или, наоборот, давящую и сжимающую [2].

В постановке диагноза важную роль играет локализация — центр болевых ощущений может располагаться с одной стороны или по центру грудной клетки, более поверхностно или глубоко [2]. Еще одна особенность торакалгии - иррадиация (распространение) ощущений на другие части тела, например, в нижнюю челюсть, под лопатку, на верхние конечности [1].

В зависимости от причины боли симптом могут сопровождать такие признаки, как изжога, кашель, тошнота, повышение температуры, сыпь, выраженное эмоциональное беспокойство [1, 2].

Причины боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке могут свидетельствовать о патологических состояниях различных органов и систем - кровообращения, дыхания, пищеварения, нервной системы. Причиной боли может быть перикардит, холецистит, ишемия миокарда. Кроме того, торакалгия может быть признаком поражения костно-мышечных образований, нервных волокон, сосудов (расслоение аорты) и даже кожи [2].

Причины боли в груди слева

Локализация болезненных ощущений в груди всегда вызывает особое беспокойство из-за частой связи с заболеваниями сердца — ишемической болезнью сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) или воспалительными патологиями сердечной мышцы.

Торакалгии слева, связанные с заболеваниями сердца, чаще всего характеризуются:

• сдавлением, ощущением жжения за грудиной;
• связью с физической нагрузкой (в особенности — при стенокардии [2]);
• распространением ощущений в шею, лопатку, плечо, руку, нижнюю челюсть преимущественно слева (рис. 1);
• головокружением, выраженной слабостью;
• колебанием  артериального давления [1].

Если сердце болит менее 30 минут и боль стихает под воздействием специальных препаратов (нитроглицерин), можно с большой вероятностью подозревать приступ стенокардии. В случаях, когда нитраты не оказывают эффекта, и острая боль продолжает беспокоить, стоит в первую очередь думать об инфаркте миокарда [2]. Если удается найти положение, в котором боль становится менее острой, возможная причина симптома — воспалительные заболевания.

Кроме того, причинами болей в груди с левой стороны могут быть патологии желудка, селезенки, легких, межреберных нервов и молочной железы.

Причины боли в груди справа

Правосторонние торакалгии могут быть признаком поражения легких с правой стороны:

• воспаления легочной ткани и плевры (пневмонии, рис. 2) — боль сопровождается лихорадкой, кашлем, затруднением дыхания [2], часто связана с актом дыхания;
• закупорки легочной артерии тромбом (тромбоэмболии) — характеризуется резкой одышкой, снижением давления, признаками шока и другими опасными для жизни симптомами [2];
• плеврита — воспаления мембраны, которая покрывает легкие, нередко приводит к боли, интенсивность которой зависит от положения тела и движений при дыхании [2]; 
• пневмоторакса — патологического скопления воздуха в одной из сторон грудной клетки, которое сопровождается резкой болью и повреждением легкого [2].

Аналогичные изменения могут происходить и с левой стороны, но правое легкое более подвержено патологическим изменениям [12].

Также при локализации болезненных ощущений справа следует обратить внимание на заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — причинами симптома могут быть патологии печени, желчного пузыря, нарушения работы правых отделов кишечника. Например, формирование камней в желчном пузыре или панкреатит могут вызывать боль в правых отделах живота, которая нередко отражается в правую часть грудной клетки [1].

Причины боли за грудиной посередине

Если точную локализацию торакалгии идентифицировать не удается, она может быть связана с двусторонним поражением легочных структур. Также посередине грудной клетки часто локализуется боль, которая возникает из-за спазма пищевода или заброса (рефлюкса) содержимого желудка в верхние отделы ЖКТ. Пищеводная боль отличается сопутствующими симптомами:

• изжогой;
• тошнотой или рвотой;
• ощущением кислого привкуса;
• нарушением глотания.

Нередко боль посередине грудной клетки связана с панической атакой — это состояние сопровождается учащенным сердцебиением и дыханием, избыточным потоотделением, страхом смерти, одышкой, головокружением. Приступ паники часто возникает в связи со стрессовым воздействием [1].

Причины боли в молочной железе

Боль в грудной железе называется масталгией, симптом обычно характерен для женщин, однако также может возникать и у мужчин. Чаще всего болезненность у женщин связана с менструальным циклом, состояние появляется и проходит самостоятельно. Если же болевые ощущения нельзя назвать циклическими, необходимо обследование у маммолога. Симптом может быть связан с доброкачественными патологиями молочных желез, но в любом случае необходимо обратиться к маммологу для уточнения диагноза [2] и регулярно повторять самообследование дома (рис. 3).

Причины боли в ребрах

Болью в груди может сопровождаться любое повреждение ребер и грудины вследствие травмы. Если торакалгия в центре груди связана с дыханием и усиливается на вдохе, скорее всего, причина симптома — заболевание ребер, межреберная невралгия или воспаление плевры. Среди основных причин такого симптома выделяют:

• переломы ребер;
• костохондрит — воспаление хрящей, которые соединяют ребра и грудину [1];
• фибромиалгия — хронический болевой синдром в межреберных мышцах [1];
• ревматоидный артрит и другие ревматические болезни [2].

Поверхностная болезненность в области грудной клетки может свидетельствовать о межреберной невралгии или первой стадии опоясывающего герпеса. Развитие опоясывающего лишая происходит под воздействием штамма вируса ветряной оспы и сопровождается сыпью в виде пузырьков, которые невозможно не заметить. Но за 1-2 дня до появления этих видимых симптомов может возникнуть болезненность по ходу нервных структур от позвоночника до грудины [1]. 

Также нередко боль с одной стороны груди проявляется из-за воспаления межреберных нервов — обычно этому предшествует переохлаждение, воздействие сквозняков и кондиционеров. 

Когда стоит обратиться к врачу

Для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (курящих, имеющих лишний вес, страдающих от повышенного давления) или установленным диагнозом «ишемическая болезнь сердца» необходимо вызывать скорую помощь в случае, если резкие болезненные ощущения в области сердца не проходят под действием нитроглицерина и появляются другие признаки инфаркта миокарда (рис. 4).

Непродолжительная боль длительностью до 30 секунд, как правило, не представляет опасности [6]. В остальных вариантах необходимо записаться на плановый прием к терапевту — специалист поможет разобраться в причинах [5].

Основные показания для визита к врачу:

• боль в груди появилась впервые и без видимых причин [5];
• боли умеренной интенсивности беспокоят в течение нескольких дней или недель [6].

Как правило, в таких случаях не требуется госпитализация — достаточно пройти ряд обследований, назначенных врачом [5].

Диагностика

В первую очередь врачам необходимо исключить диагноз острого сердечно-сосудистого заболевания и других состояний, которые угрожают жизни [1].

Для быстрого и точного определения состояния сердечной мышцы необходимо сделать ЭКГ — электрокардиограмма позволяет подтвердить или исключить инфаркт миокарда и другие острые патологии. Также для более точной диагностики врач может назначить специфические лабораторные анализы — маркеры повреждения миокарда [1].

Следующим необходимым методом обследования должна быть рентгенография органов грудной клетки — с ее помощью можно определить состояние бронхов, легких, плевры, сосудов [1]. 

Дополнительные методы обследования, которые помогают уточнить или детализировать диагноз:

• стандартные клинические и биохимические лабораторные анализы;
• УЗИ сердца;
• томография — компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ);
• нагрузочные пробы — стресс-тесты;
• эндоскопическое исследование ЖКТ;
• коронарография.

При необходимости таких пациентов направляют на консультацию к неврологу, дерматологу и даже психотерапевту [1].

Лечение

Лечебная тактика при боли в груди полностью зависит от диагноза [6].

Помощь до постановки диагноза

Доврачебная помощь показана только в том случае, если можно с большой вероятностью предположить правильную причину боли за грудиной. Действия на этом этапе зависят от предварительного диагноза:

• Приступ стенокардии. В первую очередь необходимо принять нитроглицерин (1 таблетку под язык), через 5 минут можно повторить процедуру. Принимать более 3 таблеток подряд нельзя, если мероприятия не приносят эффекта, необходимо вызвать «Скорую помощь» [2; 7].
• Инфаркт миокарда. Если таблетки нитроглицерина не помогают, и боль за грудиной длится дольше 30 минут, необходимо обратиться в службу неотложной помощи, до приезда врачей – открыть окно, уложить больного, расстегнуть воротник, ослабить ремень, приподнять голову. [7].
• Паническая атака. Человеку в таком состоянии важно не оставаться одному, говорить с близкими людьми, практиковать дыхательные упражнения [8]. 
• Обострение остеохондроза. Боль, связанную с суставами позвоночника, можно устранить с помощью таблетки или мази на основе нестероидных противовоспалительных средств [7].
• Боль, связанная с пищеводом. Важно обратиться к гастроэнтерологу для определения причины и подбора терапии. Самостоятельно можно принять средства, которые снижают кислотность желудка [9; 10; 11].

Если причина боли в груди неизвестна, следует постараться принять положение, в котором симптом выражен менее интенсивно, и затем определить необходимость вызова специалиста.

В любом случае исключить опасные состояния может только врач, поэтому при развитии тревожных симптомов важно как можно скорее обратиться за квалифицированной помощью.

Консервативная терапия

Постоянная терапия зависит от основного диагноза — врач определяет схему лечения и длительность приема медикаментов:

• при ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) — нитроглицерин, «кроверазжижающие» препараты (антиагреганты, тромболитики);
• для пациентов с пневмонией — антибиотики, отхаркивающие средства;
• в случае заболеваний ЖКТ — антациды;
• если боль в груди связана с приступами паники — антидепрессанты [1].

Хирургическое лечение

В случае инфаркта миокарда в первые часы наиболее эффективный метод лечения — установка специального стента, который расширяет патологически суженную артерию сердца [1]. Если время срочного стентирования уже прошло, кардиохирурги могут предложить операцию шунтирования — создания альтернативных путей кровоснабжения сердца. Хирургическое лечение необходимо в случае аневризмы аорты — для безопасности пациента необходимо заменить поврежденный участок сосуда [1].

Также к хирургическим манипуляциям относят пункцию при скоплении воздуха, жидкости или гноя в плевральной полости.

Заключение

Боль в груди не всегда свидетельствует о заболеваниях сердца: патологии внутренних органов, костно-мышечных структур и даже кожи могут становиться причиной различных по характеру и силе болезненных ощущений в этой зоне. В процессе определения причин симптома в первую очередь необходимо исключить состояния, которые могут быть непосредственной угрозой жизни, после чего можно продолжать диагностические поиски.

В случае острой боли, в особенности при высоком риске заболеваний сердца и сосудов, необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь. При болевых ощущениях, которые длятся дольше 1-2 дней и не проходят самостоятельно, необходимо записаться на плановый прием к врачу, чтобы установить диагноз и как можно раньше начать правильное лечение боли в груди.