Полиомиелит

Что такое полиомиелит

Полиомиелит — это острое инфекционное вирусное заболевание, при котором поражается нервная система. По этой причине могут формироваться необратимые вялые парезы и параличи. Происходит это в тех случаях, когда вирус поражает двигательные нейроны спинного мозга. В редких случаях поражаются нейроны, ответственные за работу дыхательных мышц. Болезнь преимущественно встречается у детей.  

Сегодня большинство стран мира (в том числе и Россия) считаются свободными от полиовируса. Последняя эпидемия полиомиелита в Европе и США была зафиксирована в 1988 году. Благодаря массовой вакцинации удалось радикально снизить заболеваемость (более, чем на 99%). Единичные случаи заболевания фиксируются в Афганистане, Нигерии, Сирии, Анголе, Индии, Пакистане и некоторых других странах.

Причины полиомиелита

Болезнь вызывается вирусом полиомиелита. В настоящее время известны три серотипа полиовируса — PV1, PV2 и PV3. Самым распространенным считается серотип PV1. Вариант PV2 последний раз регистрировали в 1999 году, а с 2015 его считают полностью уничтоженным. Такая же участь постигла и серотип PV3, который в последний раз фиксировали в 2012 году. В 2019-м было объявлено о его полном уничтожении.

Полиовирусы отличаются своей устойчивостью во внешней среде. Они сохраняют активность в воде до 100 дней, а в фекалиях — до 6 месяцев. Такие вирусы не погибают при высушивании и заморозке. Также они способны выжить и в агрессивной среде желудка. Уничтожить полиовирус можно нагреванием, ультрафиолетом и химической дезинфекцией.

Пути заражения

Источником заражения выступает больной человек. В большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно. На каждый случай с выраженной клинической картиной приходится от 100 до 1000 бессимптомных случаев, когда патоген выявляют только с помощью лабораторного анализа.

Вирус передается фекально-оральным путем. Подхватить инфекцию можно через грязные руки, зараженную пищу или воду. В редких случаях полиовирусы передаются воздушно-капельным путем.

При фекально-оральном пути заражения вирус начинает размножаться в лимфоидных тканях кишечника. А при воздушно-капельном пути — в лимфоидных тканях носоглотки. Затем вирус проникает в кровь, после разносится по всему организму.

Примечательно, что заразным человек становится еще до развития симптомов (если это случай с клиническими проявлениями). Вирусные частицы обнаруживают в носовой слизи уже через 36 часов после заражения, а в кале — через 3 суток.

Наиболее заразным человек является в первую неделю болезни. Из носоглотки полиовирусы выделяются в течение недели, а из кишечника — до 6 недель.

Классификация

Различают несколько форм полиомиелита в зависимости от типа заболевания, его тяжести и течения. По типу полиомиелит бывает типичным (с поражением центральной нервной системы) и атипичным (без поражения ЦНС).

Типичные формы полиомиелита бывают непаралитическими и паралитическими. К непаралитической относится менингеальная форма, которая протекает по типу менингита.

Паралитическая форма может быть в нескольких вариантах:

• спинальный (поражение спинного мозга) — вялые параличи конечностей, туловища и шеи;
• бульбарный (поражение черепных нервов) — нарушение речи, дыхания, глотания и сердечной деятельности;
• понтинный (поражение ствола головного мозга) — полное или частичное нарушение мимики;
• церебральная — протекает по типу энцефалита;
• смешанный — сочетание разных вариантов паралитической формы полиомиелита.

Непаралитический полиомиелит может протекать в двух формах:

• инаппарантная форма — носительство вируса без каких-либо симптомов;
• абортивная (или висцеральная) форма — неспецифические общие симптомы, характерные для большинства вирусных заболеваний (температура, интоксикация, головная боль и другие).

По тяжести полиомиелит бывает легким, среднетяжелым и тяжелым. Критериями степени заболевания выступают интоксикация и выраженность двигательных нарушений.

Течение заболевания может быть гладким (бессимптомное течение или симптомы, характерные только для полиомиелита) и негладким. В последнем варианте это могут быть осложнения, обострения хронических инфекций или же появление новых инфекций на фоне полиомиелита.

Симптомы полиомиелита

Инкубационный период для полиомиелита чаще всего длится от 7 до 12 дней. Однако он может продолжаться и до 35 суток. Клинические проявления, как правило, наступают на 2-6 неделе заболевания. После болезни пациент восстанавливается от 1 месяца до нескольких лет, в зависимости от тяжести патологии.

В большинстве случаев полиомиелит протекает бессимптомно. Клинические проявления отмечаются у 20-25%² больных. Возможно появление следующих синдромов:

• интоксикация — сопровождается повышением температуры тела, общей слабостью и потерей аппетита;
• менингеальный синдром — головные боли и светобоязнь;
• нарушение пищеварения —тошнота, рвота, нарушение стула (поносы или запоры);
• неврологический синдром — парезы или параличи.

Рассмотрим подробнее симптоматику различных форм полиомиелита.

Инаппарантная форма и вирусоносительство

При таком варианте полиомиелита симптомы отсутствуют. В данном случае вирус, как правило, размножается в кишечнике. Таких больных диагностируют только в очагах инфекции. Если при бессимптомном течении у человека не отмечается роста специфических антител к полиовирусу, то в таком случае устанавливают вирусоносительство.

Абортивная форма

Примерно 80% случаев заболевания приходится на абортивную форму. Ее еще называют малой болезнью. Как правило, симптомы длятся от 2 до 5 суток. Это повышенная температура, боль в горле, общая слабость и расстройства пищеварения. Поскольку специфических симптомов нет, то установить диагноз можно только при вирусологическом исследовании в очагах.

При абортивной форме полиомиелита не поражается нервная система. Прогноз при таком варианте инфекции благоприятный.

Менингеальная форма

Такой вариант полиомиелита протекает по типу серозного менингита — воспалительного заболевания головного мозга. Симптомы интоксикации в данном случае выражены сильнее, чем при абортивной форме.

Для такого варианта полиомиелита характерна головная боль, тошнота и рвота на фоне высокой температуры тела. У больного отмечается повышенная потливость (особенно головы), учащение сердцебиения (тахикардия) и пониженное артериальное давление.

Менингеальная форма заболевания может протекать одной волной (до 65% случаев) и двумя волнами. При одноволновом течении менингеальные симптомы возникают в начале заболевания, через 1-3 суток. При двухволновом течении изначально появляются симптомы абортивной формы полиомиелита, а спустя 1-4 суток — менингеальной.

Данная разновидность полиомиелита протекает без параличей и парезов. Возможно излишнее напряжение затылочных мышц. Прогноз, как правило, благоприятный. Выздоровление наступает в течение 3-4 недель.

Паралитическая форма

Параличи и парезы при полиомиелите встречаются в 0,1-1% случаях. Такая форма заболевания протекает в 4 стадии:

• препаралитическая — от 1 до 6 суток;
• паралитическая — 1-3 суток;
• восстановительная —  до 3-х лет;
• резидуальная — более 3-х лет.

Болезнь начинается с препаралитического периода, для которого характерны симптомы абортивного полиомиелита. Это повышение температуры тела, интоксикация, кашель, насморк и боль в горле. Высокая температура может возникать волнами с периодической нормализацией на 1-2 дня. В редких случаях развиваются кишечные симптомы.

Такие симптомы, как головная боль, вялость, светобоязнь, повышенное потоотделение и плаксивость указывают на первые поражения нервной системы. В конце препаралитического периода общие симптомы стихают и состояние больного улучшается. Однако усиливаются боли в мышцах. Это указывает на переход болезни в паралитическую стадию.

Паралитический период характеризуется появлением параличей и парезов. Считается, что если вирус разрушил 40-70% двигательных нейронов спинного мозга, развиваются парезы. Поражение свыше 75% нейронов приводит к параличу. Как правило, паралитические симптомы нарастают в течение 3-х суток. Чаще всего вовлекаются мышцы ног. Больной частично или полностью утрачивает возможность сгибать и разгибать конечности.

Степень поражения и выраженность симптомов при паралитической форме полиомиелита зависит от уровня поражения нервной системы. Если полиовирус поражает нервные ткани на уровне грудного отдела, то нарушается регуляция дыхательных мышц вплоть до полной остановки дыхания, что приводит к смерти больного.

Клиническая картина паралитического периода зависит от того, какой отдел ЦНС поражает вирус:

• Спинальная форма. Это самая распространенная форма паралитического полиомиелита, которая встречается в 95% случаев. Для нее характерны параличи ног, реже — рук, туловища и шеи. Если у больного появляется одышка и ограничение подвижности грудной клетки, то это признак поражения диафрагмы и межреберных мышц.
• Бульбарная форма. Для такого варианта болезни характерно нарушение глотания и речи. При бульбарной форме часто поражаются центры, ответственные за дыхание и сердечную деятельность, что приводит к соответствующим последствиям. Чаще всего это аритмичное дыхание, нарушение сердечного ритма, снижение артериального давления, вплоть до коллапса. В легких случаях выздоровление наступает со 2-й недели. В тяжелых случаях возможен летальный исход уже в течение первой недели заболевания.
• Понтинная форма. Встречается крайне редко и характеризуется парезами и параличами лица. Оно становится асимметричным — уголки рта опущены, а носогубная складка сглажена.
• Смешанная форма. Чаще всего это сочетание бульбарной и спинальной форм. Причиной смерти таких больных является дыхательная недостаточность. Как правило, у детей раннего возраста бульбоспинальные формы полиомиелита протекают сложнее.
• Церебральная форма. Это самый редкий вариант паралитической формы. Клиническая картина по типу энцефалита. У больных развиваются судороги, нарушение сознание и спастические параличи. Диагностировать полиомиелит в данном случае можно только при вирусологическом исследовании.

После паралитической стадии наступает восстановительный период, который длится от 3-х месяцев и до 2-3-х лет. В течение первых 6-ти месяцев улучшается иннервация мышц, организм интенсивно восстанавливается после болезни. Затем, еще в течение 2-х лет незначительно развиваются оставшиеся нервные клетки. Это позволяет частично компенсировать утрату функций, вызванную параличом.

Если в течение первых 6-ти месяцев после выздоровления работа мышц не восстанавливается, то говорят о резидуальном (остаточном) периоде.  Паралич сохраняется, что приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов и искривлению костей и позвоночника.

Когда обращаться к врачу

В России уже несколько лет как не регистрируются случаи полиомиелита. Бессимптомные случаи и абортивные формы, как правило, остаются не диагностированными. Подозрение на полиомиелит возникает при появлении вялых параличей или парезов. Также учитывается, эпидемиологическая обстановка и вакцинация оральными (живыми) вакцинами, поскольку полиомиелит может быть вакциноассоциированным.

Осложнения полиомиелита

Как правило, осложнения формируются при тяжелых формах заболевания. Это случаи, когда полиовирус поражает мышцы диафрагмы. Нарушается движение грудной клетки, что чревато развитием пневмонии. На этом фоне часто формируются участки спадения легкого —  ателектазы. А если легкое повреждено, то возбудитель может попасть в кровь, что грозит сепсисом.

Самое частое осложнение полиомиелита — необратимый паралич, который формируется у 0,1-0,5% больных. У ребенка навсегда может сохраниться стойкий паралич лица или хромота.

Последствия полиомиелита для взрослых менее опасны. Как правило, взрослые переносят инфекцию намного легче. Исключение составляют лица с ослабленным иммунитетом, например, ВИЧ-инфицированные. Стойкие неврологические нарушения у взрослых очень редки.

Диагностика полиомиелита

Заподозрить полиомиелит можно при характерных симптомах (в случае симптоматической формы) с учетом эпидемиологического анамнеза. В частности, врач интересуется следующей информацией:

• контакт с больным полиомиелитом;
• контакт с человеком, которому сделали прививку живой вакциной в течение последних 2-х месяцев;
•  посещение страны, где зарегистрированы вспышки полиомиелита.

Также врач проверяет вакцинный статус пациента —  правильно ли он прививался (делались ли все необходимые прививки) и какая это была вакцина (живая или инактивированная). Затем проводится лабораторная и инструментальная диагностика.

Лабораторная диагностика

К методам лабораторной диагностики при подозрении на полиомиелит относятся:

• Анализ крови. Отмечается увеличение количества лейкоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Люмбальная пункция. С помощью иглы у больного отбирают образец спинномозговой жидкости (ликвора). Затем ее проверяют на наличие лимфоцитов, белка и других маркеров.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Образцы спинномозговой жидкости, фекалий, а также мазки из носоглотки проверяются на наличие вирусных частиц. Делается это при помощи ПЦР, которая определяет наличие вирусного генома в образцах.
• Серологические исследования. Кровь или ликвор пациента исследуют на наличие антител к полиовирусу. Такое исследование проводят несколько раз, поскольку нужно оценить динамику нарастания иммуноглобулинов типа G3.

Инструментальная диагностика

Для оценки состояния мышц и спинного мозга при полиомиелите проводят следующие инструментальные исследования:

• Магнитно-резонансная томография спинного мозга. Проводится на этапе выздоровления, чтобы оценить степень поражения после острого периода.
• Электромиография. Это диагностический метод, с помощью которого можно оценить состояние мышц и нервных волокон. Его можно проводить уже в первые сутки после проявления симптомов.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на полиомиелит крайне важно провести дифференциальную диагностику, поскольку разные формы заболевания напоминают течение иных патологий.

• Абортивная форма. Напоминает ОРВИ или заражение энтеровирусами, ротавирусами и другими вирусными инфекциями.
• Менингеальная форма. В ходе обследования исключаются менингиты. Выраженный болевой синдром —  один из характерных признаков менингеальной формы.
• Спинальная форма. Необходимо исключить ряд заболеваний опорно-двигательного аппарата.
• Параличи при полиомиелите. В данном случае нужно исключить клещевой энцефалит и полирадикулоневрит³.

Лечение полиомиелита

В отношении полиомиелита противовирусных препаратов пока не разработано. Поэтому специфического лечения нет. Существующая терапия направлена на устранение симптомов заболевания и восстановление функций опорно-двигательного аппарата и органов дыхания.

При всех формах полиомиелита у детей и взрослых больные подлежат госпитализации. Человека нужно изолировать, пока он заразный. Кроме того, вне зависимости от формы заболевания, человека нужно обследовать, поскольку болезнь может протекать волнами (сначала симптомы абортивной формы, а затем — паралитической).

Для укрепления иммунитета во время болезни применяются препараты с интерфероном, индукторы интерферона (в том числе и имеющиеся противовирусные препараты, такие как рибавирин). Для восстановления нормального уровня иммуноглобулинов назначают препаративные иммуноглобулины. Во время лечения паралитических форм заболевания важно строгое соблюдение постельного режима.

Если поражаются дыхательные мышцы, то принимается решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Если нарушено глотание, то кормление осуществляют через зонд.

В зависимости от симптоматики и тяжести лечения больному также назначают и другие препараты. Например, это нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, препараты для восстановления водно-солевого баланса, диуретики (при отеках), ноотропные лекарства, витамины и другие.

После острой фазы заболевания наступает восстановительный период, длительность которого зависит от тяжести полиомиелита. На этом этапе пациент принимает витаминно-минеральные комплексы, а также препараты, укрепляющие нервную систему. Препараты с фосфором и калием улучшают состояние мышц. Также проводятся физиотерапевтические процедуры, например, электрофорез, ультравысокочастотная терапия, парафинотерапия и другие.

В восстановительный период назначают лечебную физкультуру и лечебный массаж. Однако прибегать к таким мероприятиям можно только после полного устранения симптомов интоксикации.

Прогноз и профилактика

При инаппарантной и абортивной форме заболевания прогноз благоприятный. Однако даже бессимптомное течение болезни не гарантирует отсутствие постполиомиелитного синдрома. Через 10-40 лет у таких людей могут появиться симптомы слабости мышц и даже параличи.

Что касается паралитических форм полиомиелита, то прогнозы зависят от степени повреждения нервной системы. Примерно в 1 из 200 случаев у больного паралич сохраняется на всю жизнь. В основном это паралич ног. Тяжелые формы полиомиелита в 60% случаев заканчиваются смертью из-за проблем с дыханием.

Полиомиелит — заболевание, против которого разработана специфическая профилактика. Это вакцинация, которая включена в календарь прививок.

Вакцинация

Вакцинация против полиомиелита проводится с 50-х годов прошлого века. Используют два типа вакцин:

• Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ). Это живая вакцина с ослабленным вирусом, которую капают в рот. ОПВ используют для устранения вспышек заболевания и для рутинной иммунизации.
• Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). Это инъекционная вакцина, которую применяют для рутинной иммунизации.

В России в рамках национального календаря профилактических прививок вакцинация от полиомиелита детям до 1 года проводится трижды  — в 3, в 4,5 и 6 месяцев4. Первые 2 прививки делаются инактивированной вакциной, чтобы полностью исключить риск ВАП. В 6 месяцев ставят ОПВ. Затем ревакцинация ОВП проводится в 18, 20 месяцев и 14 лет.

Заключение

Полиомиелит — инфекционное заболевание, которое в основном встречается в детском возрасте. Сегодня проблема полиомиелита почти решена. В обозримом будущем ожидается, что полиовирус удастся полностью искоренить (как это было с вирусом оспы). Тем не менее, в некоторых странах Африки, Азии и Южной Америки все еще фиксируют вспышки заболевания. Сотрудникам здравоохранения нужно адекватно реагировать на такие случаи, иначе болезнь выйдет из-под контроля, и мы вновь рискуем получить эпидемические масштабы заражения.