Болезнь Альцгеймера

Что такое болезнь Альцгеймера

60–80% деменции приходится на болезнь Альцгеймера (БА).

Болезнь Альцгеймера — это необратимое нейродегенеративное заболевание головного мозга с множеством причин, наследственными рисками и отсутствием эффективного лечения. Несмотря на это, существуют факторы, которые могут снизить риски болезни.

Может ли застраховать себя от болезни Альцгеймера?

«К наиболее исследованным фактором риска БА относятся возраст (после 65 лет распространенность БА удваивается каждые 5 лет) и генетическая предрасположенность – наличие близких родственников с БА увеличивает вероятность развития болезни на 10-30%. Очевидно, что на эти факторы риска повлиять, к сожалению, не получится. Однако существует целая группа приобретенных факторов риска, которые можно и нужно корректировать, что как раз и является эффективной стратегией «страховки» от БА и других деменций. К таким факторам риска относятся артериальная гипертензия, нарушения обмена липидов, атеросклероз сосудов, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, ожирение, депрессия, курение, злоупотребление алкоголем, нарушение слуха, травмы головы, низкая физическая активность, социальная изоляция».  

Дудченко Надежда Георгиевна

Врач-невролог, паркинсонолог

Врач-невролог Клиники «Будь здоров», врач-паркинсонолог Центра экстрапирамидных заболеваний ГКБ им. С.П. Боткина г.Москвы

Причины болезни Альцгеймера

В настоящее время полного понимания причин болезни не существует¹. Ученые продолжают исследования, которые доказывают или опровергают роль вирусов в возникновении заболевания, патологических иммунных реакций в организме, наследственных факторов, воздействия токсичных веществ в окружающей среде. 

Мишень поражения при БА — клетки коры головного мозга — нейроны и связи между ними (синапсы). Поражается также гиппокамп. Это структура мозга, которая отвечает за кратковременную, долговременную и пространственную память, внимание, формирование эмоций. Основными «виновниками» поражения нервной ткани выступают молекулы бета-амилоида, тау-белок и аполипопротеин E (ApoE)².

В норме белок бета-амилоид (Aβ) образуется из своего предшественника — гликопротеина АРР, который входит в состав мембран нейронов и других клеток. Синтез АРР кодируется определенными генами, расположенными в 21 хромосоме. Образовавшиеся бета-амилоиды выходят в спинномозговую жидкость, межклеточные пространства и кровь, разрушаются пептидазами (ферменты). При болезни Альцгеймера происходит повышенная продукция и нарушение выведения определенного бета-амилоида — Aβ42, у которого 42 аминокислотных остатка. Он формирует в тканях мозга нерастворимые скопления (амилоидные бляшки) и нарушает проведение нервного импульса между клетками. 

Патологический бета-амилоид запускает необратимый процесс образования тау-белка и клубочковых структур внутри нейронов, в результате чего блокируется внутриклеточный транспорт молекул, наступает гибель клеток. Гиперпродукция бета-амилоида происходит при мутациях в генах белка пресенилина-1 и пресенилина-2. Перерожденный бета-амилоид вызывает воспаление в нервной ткани и оказывает токсическое действие на клетки мозга. Это приводит к атрофии головного мозга: уменьшению объема, сглаживанию извилин, увеличению желудочков (рис. 1). 

Аполипопротеин E (ApoE) — белок, который осуществляет транспорт липидов между клетками и тканями организма. Он вовлечен в обмен холестерина и формирование иммунного ответа.  У людей ApoE существует в виде трех основных форм: ApoE2, ApoE3 и ApoE4. Они различаются по своему составу, который кодируется генами 19 хромосомы. Наследование ApoE4 приводит к увеличению риска развития болезни Альцгеймера  и становится наиболее важным генетическим фактором этого заболевания. 

Кто в группе риска

Кроме наследственной предрасположенности, отмечают два основных фактора риска:

Пожилой возраст — основной фактор. По статистике, в возрасте 65 лет заболеванием страдает каждый десятый, а старше 85 — каждый третий³.

Женский пол. При достижении 65 лет риск развития БА у женщин составляет 21,1%: заболевает каждая пятая женщина, достигшая этого возраста (рис. 2). 

Также болезнь Альцгеймера чаще встречается у людей, в анамнезе которых: 

• Черепно-мозговые травмы с потерей памяти и сознания более чем на 30 минут4, родовые травмы.
• Гипертоническая болезнь в среднем возрасте, повышенный уровень холестерина, избыточный вес.
• Эндокринные болезни (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение).
• Частые стрессовые ситуации.
• Депрессия в молодом возрасте.
• Низкая интеллектуальная активность и малоподвижный образ жизни.
• Частые недосыпания.

Важно!

Естественному выведению амилоидного белка из вещества головного мозга способствует сон: во время него скорость удаления Aβ значительно увеличивается.

Существует также теория развития БА, связанная с недостатком ацетилхолина в определенных структурах головного мозга. Это активное вещество, которое связывает нейроны между собой и передает информацию между клетками.

Как минимизировать риск падения пожилого человек

"Несложные рекомендации помогут избежать трагической случайности в квартире, где живет пожилой человек.

Свободный и безопасный проход

• Уберите с проходов все провода и шнуры, либо постелите на них коврики.
• Не оставляйте на полу ненужные вещи.
• Убедитесь, что все ковры и половики имеют нескользящую основу или надежно прикреплены к полу.
• Разместите мебель так, чтобы свести к минимуму риск споткнуться или удариться об нее.
• Если человек неустойчиво стоит на ногах, обязательно обеспечьте его тростью или ходунками, даже если он проходит небольшие дистанции.
• Пожилому человеку нельзя вставать слишком быстро после приема пищи, длительного нахождения в положении сидя или лежа.

Все должно быть под рукой

• Разместите выключатель света в пределах досягаемости у кровати и установите светильники и ночники между спальней и санузлом.
• Держите рядом с кроватью пожилого человека фонарик с заряженными батарейками.
• Если пожилой человек живет один, очень важно обеспечить его мобильным телефоном или переносной трубкой стационарного телефона, чтобы в случае падения он мог вызвать помощь.
• Лучше использовать приспособления, которые помогают избежать лишней нагрузки — например, захваты на длинной ручке или ручную тележку для переноса тяжелых или горячих предметов.
• Часто используемые вещи и приборы должны храниться в легкодоступных местах, чтобы не было необходимости наклоняться.

Ванная комната

• Установите поручни на стенках в ванной, душе и в туалете.
• Если человек нетвердо стоит на ногах, ему необходимо принимать душ сидя на пластиковом стуле с нескользящими ножками и пользоваться ручной душевой трубкой для ополаскивания;
• Постелите нескользящие коврики в ванной или душевой, а также на кухне рядом с плитой и раковиной.
• Вытирайте досуха любую пролитую на пол жидкость."

Волкова Ирина Геннадьевна

Врач-невролог, врач ЛФК

"Реабилитация доктора Волковой" руководитель клиники, врач-невролог, врач ЛФК

Первые симптомы болезни Альцгеймера

Первые признаки болезни Альцгеймера неспецифичны. Проявляются легкой забывчивостью, рассеянностью, снижением сосредоточенности и внимания, затруднением в воспроизведении новой информации и способности к обучению. Этот период называется предеменция. Он начинается за 8 лет до появления характерных симптомов болезни⁵. В стадию предеменции возможны потеря вещей или оставление их в нетипичных местах. 

Поведенческие расстройства характеризуются апатией, усталостью, тревожностью, возможны раздражительность и гнев, агрессивность, депрессия. Эти симптомы могут наблюдаться и на фоне перенесенных стрессов, при эндокринных патологиях, после черепно-мозговых травм. Поэтому диагностировать болезнь Альцгеймера на этой стадии сложно. Для этого проводят нейропсихологическое тестирование, которое позволяет оценить логическое и абстрактное мышление, способность к запоминанию. 

В стадию доклинических проявлений не страдают профессиональные навыки и возможность самообслуживания в повседневной деятельности.

Что предпринять в период предеменции?

«Действительно, развитию развернутой клиники БА предшествует период, когда расстройства памяти не настолько выражены, чтобы говорить о деменции, то есть они не нарушают профессиональную деятельность и бытовую независимость. Самой эффективной стратегией на этом этапе является обращение к специалисту для того, чтобы определить:

1. Степень и характер нарушений памяти.

2. Выявить их причины.

3. Определить тактику коррекции.

Чего точно делать не стоит, так это самостоятельно назначать себе препараты «для памяти» и «для сосудов», потому что абсолютное большинство таких средств неэффективны, а в некоторых случаях могут даже спровоцировать ухудшение состояния».

Дудченко Надежда Георгиевна

Врач-невролог, паркинсонолог

Врач-невролог Клиники «Будь здоров», врач-паркинсонолог Центра экстрапирамидных заболеваний ГКБ им. С.П. Боткина г.Москвы

Классификация болезни

Согласно Международной классификации болезней МКБ-10, различают пресенильную и сенильную формы БА. 

Пресенильный тип характеризуется ранним началом — до 65 лет, наследственной предрасположенностью и быстрым прогрессированием симптомов. Встречается в 10% случаев. При этом типе обнаруживаются мутации в генах, которые кодируют белки пресенилин-1 (14 хромосома), пресенилин-2 (1 хромосома) и АРР — предшественник бета-амилоида (21 хромосома). Носительство данных генов означает почти 100% риск развития БА⁶.

Сенильный тип характеризуется поздним началом — после 65 лет, медленным прогрессированием, преобладанием в течение длительного времени только расстройств памяти.

В 14% случаев встречаются атипичные формы болезни Альцгеймера⁶. К ним относят:

• Лобный вариант.
• Логопенический вариант.
• Заднюю корковую атрофию.

При лобном варианте БА преобладают поведенческие расстройства на фоне когнитивного дефицита. Непроизвольный смех или плач, бесцельное повторение движений, утрата манер и внешнего приличия, нарушение пищевого поведения, появление пристрастия к алкоголю и курению, гиперсексуальность, абсолютное безразличие к родным и близким — варианты необъяснимого поведения пациентов с этим типом заболевания. 

Логопенический вариант болезни Альцгеймера называют еще первично-прогрессирующими афазиями (ППА). Ведущий симптом при ППА — расстройства речи: предложения становятся проще, возникают трудности с подбором нужных слов, происходит их замена на нелогичные. Речь постепенно ограничивается набором отдельных слов, лишенных смысла. Возникает также невозможность повторения простых фраз и слов, нарушается понимание значения слов (семантическая афазия). Пациент, например, не может найти общее между словами «кровать» и «стол», «роза» и «ромашка», не может назвать несколько слов, объединенных каким-либо признаком (названия животных, растений, одежды и т. д.).

Заднюю корковую атрофию называют зрительным вариантом болезни Альцгеймера в связи с преобладанием зрительных нарушений. Невозможность распознавания объектов и людей приводят к дезориентации в ранее привычной местности, они не узнают родных и близких. По мере прогрессирования нарушений зрительной памяти возникает апраксия — невозможность выполнения последовательных движений. Утрачивается способность к письму и чтению. Пациент не может нарисовать простой рисунок (квадрат, круг, показания циферблата часов), совершить последовательные действия по приготовлению еды, выполнению гигиенических процедур.

Стадии развития болезни Альцгеймера

В развитии БА выделяют 4 стадии:

• Предеменция.
• Ранняя.
• Умеренная. 
• Тяжелая. 

В стадию предеменции расстройства памяти практически незаметны окружающим. Они проявляются в виде нарушений запоминания новой информации, сложностью с пересказыванием прочитанного текста, снижением сосредоточенности и внимания, удлинением времени для выполнения привычных заданий. Апатия — ведущий поведенческий симптом, который может сочетаться с агрессивностью. Постепенное прогрессирование забывчивости и апатии — настораживающий симптом в плане развития БА.

При ранней деменции утрата кратковременной памяти и апатия дополняются сложностями с речью. Возникают затруднения при подборе нужного слова в разговоре, скорость речи замедляется, человек путает значения слов. Возникают сложности с мелкими движениями: приготовлением еды, утрачивается способность к рисованию, вязанию, меняется почерк. Профессиональные навыки утрачиваются в числе последних. Способность к самообслуживанию сохранена. Из-за осознания нарушений памяти и мышления пациент может испытывать депрессию или раздражительность, становится импульсивным.

Умеренная стадия БА характеризуется утратой долговременной памяти, особенно биографической: человек не может вспомнить имена детей, внуков, свой возраст, перестает узнавать родных и друзей. Нарушается способность к счету и чтению, письму, самостоятельным покупкам, оплате счетов, пользованию бытовыми приборами. 

Забыть поесть, умыться, одеться, зажечь газ, закрыть воду, не помнить дорогу домой — типичные действия для человека с альцгеймеровской деменцией.

На этой стадии изменения памяти и поведения требуют внимания со стороны близких, так как пациент может уйти из дома, не зная куда возвращаться, создать опасную ситуацию в быту. Для умеренной стадии болезни Альцгеймера характерны психические расстройства: неустойчивые эмоции в виде плача, крика, апатия или агрессия, сопротивление помощи и уходу близких, необоснованное чувство страха, подозрительность. У некоторых людей возникают бредовые идеи (преследования, отравления, воровства, ревности и другие), возможны слуховые и зрительные галлюцинации.

Тяжелая стадия болезни Альцгеймера проявляется полной утратой мышления и постепенным пропаданием речи. Возникает невозможность самостоятельного принятия пищи, выполнения элементарных гигиенических процедур, опорожнения кишечника и контроля над мочеиспусканием, потеря способностей к любому передвижению. Наступает полная зависимость от посторонней помощи. Пациент утрачивает любые эмоции, возникают полная апатия и истощение, мышечная атрофия, затрудняется глотательный рефлекс. Смерть наступает от истощения или инфекционных осложнений (пролежней и застойных пневмоний).

Самые ранние проявления БА: когда родственники должны насторожиться?

«Одним из самых ранних проявлений БА является нарушение кратковременной памяти. Это может проявляться тем, что пожилой человек может начать по несколько раз звонить родственникам с одними и теми же вопросами, многократно переспрашивать что-то, часто терять мелкие вещи – ключи, документы, забывать выключать плиту, свет, закрывать двери при выходе из дома, кроме этого нередко возникают трудности с обучением новым видам деятельности, например, использованию нового телефона. Все это часто расценивается родственниками как рассеянность и списывается на возраст. И здесь хотелось бы отметить, что на ранней стадии болезни Альцгеймера воспоминания из отдаленного прошлого не страдают, поэтому человек может прекрасно помнить события, которые происходили с ним в юности, что может создавать у близких иллюзию хорошей памяти. Кроме нарушений собственно памяти, уже на ранней стадии БА нередко отмечаются эмоциональные расстройства и изменения поведения. Если у пожилого родственника отмечается постоянно плохое настроение, тревожность, подозрительность, прожорливость или наоборот сниженный аппетит, неопрятность – это также повод для обращения к специалисту для исключения БА». 

Дудченко Надежда Георгиевна

Врач-невролог, паркинсонолог

Врач-невролог Клиники «Будь здоров», врач-паркинсонолог Центра экстрапирамидных заболеваний ГКБ им. С.П. Боткина г.Москвы

Диагностика заболевания

Важная цель диагностики — наиболее раннее выявление заболевания. Не существует определенного диагностического критерия болезни Альцгеймера, поэтому диагноз устанавливают при наличии комплекса таких изменений:

1. Когнитивные расстройства, которые начинаются постепенно и прогрессируют на протяжении не менее 6 месяцев при сохранении сознания. Среди клинических проявлений наиболее важны:

• Амнезия (снижение памяти) на текущие события при сохранении воспоминаний о событиях молодости.
• Афазия — трудности в подборе слов, аномия — забывание названий предметов.
• Нарушения ориентировки в незнакомой, а затем и в знакомой местности.
• Акалькулия — затруднения при счете.
• Аграфия — трудности в письме.
• Расстройства поведения: агрессивность, апатия, бесцельная двигательная активность, бродяжничество, дневная сонливость, ночное возбуждение.

2. Результаты нейропсихологического тестирования. Существует несколько десятков различных тестов для выявления степени когнитивных расстройств. Это MMSE-тест, тесты на зрительную память, речевую активность, тест рисования часов. Например, в течение минуты тестируемому предлагают назвать слова на определенную букву (фонетические ассоциации) или названия растений (семантические ассоциации). Называние менее 12 семантически опосредованных ассоциаций и менее 10 фонетических ассоциаций обычно свидетельствует о выраженной когнитивной дисфункции. Снижение числа семантически опосредуемых ассоциаций — один из ранних признаков деменции, который особенно характерен для болезни Альцгеймера.6 Для комплексной оценки когнитивных функций во многих странах мира применяют краткую шкалу оценки психического статуса — MMSE (рис. 4).

3. Подтверждение поражения мозга с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Эти нейровизуализационные исследования позволяют установить наличие атрофии головного мозга, расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств (между головным мозгом и мягкой мозговой оболочкой). Для БА наиболее специфично уменьшение в объеме гиппокампа и височной доли, коры головного мозга. Инструментальные методы исследования также важны для дифференциального диагноза с другими причинами когнитивных расстройств: посттравматическими гематомами, опухолями мозга, инсультами, энцефалитами.

Лабораторные исследования обычно проводят для исключения некоторых заболеваний, которые могут вызывать когнитивный дефицит (сахарный диабет, гипотиреоз, атеросклероз сосудов головного мозга, анемии, печеночная и почечная недостаточности, нейросифилис, ВИЧ и другие). Для этого назначают общие анализы крови и мочи, исследования сахара крови, билирубина, креатинина, липидограммы, уровня гормонов щитовидной железы и т. д. 

Специфические лабораторные тесты для БА — уровни бета-амилоида и тау-белка в спинномозговой жидкости. Их рекомендуют проводить только в случаях затруднения постановки диагноза: при атипичных формах заболевания и при начальных стадиях ранней формы БА⁶.

Генетические исследования на наличие мутаций в генах APP, PSEN1, PSEN2 специалисты рекомендуют проводить для диагностики наследственных форм БА или при раннем начале заболевания⁶.

Лечение болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера — необратимый процесс, однако лекарственные и немедикаментозные способы лечения помогают задержать прогрессирование симптомов, скорректировать нарушения поведения пациентов, облегчить уход за ними. 

Базисные терапевтические средства — это препараты, которые улучшают взаимодействие между клетками головного мозга. К ним относятся:

1. ИХЭ — ингибиторы (блокаторы) холинэстеразы. Эти лекарства увеличивают содержание ацетилхолина в синапсах и улучшают взаимодействие между нейронами. У некоторых пациентов отмечаются побочные эффекты, особенно при применении указанных препаратов в высоких дозах: тошнота, боли в животе, диарея. Лекарственная форма в виде кожного пластыря смягчает побочное действие препаратов.
2. Мемантин. Его эффект вызван уменьшением повреждающего действия глутамата на синаптические связи между клетками головного мозга. 

Терапия этими средствами может оказаться эффективной при длительном приеме от нескольких месяцев до нескольких лет. Особую осторожность в лечении требуют пациенты с бронхиальной астмой, тяжелой гипертонией, сердечной недостаточностью, судорогами в анамнезе.

В дополнение к основной терапии при БА применяют препараты, улучшающие питание клеток головного мозга и обмен веществ в них. Это церебролизин и Гинкго Билоба.

Для коррекции психического состояния и поведенческих нарушений назначают такие группы лекарственных средств, как:

• Транквилизаторы — для устранения тревожных расстройств.
• Анксиолитики — для нормализации режима сна и бодрствования.
• Антидепрессанты — для стабилизации настроения, устранения депрессии, апатии, раздражительности, вспыльчивости.
• Нейролептики (антипсихотики) — для подавления психических и поведенческих расстройств: бреда, галлюцинаций, агрессии, бесцельной активности, попыток ухода из дома. Эти препараты следует использовать только при неэффективности средств базисной терапии и немедикаментозных методов⁶.

Научные сообщества продолжают поиск и создание эффективных лекарств для лечения болезни Альцгеймера. В настоящее время проходят клинические испытания препараты генной инженерии, которые представляют собой антитела против белка бета-амилоида. 

Важную роль в улучшении качества жизни пациентов с БА, а также для профилактики быстрого прогрессировании заболевания оказывают психосоциальные факторы, поддержка близких, немедикаментозные способы лечения. При этом необходим индивидуальный подход с учетом стадии и проявлений болезни. 

Прогноз и профилактика болезни

Начинаясь с забытых слов и имен, потерянных предметов, болезнь Альцгеймера заканчивается необходимостью в постороннем уходе. При сенильном типе период ухода за пациентами длится 10–15 лет. 

До того момента, когда появятся признаки деменции, специалисты рекомендуют следовать следующим советам:

1. Узнайте риски болезни. Постоянные стрессы, отсутствие физической активности, недосыпания, лишний вес, гипертония, черепно-мозговые травмы, сахарный диабет и гипотиреоз, случаи заболевания в семье, курение и употребление алкоголя, низкая социальная активность способны после 65 лет спровоцировать развитие альцгеймеровской деменции. Устранять эти риски важно в среднем возрасте.
2. Сохраняйте как можно дольше здоровое сердце. С каждым ударом сердца в головной мозг поступает 20–25% крови организма. Клетки мозга принимают эту кровь как источник пищи и кислорода, поэтому для остроты ума важно здоровое сердце. В этом помогут умеренная физическая активность не менее 150 часов в неделю, здоровое питание, недопущение лишнего веса, своевременная коррекция повышенного давления, нормальный обмен холестерина и липидов.
3. Следите за изменениями поведения. Признаки болезни Альцгеймера выходят за рамки простого снижения памяти. Насторожить должны такие симптомы:

• потеря памяти, что ухудшает повседневную жизнь;
• сложность планирования или решения проблем, выполнения знакомых заданий;
• путаница со временем и местом;
• проблемы с пониманием визуальных образов и пространственных отношений, с запоминанием слов;
• неправильные и нелогичные суждения;
• отказ от работы или общественной деятельности;
• постоянные изменения настроения.

      4. Пройдите специальное тестирование, чтобы получить диагноз на ранней стадии.

Существенную роль в прогнозах и профилактике болезни Альцгеймера играет питание. От того, что человек кладет в тарелку, зависит возможность появления лишнего веса, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, а также способность клеток мозга передавать информацию друг другу.

Для профилактики болезни Альцгеймера важно:

• заставлять мозг работать, тренируя память и мышление, учиться новому, читать, продолжать интеллектуальную деятельность;
• сохранять регулярную дозированную физическую нагрузку;
• соблюдать принципы рационального питания;
• своевременно лечить любые заболевания, особенно патологию сердечно-сосудистой системы и обменные расстройства.

Также важно избегать стрессов, отказаться от вредных привычек и высыпаться.

Профилактика инсульта, основанная на нормализации артериального давления, может снизить риск развития БА и прогрессирование ее симптомов.

Заключение

Старение населения во всем мире, присутствие многих факторов риска в повседневной жизни прогнозируют рост числа пациентов с болезнью Альцгеймера. Несмотря на необратимый характер этого заболевания, важна ранняя диагностика, когда присутствует критическое восприятие первых признаков болезни. Использование в этот период различных методов терапии улучшит качество жизни пациента и облегчит состояние родных, которые находятся рядом с ним.