Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье
  • Статья обновлена: 25 мая 2021

Гангрена Фурнье – это редкое заболевание половых органов, которое несет прямую угрозу здоровью и жизни человека. Из-за высокой опасности патологии одними из важнейших факторов, влияющих на исход, становятся ранние диагностика и лечение. Первыми признаками, которые свидетельствуют о необходимости срочного обращения за медицинской помощью, являются острая боль в области половых органов в сочетании с отеком и темными пятнами на коже.

Что такое гангрена?

Гангрена – это заболевание, которое характеризуется отмиранием тканей живого человека в результате инфекционных заболеваний или нарушения кровоснабжения.

Гангрена Фурнье, эпифасциальный некроз или гангренозная форма рожистого воспаления – это вариант гангрены, представляющий собой быстро прогрессирующую инфекцию, разрушающую ткани половых органов и близлежащих участков. Без ранней неотложной помощи более чем в 20% случаев такая гангрена приводит к смерти человека даже на фоне последующего адекватного лечения.

Гангренозная форма рожистого воспаления относиться к числу редких заболеваний. Согласно статистическим данным, она встречается с частотой 1:7500 населения. Большинство пациентов составляют мужчины в возрасте от 60 лет. У женщин патология наблюдается в 5-10 раз реже. Также регистрируются отдельные случаи у детей, в том числе – новорожденных [1].

Причины

Заболевание носит вторичный характер, развиваясь на фоне уже имеющихся у человека воспалительных заболеваний органов и структур тазовой области. В основе развития лежит гнойный процесс, закупорка мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки микротромбами.

Среди возбудителей чаще всего выявляются: клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринебактерии, псевдомонады, грибы рода Candida. В среднем у пациентов одновременно выявляется не менее 3 возбудителей [2].

Первичными патологиями чаще всего являются:

  • Острые и хронические урогенитальные инфекции.
  • Травмы промежности и половых органов.
  • Перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза, в особенности – требующие длительной катетеризации мочевого пузыря.
  • Воспалительные заболевания прямой кишки и других отделов кишечника.
  • Воспаления половых органов, в том числе – простатит, эпидидимит, орхит.
  • Гнойные инфекции кожи и подкожной жировой клетчатки в области половых органов.
  • Рак дистальных отделов желудочно-кишечного тракта.
  • Пирсинг гениталий, выполненный без соблюдений правил асептики и антисептики.
Пирсинг или тату в области гениталий могут спровоцировать гангрену Фурнье, если в салоне не соблюдаются правила асептики. Фото: freepik - ru.freepik.com

У женщин причинами развития гангрены Фурнье становятся гинекологические заболевания, осложнения беременности и родов [3]:

  • Вульвиты – воспаление наружных половых органов.
  • Септический аборт – прерывание беременности, при котором происходит инфицирование родовых путей и матки.
  • Осложнения после гистерэктомии – удаления матки.
  • Инфицирование раны при разрыве промежности во время родов или эпизиотомии – рассечения промежности и задней стенки влагалища.

Развитие эпифасциального некроза в младенчестве и детском возрасте зачастую ассоциировано со следующими факторами [3, 4]:

  • Обрезание.
  • Ущемленная паховая грыжа.
  • Укусы насекомых.
  • Генерализованная инфекция, сепсис.
  • Тяжелые ожоги половых органов.

Непосредственно гангрена Фурнье, несмотря на инфекционное происхождение, не относится к категории заразных заболеваний. Однако теоретическая возможность передачи возбудителя первичной патологии (бактерии или грибка) сохраняется, поскольку при развитии гангрены образуется открытая рана. Прямой контакт выделений из раны с поврежденными участками кожи или слизистых оболочек может привести к развитию инфекционного заболевания [3].

Факторы риска

Зачастую патология развивается при наличии заболеваний или патологических состояний, которые дополнительно снижают сопротивляемость организма инфекции. Основными факторами риска являются [3, 4]:

  • ВИЧ-инфекция и СПИД.
  • Аутоиммунные заболевания, в том числе – системная красная волчанка и болезнь Крона.
  • Длительное лечение глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами.
  • Злокачественные опухоли и их лечение: химиотерапия, лучевая терапия, проводящаяся в зоне органов малого таза.
  • Заболевания печени, цирроз.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Выраженное ожирение.
  • Пожилой возраст.

Чем опасна гангрена Фурнье?

Несмотря на современные подходы к диагностике и лечению, доступность качественных антимикробных препаратов, для этой патологии все еще сохраняется высокий показатель смертности вследствие выраженного некроза тканей, распространения продуктов распада тканей и жизнедеятельности бактерий в системный кровоток с последующей полиорганной недостаточностью.

Также существует целый ряд долгосрочных осложнений для людей, которые перенесли гангрену Фурнье. К таковым относятся [6]:

  • Хронические боли в области пораженных органов и структур.
  • Деформация половых органов.
  • Потеря чувствительности кожи половых органов и боли во время эрекции.
  • Временное недержание стула.

Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению сексуальной функции. Также, после хирургического лечения, при наличии обширных рубцов пациенты испытывают психологический и физический дискомфорт и общее снижение качества жизни.

Симптомы

Начальные стадии развития и клинические признаки гангрены Фурнье могут варьировать от практически бессимптомного дебюта до быстрого, молниеносного течения с ярко выраженными местными проявлениями.

Ведущими симптомам заболевания чаще всего являются:

  • Покраснение, боль и отечность тканей в области половых органов. Чаще всего они являются первыми проявлениями заболевания.
  • Красновато-пурпурные или сине-серые пятна на коже половых органов, промежности, лобковой и анальной области, сменяющиеся черными очагами некроза.
  • Резкий гнилостный запах, который возникает по мере разложения пораженных тканей.
  • Крепитация – характерных хрустящий звук, который возникает при нажатии на ткани в зоне некроза.
  • Гнойные выделения из половых органов, сформировавшихся ран.

Также заболевание сопровождается общим интоксикационным синдромом, который включает в себя такие симптомы:

  • Повышение температуры тела свыше 38°C.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Общая слабость, недомогание.
  • Головная боль.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз гангрены Фурнье устанавливается на основе имеющихся симптомов. Однако на ранних стадиях развития также необходимо проведение лабораторных исследований и аппаратных методов визуализации с целью выявления типа инфекции, изучения рисков и прогнозирования осложнений.

Лабораторная диагностика

Подразумевает рутинные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи), ряд биохимических показателей крови (креатинин, электролитный состав, глюкоза и др.), оценку свертываемости крови. 

Также, с целью выявления возбудителя инфекционного процесса, проводится бактериальный посев крови и мочи [5] с последующей антибиотикограммой. Последняя заключается в определении чувствительности выявленных микроорганизмов или грибов к основным группам антимикробных препаратов, что дает возможность выбрать наиболее эффективные медикаменты для лечения.

Аппаратные методы исследования

МРТ – один из методов диагностики гангрены. Фото: U.S. Navy photo / DVIDS

Целью их проведения является определение объема пораженных тканей и вовлеченность в патологический процесс прилегающих органов и анатомических структур. В зависимости от ситуации могут использоваться [5]:

  • Рентгенография органов малого таза.
  • Ультразвуковая эхография.
  • Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ).

Лечение

В основе лечения эпифасциального некроза лежат срочная хирургическая обработка всех некротических тканей и высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости они дополняются внутривенным введением плазмозаменителей, переливанием крови и другими экстренными мероприятиями.

Антибиотики широкого спектра действия

Антибактериальная терапия начинается с момента постановки диагноза. При выборе схемы лечения руководствуются необходимостью покрыть как можно большее количество инфекционных агентов: бактерий, патогенных грибов и простейших.

Чаще всего используется классическая тройная терапия, включающая в себя цефалоспорины (цефтриаксон, цефатоксим) или аминогликозиды третьего поколения (амикацин), а также пенициллин и метронидазол. Также могут назначаться карбапенемы (меропенем) [5].

Местное лечение

Локально зона некроза может обрабатываться растворами антисептиков (гипохлорид натрия, перекись водорода) а также ферментативными препаратами (лиофилизированная коллагеназа) [8]. Такое лечение нацелено на предотвращение распространения некроза и дополнительного инфицирования пораженных тканей.

Гипербарическая кислородная терапия

Гипербарическая оксигенотерапия подразумевает помещение пациента в среду с повышенным атмосферным давлением при одновременном вдыхании 100% кислорода (рис. 1). Такое лечение позволяет усилить иммунный ответ в зоне некроза, предотвращает попадание продуктов распада в системный кровоток и усиливает действие некоторых антибиотиков из групп цефалоспоринов и аминогликозидов [9].

Рисунок 1. Гипербарическая оксигенотерапия. Источник: Cleveland Clinic Martin Health / YouTube

Хирургическое лечение

При гангрене Фурнье показано как можно более быстрое удаление всех омертвевших тканей. Как правило, санация раны проводится в несколько этапов. При распространении патологического процесса в мошонку также удаляются яички, однако это происходит редко.

При тяжелом поражении промежности и анального сфинктера с сопутствующим недержанием кала показано выполнение колостомии, хотя это и связано с дополнительными рисками для пациента [7]. Колостомия – хирургическая процедура, при которой в передней брюшной стенке формируется отверстие, выводящее каловые массы из тонкой кишки. Также могут использоваться специальные ректальные катетеры (рис. 2).

Рисунок 2. Ректальное отводящее устройство, Система Flexi-weal Fecal Management. Источник: ResearchGate (Creative Commons Attribution 3.0 Unported)

С целью коррекции косметического дефекта у пациентов в будущем проводятся пластические операции с пересадкой кожи, реконструкцией полового члена и мошонки [10].

Прогноз и профилактика

Гангрена Фурнье часто заканчивается летальным исходом. По оценкам – это от 20 до 30% случаев. Чаще всего причинами смерти становятся: распространение инфекции в кровоток (сепсис), почечная недостаточность или полиорганная недостаточность. Более чем у 50% выживших пациентов сохраняются выраженные боли в области поражения в будущем.

Профилактика подразумевает раннюю диагностику и лечение заболеваний, которые потенциально могут привести к развитию гангренозных изменений, а также соответствующую терапию иммунодефицитных состояний.

Базовые советы включают в себя следующие действия и рекомендации:

  • Коррекция массы тела при ожирении.
  • Полноценное лечение и контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете в сочетании с регулярным осмотром гениталий.
  • Отказ от употребления алкоголя и табакокурения.
  • Незначительные раны, повреждения кожи и половых органов следует обрабатывать растворами антисептиков и держать их сухими и чистыми до момента заживления. При серьезных травмах следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Заключение

Эпифасциальный некроз – грозная патология, которая без должного внимания быстро приводит к необратимым последствиям и смертельным осложнениям. Поэтому, при наличии факторов риска, следует внимательно относиться ко всем изменениям, которые потенциально могут быть ранними признаками заболевания, и своевременно обращаться за медицинской помощью.

Источники

  1. Fournier Gangrene. National Organization for Rare Disorders, 2020.
  2. Thwaini, A et al. “Fournier's gangrene and its emergency management.” Postgraduate medical journal vol. 82,970 (2006): 516-9.
  3. Daniel Pendick «Everything You Should Know About Fournier’s Gangrene»; Healthline, 2017.
  4. What Is Fournier’s Gangrene? WebMD, 2019.
  5. M. N. Mallikarjuna, Abhishek Vijayakumar, Vijayraj S. Patil, B. S. Shivswamy, "Fournier’s Gangrene: Current Practices", International Scholarly Research Notices, vol. 2012, Article ID 942437, 8 pages, 2012.
  6. Theiss M, Hofmockel G, Eckert P, Frohmüller H. «Cosmetic and functional long-term outcome after operation of Fournier gangrene». Urologe A. 1996 Jul;35(4):338-41. German.
  7. H. Yanar, K. Taviloglu, C. Ertekin et al., “Fournier's gangrene: risk factors and strategies for management,” World Journal of Surgery, vol. 30, no. 9, pp. 1750–1754, 2006.
  8. R. Asci, S. Sarikaya, R. Buyukalpelli, A. F. Yilmaz, and S. Yildiz, “Fournier's gangrene: risk assessment and enzymatic debridement with lyophilized collagenase application,” European Urology, vol. 34, no. 5, pp. 411–418, 1998.
  9. M. Capelli-Schellpfeffer and G. S. Gerber, “The use of hyperbaric oxygen in urology,” Journal of Urology, vol. 162, no. 3, pp. 647–654, 1999.
  10. S. Parkash and V. Gajendran, “Surgical reconstruction of the sequelae of penile and scrotal gangrene: a plea for simplicity,” British Journal of Plastic Surgery, vol. 37, no. 3, pp. 354–357, 1984.
Клиники в Москве
Дипломы и сертификаты

Подпишитесь на наши новости, чтобы получать их первыми