Гломерулонефрит

Гломерулонефрит может быть опасным из-за незаметного течения, не менее половины случаев выявляется случайно. Чтобы предупредить серьезное поражение почек, нужно знать признаки болезни отчего она возникает.

Что такое гломерулонефрит

Гломерулонефриты - это группа довольно разнородных почечных заболеваний. Их объединяет поражение клубочков почек (гломерул), которое приводит к нарушению функции почек, отекам, повышению артериального давления. На конечных стадиях болезнь приводит к почечной недостаточности, которая ведет к зависимости от диализа или требует пересадки почки.

Статистика гломерулонефрита в России

С 2003 по 2013 год распространенность неопухолевых болезней почек увеличилась на 2,9% (Каприн А.Д и соавт, 2015). Точные данные по количеству больных гломерулонефритом по России отсутствуют. Однако недавно в Республике Татарстан было подсчитано, что с 2000 по 2010 заболеваемость выросла примерно в полтора раза, хроническим гломерулонефритом – в 2,4 раза (Сигитова О.Н., 2012). Официальный рост заболеваемости в первую очередь говорит об успехах в диагностике.

Медицинские услуги

Диагностические исследования

Как можно заподозрить гломерулонефрит (симптомы и признаки)

Часто гломерулонефрит себя никак не проявляет и его диагностируют, исследуя кровь и мочу по другому поводу. Сочетание симптомов болезни зависит от ее формы и типа течения. Перечислим основные проявления.

Основные симптомы:

Изменение цвета мочи — от светло-красного до насыщенно-бордового цвета.
Изменение свойств мочи — становится пенистой из-за присутствия белка.
Отеки, вплоть до скопления жидкости в брюшной и плевральной полостях, сердечной сумке (перикарде). При болезнях почек наиболее характерны отеки лица.
Уменьшение количества выделяемой мочи.
Внезапное стойкое повышение артериального давления.

Повышение артериального давления – характерный симптом гломерулонефрита

В 55% случаев диагноз гломерулонефрита устанавливают при обследовании по другим поводам.

Классификация гломерулонефрита

Выделяют:

острый гломерулонефрит
быстропрогрессирующий гломерулонефрит
хронический гломерулонефрит с морфологическими вариантами.

Самый тяжелый быстропрогрессирующий вариант встречается достаточно редко (менее 10% всех случаев). Хронические гломерулонефриты разнородны, чаще всего диагностируют иммуноглобулин А-нефропатию. Эта форма составляет до 20% в Европе и США и до 45% в Азии.

Коды гломерулонефрита по МКБ-10

N03.0 - минимальные повреждения
N03.1 - очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N03.2 - мембранозный гломерулонефрит
N03.3 - мезангио-пролиферативный гломерулонефрит
N03.4 - эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N03.5 - мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N03.6 - мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
N03.7 - экстракапиллярный гломерулонефрит.

Более подробно о видах болезни мы рассказали в разделе «Что происходит с почками при гломерулонефрите?».

Причины гломерулонефрита

Выделяют две большие группы в зависимости от этиологии:

Первичные гломерулонефриты, изолированно поражающие почечную ткань.
Вторичные гломерулонефриты, то есть возникшие на фоне какого-то заболевания. В этом случае вовлечены другие органы и системы организма.

Вторичные нефриты могут быть проявлениями:

системной красной волчанки;
ревматоидного артрита;
васкулита, в том числе АНЦА (гранулематозные васкулиты с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами);
антифосфолипидного синдрома;
вирусного гепатита С;
ВИЧ-инфекции;
эндокардита (инфекционного поражения клапанов сердца).

Риск развития гломерулонефрита после стрептококкового фарингита 5-10%, после стрептококкового воспаления кожи – 25% (Stetson C.A. et al, 1955; Anthony B.F et al, 1969)

Острые формы вызываются заражением бета-гемолитическим стрептококком (типы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60). В этом плане стрептококковые ангина, скарлатина и стрептодермия — факторы риска. Иногда гломерулонефрит может быть связан с приемом лекарств (препараты лития, анаболики, интерферон), употреблением героина и вирусными инфекциями (ВИЧ, вирусы Коксаки и Эпштейна-Барр). За хроническими гломерулонефритами, как правило, стоят аутоиммунные нарушения (Национальное руководство по нефрологии под ред. Н.А. Мухина, М., “Гэотар-Медиа”, 2014).

Что происходит с почками при гломерулонефрите?

При развитии стрептококковой инфекции организм вырабатывает антитела для борьбы с возбудителем и иммунные комплексы откладываются в разных структурах почечного клубочка. Следует каскад воспалительных реакций, иммунная система начинает атаковать почечную ткань, повреждая её. Усугубляют ситуацию сужение сосудов в месте воспаления и склонность к тромбообразованию.

Опаснейшая форма — быстропрогрессирующий нефрит: организм вырабатывает антитела, направленные на повреждение базальной мембраны клубочка, или же происходит поражение почек иммунными комплексами. Это нередко сопряжено с АНЦА-васкулитом. При этом заболевании происходят патологические изменения в мелких кровеносных сосудах всего тела, в том числе почек. При хронических гломерулонефритах возможно отложение иммуноглобулинов в самих клубочках.

Существует несколько типов хронических гломерулонефритов:

Иммуноглобулин А-нефропатия (мезангиопролиферативный нефрит). Почки повреждаются повышенным количеством антител из группы иммуноглобулинов А. Между сосудистыми петлями клубочка усиленно растет соединительная ткань. Эту патологию часто называют гематурическим гломерулонефритом из-за того, что в моче находят эритроциты (красные кровяные тельца).
Мембранозная нефропатия. Отложение антител вызывает утолщение мембраны клубочков и нарушение ее функции.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (мезангиокапиллярный нефрит). Считается почечным проявлением других болезней - инфекций, аутоиммунных патологий, злокачественных новообразований, саркоидоза. Клубочки содержат дополнительные клетки и есть неравномерное увеличение толщины стенок капилляров.
Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз, болезнь малых отростков подоцитов), при которой идет повреждение клубочков за счет расплавления отростков подоцитов. Подоциты - это клетки, которые окружают мелкие сосуды клубочка и не позволяют белку проникать из крови в мочу. Изменения можно определить только при помощи электронного микроскопа. Это самый частый морфологический вариант гломерулонефрита у детей.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Воспаление отдельных частей клубочка и замещение сегментов клубочков рубцовой тканью. Вначале часть гломерул никак не повреждается.
Волчаночный нефрит - это проявление системной красной волчанки.

Диагностика гломерулонефрита

Диагностикой занимается врач-нефролог. Он начинает с опроса пациента, узнает, не было ли ранее инфекционных заболеваний, какие препараты принимает пациент, какими хроническими заболеваниями страдает. Затем проводят дополнительные исследования:

Анализы мочи:
- клинический анализ;
- проба Зимницкого;
- проба Реберга;
- суточная потеря белка.
Анализы крови:
- клинический анализ;
- биохимический анализ (креатинин, мочевина);
- протеинограмма;
- липиды крови;
- электролиты крови.
Экскреторная урография.
Радионуклидное исследование почек.
Ультразвуковое исследование почек.
Пункционная биопсия.

Анализ мочи – важнейшее исследование при гломерулонефрите

Возможны следующие результаты:

Белок в моче (протеинурия) — от следового количества до массивной потери, исчисляемой десятками граммов.
Большое количество красных кровяных клеток в моче (гематурия). Гематурию выявляют общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко.
- макрогематурия (если кровь в моче видна невооруженным глазом);
- микрогематурия (если эритроциты обнаруживают только при микроскопии).
Снижение уровня общего белка и альбумина.
Повышение холестерина крови.
Повышение азотистых шлаков крови (креатинина и мочевины).
Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, комплемента, IgA.

На УЗИ определяют увеличение в размерах или отечность почек. Самый точный метод диагностики гломерулонефритов — биопсия почек: после обезболивания в почку вводят тонкую иглу и берут фрагмент почечной ткани. Затем этот фрагмент окрашивают и изучают под оптическим и электронным микроскопом.

Биопсия почки – самый точный метод диагностики при гломерулонефрите.

Лечение

Методы терапии зависят от варианта заболевания. В легких случаях, когда нет жалоб и грубых нарушений фильтрационной способности почек, лечение не нужно. Назначают только диету.

Если есть повышение артериального давления, то назначают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Они снижают избыточное сосудистое давление в клубочках и защищают их от повреждения, уменьшают потерю белка почками.

При иммунных патологиях назначают иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды и циклофосфамид. Из-за множества побочных эффектов такие препараты применяют только в серьезных случаях.

Новые средства, корректирующие иммунный ответ:

микофенолата мофетил
ритуксимаб
циклоспорин
такролимус.

Если гломерулонефрит вызван вирусной инфекцией, назначают противовирусное лечение. При остром гломерулонефрите применяют антибиотики.

При необходимости проводят симптоматическое лечение. Так, при отеках используют мочегонные средства, при повышенной свертываемости крови - антикоагулянты, при повышении уровня холестерина - статины.

Осложнения гломерулонефрита

Заболевания клубочкового аппарата почек могут протекать с отеками, тромбозами, развитием тяжелой артериальной гипертензии, анемии.

Самое тяжелое осложнение — почечная недостаточность: ткань почек постепенно замещается рубцовой тканью, и орган перестает выполнять свои функции, т.е. регулировать водно-солевой баланс организма, выводить шлаки. В крайних случаях прибегают к гемодиализу или перитонеальному диализу. Почечная недостаточность – самое тяжелое осложнение гломерулонефрита

Профилактика

Возможна в отношении острого гломерулонефрита, где есть четкая связь между стрептококковым заболеванием и поражением почек. Важно вовремя излечивать инфекцию полным курсом антибиотиков пенициллинового ряда в адекватной дозе.

Общие рекомендации по снижению риска развития гломерулонефрита:

Необходимо своевременно обращаться за лечением стрептококковых инфекций горла и кожи.
Следует контролировать уровень сахара в крови и артериальное давление.
Предупреждение инфекций, передающихся с кровью (гепатиты, ВИЧ).

Прогноз

При правильном лечении острого гломерулонефрита больные полностью выздоравливают. Острый процесс обычно не переходит в хроническую форму.

Хронические гломерулонефриты тоже могут протекать доброкачественно, так что десятилетиями функция почек остается в норме.

Быстропрогрессирующий нефрит имеет более серьезный прогноз, это всегда экстренная ситуация в нефрологии, но при правильном лечении 80% пациентов достигают ремиссии.