Аневризма межпредсердной перегородки

Особенности заболевания

Аневризма – выпячивание или расширение стенки артерии, в некоторых случаях вены. Это происходит из-за истончения гладкой мускулатуры в стенках сосудов. В результате происходит увеличение площади поверхности сосуда, что ведет к нарушению кровообращения. Это явление может быть как врожденным, так и приобретенным.

Аневризмы могут быть истинными или ложными. Стенками истинной аневризмы всегда является стенка сосуда, пусть и измененная. Ложные аневризмы образуются чаще всего в результате повреждения артериального сосуда, когда стенками аневризмы становятся прилежащие мягкие ткани. Как и все аневризмы сердца, АМПП относится к истинным.

Межпредсердная перегородка – это внутренняя стенка сердца, разделяющая левое и правое предсердия, камеры, в которых начинаются малый и большой круг кровообращения.

Аневризма межпредсердной перегородки – это первичная аномалия развития межпредсердной перегородки (МПП). Патология представляет собой выпячивание части МПП в левое или правое предсердие из-за повышенной эластичности тканей. Растяжение вызывает давление крови во время сердечных сокращений. 

Это заболевание относится к малым порокам сердца и редко несет серьезную опасность для жизни и здоровья. Но оно способно усилить негативное воздействие других сердечных патологий.

При выпячивании аневризмы более чем на 10 мм. в любое из предсердий, существует риск нарушения динамики крови. В этом случае к АМПП относятся как к более серьезной патологии. 

Формы АМПП

У АМПП широкая классификация, которая строится как на анатомических особенностях заболевания, так и на причинах и особенностях его возникновения.

Первоначальная анатомическая классификации выделяла три типа АМПП:

• P – Аневризма выпячивается в правое предсердие;
• L – Аневризма выпячивается в левое предсердие;
• S - образная. В этом случае разные участки перегородки выпячиваются в разные предсердия, образуя S - образный изгиб.

Современная классификация выделяет 5 форм, которые позволяют более точно анализировать особенности гемодинамики: 

• Тип 1R. АМПП выгибается в правое предсердие от центра перегородки в процессе сердечных сокращений.
• Тип 2L. АМПП выгибается в левое предсердие от центра перегородки.
• Тип 3RL.  Максимальное выпячивание аневризмы в правое предсердие с последующим частичным выгибанием в левое, в процессе сердечных сокращений.
• Тип 4LR. Максимальное выпячивание аневризмы в левое предсердие с последующим частичным выгибанием в правое.
• Тип 5. Аневризма равномерно выгибается в правое и левое предсердие.

Классификация АМПП по характеру возникновения: 

• Врожденные. Обнаруживаются уже в детском возрасте и основными их причинами становятся нарушения эмбрионального развития.
• Приобретенные. Характерны для взрослых людей и возникают в течении жизни. 

Классификация АМПП по степени вовлеченности межпредсердной перегородки:

• Частичный. Наиболее распространенный тип, при котором аневризма формируется из ограниченного участка перегородки.
• Генерализованный. Вся МПП подвержена аневризматическому растяжению.

Помимо первичной аневризмы, возникшей из-за анатомических нарушений в тканях, выделяют вторичную АМПП. Она может возникнуть даже на здоровой перегородке в результате слишком сильного кровяного давления в сердце, вызванного другими патологиями. В этом случае лечение направлено на борьбу с заболеванием, ставшим причиной аневризмы.

Причины АМПП

Риск возникновения АМПП берет свое начало во время эмбриогенеза человека. Дело в том, что подавляющее большинство АМПП развивается на месте овального открытого окна (ОО). ОО – отверстие соединяющее левое и правое предсердие, когда ребенок находится в утробе матери.

У ребенка в утробе нет возможности дышать легкими. Поэтому часть крови следует из правого предсердия к легким, чтобы обеспечить их питание и развитие. А остальная часть крови сбрасывается через ОО в левое предсердие и направляется на большой круг кровообращения,  для питания всего организма.

После рождения, когда ребенок делает свой первый вдох, и начинает функционировать малый круг кровообращения, необходимость в ОО отпадает. При нормальных условиях оно зарастает в течении нескольких дней. Заросший участок является слабой точкой в перегородке и подвержен максимальным деформациям.

Здоровая МПП способна выдерживать давление крови без изменения формы. Однако существует ряд факторов, нарушающих нормальное анатомическое строение перегородки и провоцирующих выпячивание. 

Для детей характерна только врожденная АМПП. Главной ее причиной, в большинстве случаев, является образ жизни матери во время беременности и состояние ее здоровья. К факторам, которые вызывают АМПП у младенцев относят:

• Наследственную предрасположенность;
• Инфекционные заболевания во время беременности;
• Курение и употребление алкоголя во время беременности;
• Применение лекарств оказывающих неблагоприятное, тератогенное действие;
• Неблагоприятные условия окружающей среды;
• Авитаминоз.

У взрослых АМПП возникает из-за сердечных патологий, которые ослабляют ткани перегородки.

• Инфаркт миокарда;
• Миокардит;
• Кардиомиопатия.

Приобретенная АМПП классифицируется по скорости развития заболевания:

• Острая аневризма – возникает в течении двух недель после перенесенного инфаркта. Сопровождается повышенной температурой, аритмией и и аномально большим количеством лейкоцитов в крови.
• Подострая аневризма – развивается от трех до шести недель. Аневризма возникает из-за нарушенного формирования соединительной ткани на месте погибших кардиомиоцитов. Сопровождается сердечной недостаточностью и отеком в ногах.
• Хроническая аневризма – развивается более шести недель. Симптоматика соответствует застойной сердечной недостаточности.

Эта классификация необходима для составления плана лечения и прогнозирования заболевания.

Симптомы АМПП

При небольшх выпячиваниях МПП заболевание может проходить бессимптомно, и о наличии патологии может сказать только инструментальная диагностика. Однако у детей подросткового возраста и беременных женщин могут наблюдаться некоторые неспецифические симптомы:

• Небольшое посинение носа и носогубного треугольника;
• Бледная кожа;
• Малый рост и вес;
• Слабый иммунитет;
• Быстрая утомляемость;
• Головные боли и головокружения;
• Потеря сознания;
• Дискомфорт в груди и аритмия;
• Бессонница;
• Запоздалое половое созревание у подростков.

При сочетании АМПП с другими пороками сердца на первый план выходит предрасположенность к легочным инфекциям и хроническому бронхиту.

Существует риск разрыва аневризмы из-за сильного кровяного давления. Симптомы развиваются крайне быстро и представлены:

• Посинением лица и ладоней;
• Повышенным потоотделением;
• Одышкой;
• Потерей сознания.

АМПП при беременности

При наличии у беременной женщины небольшой АМПП не существует каких либо серьезных рисков и противопоказаний. Опасность несут только аневризмы с выпячиванием более 10 мм. В таком случае весь процесс беременности должен проходить под наблюдением специалиста, так как кардинальные изменения в гемодинамике могут стать поводом к отказу от естественных родов и применению кесарева сечения. 

Беременность может быть категорически противопоказана, когда аневризма осложнена другими пороками сердца. До 70% АМПП имеют одно или несколько небольших отверстий, которые могут не соответствовать эмбриональному развитию ОО. В таком случае АМПП рассматривают в сочетании с малым дефектом МПП (отверстие в МПП).

Однако если размер дефекта МПП достигает определенного значения, могут наблюдаться следующие явления:

• Высокая легочная гипертензия;
• Кардиомегалия;
• Высокая сердечная недостаточность.

В таком случае, на ранних сроках беременности (до 12 недель) производится искусственный аборт, в более поздние сроки – кесарево сечение.

Диагностика заболевания

Широкий спектр неспецифических симптомов и частая бессимптомная картина заболевания требуют точной диагностики. К ним относятся:

• Электрокардиография;
• Допплерография;
• Компьютерная томография;
• Эхокардиографическое исследование.

Они позволяют выяснить местоположение и размер аневризмы, а также наличие сопутствующих заболеваний.

При изучении работы сердца, в первую очередь применяется электрокардиография. Метод основан на регистрации электрических импульсов, которые с пределенной частотой иннервирую мускулатуру сердца, заставляея все его камеры сокращаться в определенном порядке. Это простой безболезненный метод дающий общие представления о работе сердца человека.

При изучении динамики крови применяются методы допплерографии или компьютерной томографии. Благодаря им удается исследовать все особенности, нарушения и аномалии кровообращения, их локализацию и размеры.

Но наиболее эффективным и информативным методом, при диагностике АМПП, является чреспищеводное эхокардиографическое исследование (ЧП-ЭхоКГ). Метод основан на обычном ультразвуковом исследовании, во время которого пациенту через пищевод вводят ультразвуковой датчик. Это позволяет получать наиболее точные данные о работе сердца так как отсутствуют помехи в виде ребер, подкожного жира и слоев мягких тканей.

Для ЧП-ЭхоКГ существует протокол, по которому необходимо изучать следующие параметры:

• Тип аневризмы согласно современной классификации;
• Длина основания аневризмы и степень вовлеченности перегородки (локальная или генерализованная);
• Длина выпячивания аневризмы;
• Наличие или отсутствие тока крови между предсердиями. При наличии отмечается:
• Размер ДМПП;
• Количество сбрасываемой крови;
• Направление сбрасывания крови.

Противопоказания для ЧП-ЭхоКГ:

Заболевания пищевода (варикозное расширение вен, воспалительные процессы, кровотечения);

• Онкология ЖКТ;
• Гастрит.

Лечение

При размерах аневризмы менее 10 мм в лечении нет необходимости. Пациенту рекомендуют профилактические мероприятия, правильная диета и регулярные осмотры у кардиолога.

При аневризмах больших размеров или при наличии в МПП отверстия, для пациента разрабатывается курс комплексных мероприятий, которые включают в себя как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативное лечение

Применяется при аневризме, размер которой может повлиять на гемодинамику крови, но хирургическое вмешательство несет больше рисков, чем потенциальной пользы.

В первую очередь оно направлено на:

• Лечение сердечной недостаточности, которое было вызвано аневризмой или заболеванием, которое послужило причиной ее образования;
• Контроль симптомов и снижение нагрузки на сердце с помощью медикаментов;
• Лечение аритмии;
• Поддержание оптимального кровяного давления;

К консервативному лечению относят и составление правильной диеты.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

• При подозрении на разрыв аневризмы;
• При симптомах сердечной недостаточности у пациентов с хронической аневризмой;
• При высокой степени тромбообразования из-за аневризмы.

Операция проходит в 3 этапа:

• Получение доступа к сердцу путем вскрытия грудины и последующей операции на открытом сердце. Для поддержания достаточного количества кислорода в организме применяется метод искусственного (экстракопорального) кровообращения, что позволяет освободить на время сердце от крови;
• Удаление аневризматической части перегородки;
• Замещение удаленного участка перикардиальной заплатой.

Послеоперационный период пациент проводит в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляцией легких до тех пор, пока пациент не вернется в стабильное состояние. Время в стационаре зависит от скорости восстановления пациента и может достигать нескольких месяцев.

Возможные осложнения

При наличии аневризмы возможны следующие осложнения:

• Разрыв аневризмы и резкое изменение гемодинамики;
• Острое нарушение мозгового кровообращения;
• Аритмия;
• Сердечная недостаточность;
• Хроническое низкое артериальное давление.

Прогноз и профилактика

Не существует какого либо целенаправленного метода профилактики АМПП. Есть только общие рекомендации, снижающие риски ее возникновения:

• Сбалансированные физические нагрузки, укрепляющие сосудистую систему, но не вызывающие ее перенапряжения;
• Отказ от вредных привычек. Курение и употребление  алкоголя способствуют частым сменам гемодинамики, что ведет к усилению выпячивания;
• Избегание стрессовых ситуаций, отдых при серьезных умственных нагрузках;
• Тщательное планирование беременности;
• Регулярные осмотры у лечащего врача.

Заключение

Аневризма межпредсердной перегородки может быть опасным заболеванием, нуждающимся в серьезном лечении. Однако в большинстве случаев эта патология требует только здоровой диеты и умеренной физической активности и регулярного наблюдения у своего лечащего врача.