«Беда в том, что инновационные препараты в Россию не завозятся»

В России принят Национальный консенсус по муковисцидозу — документ, определяющий стандарты диагностики и лечения самого распространенного наследственного заболевания человека. Над его созданием три года работала группа из 46 врачей разных специальностей. Что он меняет и насколько приближает российские возможности помощи таким больным к западным, рассказала «МедНовостям» руководитель Российского центра муковисцидоза, заведующий научно-клиническим отделом муковисцидоза ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», профессор Елена Кондратьева.

Руководитель Российского центра муковисцидоза, профессор Елена Кондратьева. Фото: spiporz.ru

Елена Ивановна, для чего нужен Национальный консенсус?

— За рубежом консенсусами называют разрабатываемые профессиональными объединениями единые руководства по ведению пациентов с редкими заболеваниями. У нас это клинические рекомендации для врачей и стандарты, по которым определяется стоимость обследования и лечения пациентов, то есть, более «экономические» документы. Такой стандарт был утвержден приказом №1605н от 28 декабря 2012 года, однако за пять лет произошли значительные изменения в диагностике и терапии наших больных.

Национальный консенсус, в отличие от прежних документов, объединил врачей разных специальностей, микробиологов и генетиков. Мы постарались прописать все аспекты, связанные с болезнью — от того, как вести себя с больным ребенком дома до требований к трансплантации легких и печени (в России уже успешно провели 26 таких операций — 20 трансплантаций легких и шесть печени). И надеемся, что теперь в России появится единый подход к организации помощи пациентам. И, конечно, нам очень хочется, чтобы российским больным была доступна та помощь, которая уже есть в Европе, где более половины состоящих на учете пациентов — взрослые люди (у нас таких пока только треть).

***

Что такое муковисцидоз

Муковисцидоз — системное заболевание, которое сопровождается поражением желез внешней секреции и проявляется в чрезмерном скоплении слизи в легких и органах желудочно-кишечного тракта. Патологические изменения возникают из-за мутации гена, который отвечает за синтез трансмембранного регулятора муковисцидоза. При отсутствии лечения только 12% больных доживает до 15 лет — дети гибнут, потому что не могут дышать и нормально переваривать пищу. По официальным данным, в России муковисцидозом страдает более 3000 человек (по данным регистра 2015 года 533 — в Москве и Московской области, из них 166 взрослых). Но, по мнению специалистов, больных гораздо больше, только лечат их от других болезней.

***

Что для этого надо сделать в первую очередь?

— Надо создать сеть работающих по единым стандартам региональных центров муковисцидоза. Мы принимаем пациентов со всей страны, выезжаем сами, консультируем дистанционно. Но для постоянного ведения больных должны быть специализированные центры по месту жительства.В Европе в таких центрах акцент делается на амбулаторную помощь, чтобы меньше пациентов инфицировались больничной микробной флорой. Кроме того, амбулаторное ведение больных согласно их флоре (результатам бактериологического посева мокроты) страхует их от перекрестной инфекции. Дело в том, что наши больные потенциально опасны друг для друга, поскольку чрезвычайно подвержены инфекциям и обладают разной микрофлорой.

В нашем Центре, который работает уже больше 25 лет, мы также стараемся минимизировать число госпитализаций. Мы организовали внутривенную антибактериальную терапию, в которой часть больных нуждаются три-четыре раза в год, в амбулаторных условиях и дневном стационаре. А также создали условия для «разведения потоков» больных с разной микрофлорой. И в итоге показатели продолжительности и качества жизни пациентов в московском регионе гораздо выше, чем там, где таких специализированных центров нет.

Другая важная вещь — командная работа врачей. Раньше это была проблема педиатров: в 1950-х годах более 60% родившихся с муковисцидозом детей умирало в возрасте до года. Сейчас же более половины наблюдаемых в США больных старше 18 лет. А прогностическая выживаемость больных, рожденных по неонатальному скринингу — 50 лет и старше. В России ожидаемая продолжительность жизни больных муковисцидозом, рожденных в 2015 году, составила 54,02 года. В качестве рекомендации в Консенсусе прописан состав врачебной команды, которая должна работать (и работает за рубежом) с такими пациентами — это врач функциональной диагностики, определяющий функцию легких, лечащий врач (терапевт, педиатр или пульмонолог), диетолог или гастроэнтеролог, кинезитерапевт, психолог и ряд специалистов — консультантов.

И, наконец, должна быть решена проблема инвалидности для наших пациентов. Сегодня для подтверждения инвалидности требуется доказать, что функция того или иного органа пострадала более, чем на 20%. И если пациент сохранен и в результате регулярного активного лечения доходит до взрослого возраста в приличном виде, с него снимают инвалидность, и он уже не может получать все необходимые ему препараты. Но муковисцидоз — это хроническое прогрессирующее заболевание, и оно никуда не денется. Да и само лечение отнимает у человека большую часть времени его активной жизни. Это шесть-восемь ингаляций в день, два получасовых (а то и больше) сеанса кинезитерапии. Есть кислородозависимые пациенты, многие получают инсулин. И их вынуждают ежегодно оформлять эту инвалидность — опять собирать бумаги и проходить комиссии.

Фото: Google Images

А что касается самого лечения? Как соотносятся отечественные и зарубежные стандарты?

— Сегодня у нас есть все возможности организовать лечение так, как в Европе. Но проблема в том, что у нас нет фармакогенетической терапии — в стране не применяются препараты, которые весь мир использует уже много лет. Фармакогенетическая терапия (таргетная — целевая) стала прорывом в лечении муковисцидоза, с которым очень сложно работать из-за огромного количества мутаций гена, ответственного за развитие заболевания. Всего известно более двух тысяч таких мутаций, около 180 из них — патогенетически значимые. И для каждого класса мутации должен быть свой препарат. Первым таким препаратом стал «Калидеко», который показан больным с редкими мутациями с двух лет. Затем — препарат «Оркамби», который назначают детям с шести лет при наиболее часто встречающейся мутации F508del. В России таких больных около 30%. Но наши пациенты, к сожалению, остаются обездоленными.

На всю страну «Калидеко» получает только одна взрослая пациентка, но это индивидуальная коммерческая закупка («Оркамби» не получает никто). Благодаря этому лечению у нее увеличилась функция легких, и она даже решилась на рождение ребенка. Эта терапия дает прекрасные результаты: увеличивается функция органов, профилактируются тяжелые осложнения. Удивительно, но начинает активнее работать (в плане синтеза фермента липазы) кишечник. Поэтому очень обидно, что у наших пациентов нет таких возможностей.

Но ведь муковисцидоз входит в программу «7 нозологий», и государство гарантирует обеспечение лекарствами таких больных.

— Да, но из всей базовой терапии в эту программу включен только один препарат «Пульмозим». Сейчас появились новые препараты, которые используются самостоятельно или усиливают эффект Пульмозима. Но самая большая беда в том, что фармакогенетические инновационные препараты в России не зарегистрированы и не завозятся. К сожалению, орфанные лекарства очень дороги из-за того, что таких больных немного. А при муковисцидозе речь идет о препаратах для носителей определенных мутаций.

Более того, у наших пациентов возникают проблемы и с базовым лечением: если европейцы лечат своих больных оригинальными препаратами, то по российским стандартам допускается замена на дженерики. Но применять дженерики и вообще менять препараты можно пациентам, не страдающим хроническими заболеваниями. А у наших больных мы регистрируем и неэффективность некоторых антибиотиков, и нежелательные побочные реакции (например, при использовании панкреатического фермента «Микразима»).

А есть еще какие-то возможности, способные повысить качество жизни больных?

— На самом деле, последние 10-20 лет можно считать прорывными в плане увеличения продолжительности жизни наших больных. Первой ласточкой стала возможность использовать панкреатические ферменты (у 80% пациентов поражается поджелудочная железа, и не всасываются жиры). Кроме того, в отделении муковисцидоза ГБУЗМО «Московский областной консультативно-диагностический центр для детей» (это наша клиническая база) разработана и используется единственная в стране компьютерная программа для оценки адекватности диеты с возможностью ее коррекции и подбором ферментной терапии по содержанию жира в пище. Программа может устанавливаться и на мобильные телефоны пациентов.

Следующей победой стало появление новых антибактериальных препаратов, в первую очередь, для лечения синегнойной инфекции. А появление ингаляционных антибиотиков позволило во многих случаях не ставить внутривенную капельницу, а обойтись ингаляцией. Тем более, что препарат сразу попадает в место назначения — в дыхательный тракт. Затем появились муколитики, помогающие удалять мокроту. Дело в том, что в основе заболевания лежит нарушение проводимости хлорного канала, и густое отделяемое всех органов плохо отходит, и само по себе является благодатной средой для размножения микробов. И, наконец, появились методы кинезитерапии — специальной лечебной гимнастики, использования дыхательных тренажеров, которые эффективно удаляют мокроту.

Что касается именно «лекарства от муковисцидоза», то мы его ждем от генной терапии. Пока препарата, который бы корректировал нарушение в гене, не существует. Это очень сложная задача, но над ней работают ученые многих стран, в том числе и в нашем Медико–генетическом центре.

А как обстоят дела с диагностикой?

— Возможности поставить диагноз по европейским критериям у нас есть. Раньше это было очень дорого. Но сейчас наш Центр принимает пациентов со всей страны и бесплатно определяет наиболее частые мутации гена, определяющего функцию хлорного канала — CFTR. Если мутации не определились, существует более дорогой метод определения мутации гена муковисцидоза — секвенирование. Его стоимость доходит до 40 тысяч рублей, но такое обследование тоже доступно. В российских центрах имеется необходимое оборудование для диагностики муковисцидоза с помощью потового теста (золотого стандарта диагностики). В нашем Центре мы используем три метода определения хлоридов пота.

При постановке микробиологического диагноза мы работаем с бактериологической лабораторией ГКБ №15 имени О.М. Филатова, НИИ эпидимиологии и микробиологии им. Гамалеи, где есть прекрасные лаборатории, в которых выделяют все микробные патогены, и четко идет их идентификация. Наши пациенты раз в три месяца должны сдавать мокроту на бактериологический посев (а если флора агрессивная, то раз в месяц). Прослеживается чувствительность и резистентность к антибиотикам. Есть возможности компьютерной диагностики легких и пазух носа, а также диагностики поражения печени и поджелудочной железы, сахарного диабета, остеопороза, которым нередко осложняется муковисцидоз и которые при этой болезни имеют свои особенности.

И, кроме того, мы готовимся к появлению в нашей стране фармакогенетической терапии, которую подбирают по чувствительности клеточных культур пациента. Для этого берут клетки кишечника пациента, растят их и проверяют на чувствительность к тому или иному препарату. На этом же за рубежом основан и один из дополнительных методов диагностики муковисцидоза. В Медико-генетическом центре сейчас уже организуется группа, которая будет работать над созданием этой возможности диагностики. Это позволит адресно назначать дорогостоящие препараты (когда они у нас появятся) тем пациентом, кто к ним чувствителен.

Благодаря проводимому последние 10 лет в России скринингу новорожденных стала возможна ранняя диагностика муковисцидоза. А можно ли предупредить рождение больных детей?

— Да, сейчас уже есть специальные репродуктивные технологии, которые используются и в нашем Центре. Если у обоих супругов есть мутация гена муковисцидоза, риск рождения больного ребенка составляет 25%. Поэтому, если в семье уже есть больной ребенок, матери на 11-й неделе беременности проводится обследование, которое называется амниоцентез. Берется амниотическая жидкость (околоплодные воды), из которой выделяют ДНК ребенка. Этот анализ позволяет определить, является ли ребенок носителем мутации (полученной от одного из родителей), уже потенциально больным (если он имеет две мутации), или же он не унаследовал этих мутаций. С вероятностью в 75% ребенок родится здоровым. Но в половине из этих случаев он будет носителем, и дальше, когда станет взрослым, при планировании семьи ему надо будет проходить генетическое обследование. Благодаря этому методу становится все больше семей, в которых рождаются здоровые дети.

Кроме того, современные репродуктивные технологии позволяют сохранять возможность иметь детей. Дело в том, что у больных мужчин бывают проблемы с деторождением, но эту проблему можно решить, вовремя взяв сперматозоиды у подростка или молодого человека, чтобы использовать их, когда он станет взрослым. И программа по ранней репродукции у нас сейчас также работает.