C метадоном или без?

Во вторник, 29 июля, глава UNAIDS Питер Пайот (Peter Piot) выступил на пресс-конференции, посвященной опубликованному накануне отчету организации.

В своей речи он отметил, что в мире достигнут значительный прогресс в борьбе с распространением ВИЧ-инфекции. В частности, число новых случаев ВИЧ-инфекции сократилось до 2,7 миллионов человек в год, в то время как в начале 2000-х годов это число достигало примерно 5 миллионов. К 2007 году получающих антиретровирусную терапию пациентов стало во всем мире 3 миллиона, что в десять раз больше, чем в 2001 году. Согласно отчету UNAIDS (Международной программы ООН по ВИЧ/СПИДу), темпы распространения инфекции существенно сократились в ряде регионов мира, включая страны Центральной Африки Руанду и Зимбабве.

Однако, по словам Пайота, в некоторых странах число ВИЧ-инфицированных продолжает быстро увеличиваться. Одними из самых неблагополучных стран он назвал Россию и Украину, а также Индонезию, Китай, Кению, Мозамбик, Папуа Новую Гвинею и Вьетнам. По оценке UNAIDS, число носителей ВИЧ в Восточной Европе по сравнению с 2001 годом возросло более чем в два раза и достигло 1,5 миллионов человек, причем 90% носителей ВИЧ приходятся на Украину и Россию.

Главной причиной безостановочного ухудшения ситуации в России, по мнению Пайота, стало и остается большое количество случаев заражения ВИЧ при употреблении инъекционных наркотиков, в частности героина. В связи с этим он подчеркнул, что нежелание российских властей внедрить в стране метадоновую терапию потребителей инъекционных опиатов существенно осложняет усилия по предотвращению дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции.

Справедливости ради отметим, что главный государственный санитарный врач России Геннадий Онищенко неоднократно обвинял UNAIDS в некорректных оценках российской действительности, называя ее оценки тенденциозными, а суждения – безосновательными и односторонними. По данным Онищенко, на конец 2007 года в России зарегистрировано 403 тысячи ВИЧ-инфицированных.

Такую разницу в оценках можно объяснить тем, что главсанврач оперирует официальными данными о зарегистрированных носителях ВИЧ, а UNAIDS – собственными сложными алгоритмами расчета. Конечно, кроме официально зарегистрированных, есть еще много зараженных ВИЧ людей, которых в базе данных пока нет, то есть никогда не обследовавшиеся и не знающие о своей болезни. Вопрос лишь в том, насколько велика разница между официальными данными и реальностью. К примеру, руководитель Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом академик Вадим Покровский считает, что в России насчитывается до 1 миллиона ВИЧ-инфицированных.

Отметим также, что в последние два года в России предпринимаются серьезные шаги по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции, которые приносят реальные плоды. В течение этого периода действует программа профилактики и лечения СПИДа, причем лечение одного больного по ней обходится бюджету в несколько тысяч долларов в год. Благодаря ей в настоящее время Россия – единственное государство в Восточной Европе и Центральной Азии, ведущее массовый мониторинг по ВИЧ-инфекции, который ежегодно охватывает до 20 миллионов человек. С повышением качества диагностики количество выявленных больных увеличивается, что создает ложное впечатление резкого роста заболеваемости.

Что касается метадоновой программы, официально одобренной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Управлением ООН по наркотикам и преступности (UNODC) и UNAIDS, и применяющейся в большинстве западных стран и в государствах Центральной и Восточной Европы (в том числе в Прибалтике, на Украине, в Белоруссии), она действительно не применяется на территории России.

Метадоновая терапия

Метадон – это синтетический опиоид, который, несмотря на разницу в химическом строении, по механизму действия схожий с морфином и героином. Он был синтезирован в 1937 году немецкими учеными Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом по заказу нацистского правительства, предвидевшего перебои с поставкой природных опиоидов во время предстоящей войны. С 1942 года выпускается промышленно в качестве анальгетика.

Метадон обладает всеми свойствами опиоидных анальгетиков: вызывает обезболивание, сонливость, эйфорию (несколько менее выраженную, чем у морфина и героина), стимулирует парасимпатическую нервную систему, угнетает дыхательный центр, при длительном употреблении приводит к развитию наркотической зависимости. Однако у него есть несколько отличий, позволяющих использовать этот препарат для реабилитации опиоидных наркоманов.

Во-первых, метадон, в отличие от героина и морфина, весьма активен при приеме внутрь, что делает необязательным его внутривенное введение. Во-вторых, он действует значительно дольше – не 4-6, а 10-12 часов, то есть двукратного суточного введения достаточно для профилактики абстинентного синдрома – «ломки». В течении этого времени внутривенное введение традиционных наркотиков не приведет к выраженному «приходу», в то же время увеличивая риск передозировки, что снижает мотивацию к подобным действиям. В-третьих, метадоновый абстинентный синдром из-за особенностей метаболизма препарата отличается от героинового. Несмотря на схожесть симптомов, при отмене метадона они менее выражены, но длятся дольше – «ломка» проходит легче. И, в-четвертых, промышленный метадон очень дешев.

Метадоновая терапия преследует следующие цели: перевести наркоманов с внутривенных инъекций на прием внутрь, что исключает вероятность заражения такими заболеваниями, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и другие; обеспечить введение четко определенной дозы чистого препарата, что снижает риск передозировки (концентрация уличного героина колеблется от 5 до 25%); облегчить процесс детоксикации при полном отказе от наркотиков; лишить уличных наркоторговцев клиентуры, делая наркоторговлю менее прибыльной; извлечь наркомана из его среды и исключить необходимость в поиске средств для покупки препарата, что облегчает социальную реабилитацию и предотвращает преступления.

Однако опыт применения метадоновой терапии выявил и ее минусы. Наличие большого количества препарата ведет к злоупотреблениям даже в самых цивилизованных странах – через некоторое время после внедрения программы метадон оказывается в незаконном обороте. В отчётах Международного комитета по контролю за наркотиками при ООН неоднократно подчеркивалось, что введение метадоновых программ влечёт рост метадоновых наркоманий в соответствующих странах. К тому же, наркоманы, покупающие таблетки метадона на улице, как правило растворяют их в воде и вводят внутривенно. Это, с одной стороны, приводит к увеличению токсичности и поступлению в кровь нерастворимой лекарственной основы, откладывающейся в сосудах легких, а с другой – не предотвращает использования «традиционных» наркотиков. В таких условиях польза от метадоновой терапии практически нивелируется.

Еще одним доводом против метадоновой программы служит то, что она в большинстве случаев не снимает проблему наркомании, а лишь делает ее менее «проблемной». По сути, она заменяет одну зависимость другой, правда, сопряженной с гораздо меньшим персональным и социальным риском.

В России внедрение метадоновой терапии осложняется еще и тем, что она противоречит Федеральному закону № 3 от 08.01.1997 года «О наркотических средствах и психотропных веществах», запрещающему лечение наркомании наркотическими средствами (ст. 31, п. 6). Кроме того, неприемлемость этого вида реабилитации объясняется еще и психологическими причинами – российские власти явно не готовы признать наркозависимых не преступниками, а хронически больными, с соответствующим статусом и потребностью в медицинской реабилитации.

Так, Геннадий Онищенко неоднократно заявлял, что в России другая ментальность, и общество пока не готово к легализации медицинского применения наркотиков Другие российские официальные лица в своих выступлениях называют метадоновую терапию капитуляцией государства перед проблемой наркомании и маскированной легализацией наркотиков.

Имеется в виду, что если право бесплатной раздачи метадона перейдет к гражданским организациям, то не всегда можно будет проследить за точным исполнением законодательства. Даже в случае применения подобной практики в стационарах, возможны случаи хищения препарата медицинским персоналом. Кроме того, нельзя исключить вероятность того, что наркоманы будут торговать избытками метадона.

Учитывая вышесказанное, что бы ни говорил глава UNAIDS, метадоновая терапия вряд ли радикально изменит обстановку с ВИЧ-инфекцией в России. Об этом свидетельствует и опыт соседней Украины, где метадоновая программа применяется, а проблема распространения заболевания стоит не менее остро, чем в России.

Существуют значительно более эффективные и однозначные методы профилактики, такие как половое просвещение, информирование населения по вопросам ВИЧ-инфекции, пропаганда безопасного секса, бесплатное снабжение презервативами, масштабный мониторинг по ВИЧ-инфекции (выявление носителей вируса), налаженное снабжение инфицированных высокоактивной антиретровирусной терапией.

Еще раз подчеркнем, что эти меры уже предпринимаются российскими властями.

Олег Лищук