Чемпионки по похуданию

Как в Москве лечат анорексию, булимию и другие расстройства пищевого поведения. Психиатр Максим Сологуб, заведующий стационарным отделением Центра изучения расстройств пищевого поведения лечит пациентов (в основном, пациенток) с булимией, анорексией и разными другими неприятными и потенциально смертельными болезнями. Делает оно это почти круглосуточно: наш разговор несколько раз прерывался звонками пациенток, потому что удаленная телефонная терапия — важная часть его работы.

Доктор рассказал МедНовостям о комплексной терапии, которую почти нигде в России таким больным не дают, о подростках, которые выпали из системы, и о том, почему больных анорексией старше 50 лет почти не бывает.

Две особенности и три фактора

У людей, которые заболевают расстройством пищевого поведения, есть несколько врожденных конституциональных особенностей.

Это повышенная эмоциональная чувствительность. Им все время говорят: «да ладно, что ты переживаешь, что ты паришься?» А человек мало того, что испытывает тревогу, у него еще идут вторичные эмоции, он испытывает стыд за то, что он испытывает тревогу. А потом гнев.

Второе — это особенности мышления. Такие люди склонны «застревать». С одной стороны, это хорошо, это помогает стать узким специалистом, разобраться в какой-то области намного лучше, чем все другие люди. Но, к сожалению, это мешает видеть картину целиком, «за деревьями не вижу леса». Таким людям приходится прилагать больше усилий для того, чтобы регулировать эмоции.

И вот этим людям попадается под руку еда — а это то, с чем мы все время сталкиваемся в жизни. Этот способ регулировать эмоции формируется у нас еще в грудничковом возрасте. Если ребенок плачет — ему дают бутылку с молоком. И формируется универсальность приема пищи.

Фото: tommaso lizzul/Shutterstock

И вот людям с повышенной чувствительностью этот способ часто попадается. А поскольку у них есть определенный способ мышления, они часто на этом «застревают».

Есть вообще три большие группы факторов, нужных для того, чтобы развилось расстройство пищевого поведения. Первый фактор — конституционально-генетический. Есть гены, которые увеличивают риск заболевания, в том числе эти гены отвечают за эмоциональную чувствительность, застревание. Есть гены, которые отвечают за работу желудочно-кишечного тракта и отвечают за насыщение.

Есть еще семейные факторы. Тут очень важно понимать, что семья здесь не виновата. Но есть чувство вины, которое испытывают родители, которые думают, что они что-то такое накосячили и в результате их дети заболели. И дети испытывают колоссальное чувство вины, потому что думают о тех проблемах и хлопотах, которые они доставили своим родителям. Вот это вот чувство вины — это топливо для болезни.

И третья большая группа факторов — это социальные факторы. У нас существует целая диетическая промышленность, которая пропагандирует худобу. Это культурная история. Вот на Гаити, например, там нет ни одного случая нервной анорексии кроме завозных. Если человек поучился на Западе, он может вернуться уже с идеей в башке. А там на самом Гаити нет таких. Потому что у них там наоборот, чем толще, тем красивее. Впрочем, есть там другие расстройства.

Кто и сколько

Соотношение мужчин к женщинам при расстройстве пищевого поведения раньше было десять к одному, на десять женщин — один мужчина. А сейчас появилась такая форма, называется «бигорексия». И она чаще встречается у мужчин. Это стремление к «правильному» питанию и чрезмерная физическая нагрузка. Человек все время бесконечно выполняет какие-то физические упражнения. И это тоже способ справиться с эмоциями, и тоже болезненный.

Сколько таких больных не очень понятно. В России последний раз исследования по распространенности проводились в 2001. Там 12% женщин от 12 до 25 лет находятся в зоне риска. Диагностируется, конечно, намного меньше.

Фото: VGstockstudio/Shutterstock

В последние годы спустился возраст начала заболевания. Вот привозили девочку десяти лет. У нее расстройство пищевого поведения, она переедает, вызывает рвоту, чтобы не прибавить в весе. У нее, правда, есть отягощающий фактор, она профессиональная спортсменка, легкоатлетка. У нас в стационаре уже было несколько пациенток — учениц балетных школ. От них учителя требуют заниженной массы тела. Это отчетливый профессиональный риск, к сожалению, у танцовщиц, спортсменок. Но даже если не брать их в расчет, очень снизилось начало заболевания.

А с верхней возрастной границей все еще неприятней. Обычно — 45-50 лет. Почему? Не доживают, слишком серьезные функциональные нарушения.

Здесь надо сказать про социальные особенности. Наши девочки очень хорошо учатся. Там «красные» дипломы, одно, второе, третье высшее образование. Они довольно часто трудоголики, ходят на работу бесконечно. Потому что это все что? Это все потеря калорий. Раньше думали, что есть имущественный ценз, но оказалось, что его нет. А вот образовательный ценз есть. И вот у них как каникулы — так они бросаются лечиться. Как учеба — все, я из последних сил туда приду, на учебу мне надо.

Как лечат

Не все родители понимают, что это что-то серьезное. Вот у этой девочки-спортсменки мама вообще была интересная. «Как это! Мы хотим заниматься профессионально спортом!» Я говорю: девочку надо класть в стационар на несколько месяцев. «Как в стационар?! У нас соревнования, тренировки!». Ну хорошо. Приходите позже. И, как показывает практика, приходят позже. Через полгода, через год, с катастрофическими вещами, когда уже тренер говорит, что он не будет работать с ребенком.

Критерии госпитализации — потеря массы тела больше, чем на 15% от нижней границы нормы, то есть от индекса массы тела 18. Так вот если у человека индекс массы тела на 15% ниже минимума, от 16 и вниз — то все, надо стационарно лечить. 

Тут приходится применять целый комплекс мер. С одной стороны, это работа диетолога. Наладить режим приема пищи, вернуть в норму вес. При этом надо понимать, что просто так человеку дать еду не получится. Потому что для того, чтобы переварить эту еду тоже надо потратить энергию. А если ее дефицит? Существуют разные методики. Есть клиники, в которых начинают с 800 Ккал в сутки и постепенно увеличивают калораж до 3500 в сутки, человек на таком калораже прибавляет до нормального веса, а потом ему снимают норму. Мы здесь выбрали немножко другой способ, мы внутривенно капаем питательные растворы, энергетические, аминокислоты, глюкоза, углеводы. С тем, чтобы уже прямо сейчас подать какие-то питательные вещества. А с другой стороны, человек у нас ест маленькими порциями, дробно, 6 приемов пищи в день.

И с одной стороны это быстрее, а с другой — психологически легче. Для них же главное — дикий, колоссальный страх прибавить в весе. Они под влиянием этого страха готовы на совершенно безумные поступки — выкидывать еду, прятать, сливать капельницу. Ну и вообще в принципе такого пациента человека заставить лечиться очень трудно.

Фото: Mikael Damkier/Shutterstock

Параллельно приходится использовать лекарственные средства. В большинстве случаев на фоне низкого веса человек приходит с астенической депрессией. Закончились все силы. Быстро устает. Легко раздражается, но ненадолго. На какой-то небольшой стимул разрыдался, расплакался, замолчал, лег и отвернулся. Астеническую депрессию мы лечим антидепрессантами. Кроме того, есть колоссальный страх, тревога, беспокойство. И понятно, что нам приходится с этим работать, назначая нейролептики, противотревожные лекарства. Как правило, в небольших дозировках, потому что с дефицитом веса у наших пациентов много не назначишь. И третий компонент, который очень важен — это психотерапия.

Проводились исследования и доказано, что сочетание психотерапии и фармакотерапии эффективней, чем каждая по отдельности.

«И там я буду самая толстая»

Во всем мире наиболее эффективной считается групповая терапия. Потому что в этой ситуации убирается компонент «я какой-то не такой, как все». Очень важный элемент валидации тех чувств, которые испытывает человек. Это не моя какая-то фантазия, это не хулиганство, не безобразие. Я не симулянт. И второй механизм — «я в другом могу увидеть себя». У них у всех есть расстройство схемы тела. Они себя видят толстыми. А других людей — худыми. Субъективно себя им оценить очень трудно. Проводили такой эксперимент: предлагали нарисовать себя в реальную величину. Человек потом на этот лист ложится и обрисовывает, какой у него на самом деле контур. И потом сравнивают, две группы: здоровые пациентки и пациентки с анорексией. И те, которые с анорексией — отчетливо рисуют себя намного больше, чем они есть на самом деле

И вот на групповой терапии эти пациентки могут посмотреть на другого человека и увидеть себя. Все в первый раз боятся туда идти в группу и говорят «я сейчас там буду самая толстая». Все до единой.

У нас три раза в день групповая психотерапия. Группы разные. Есть группы по диалектической поведенческой терапии два раза в неделю, в них обучают навыку эмоциональной регуляции, есть когнитивно-поведенческая терапия два раза в неделю, есть интерперсональная терапия, есть телесноориентированная: йога, танцетерапия, арттерапия и так далее.

Куда пойти лечиться, если не в коммерческую клинику РПП

В этом вся и проблема. В России — некуда. В России эта категория пациентов с РПП — выпавшая, нестраховая. В Клинике неврозов РПП может идти только вторым диагнозом. Первым должен быть депрессивный эпизод, например. С чистой анорексией могут положить, если есть дефицит массы тела. Показания к стационарному лечению. Но когда у человека появляется дефицит, возникает следующий парадокс. Психиатры не берут, потому что не знают, как кормить. А соматические стационары говорят: «не, мы это не возьмем, она же сумасшедшая».

Если этими пациентами не занимается психиатр, если нет терапии, их нельзя даже накормить, они начинают выкидывать еду, прятать, сливать капельницу. Все время надо работать со страхом набрать вес, бесконечно, начиная с порога. Валидировать этот страх, говорить о нем, работать с ним. Иначе они… и у нас-то изо всех сил стараются слить капельницу, выкинуть еду, котлету под стол. Это бесконечная борьба.

Фото: LuckyImages/Shutterstock

На самом деле эти пациенты выпадают совсем. У нас есть, например, 14-я психиатрическая больница, в которой моя родная кафедра психиатрии Российского института Дружбы Народов. Это кафедра, которая исторически занимается РПП. И там есть одна палата, куда можно положить. Но это психиатрическая больница. Замки, острое отделение. Во всех остальных палатах лежат люди с шизофренией, с острыми психозами. Питание там наладить отдельное невозможно. Я там три года проработал, два года в ординатуре, год в аспирантуре. И там, конечно, в этом плане очень тяжело. Я уже молчу про психотерапию, которую там довольно сложно наладить

Ну и к тому же они трудоспособны, им хочется дальше учиться и работать, а тут такое клеймо. Человек лечился в психиатрическом стационаре!

У нас есть научный центр психического здоровья. И там, в том числе, пытаются заниматься этим. Есть НИИ питания, но там психиатр — это консультант. Там есть хорошие психиатры, Олег Александрович Гладышев, который и у нас кстати тоже консультирует, но он не ведущий специалист. Опять-таки, там пациентов с дефицитом веса не берут. И в НЦПЗ не берут. И в 14-ю больницу, если катастрофический вес, уже не берут.

Потрясающий совершенно провал в плане подростков. Это вообще катастрофа. Большинство пациентов начинает болеть в подростковом возрасте, но в детскую психиатрическую больницу их уже не берут, а во взрослую еще не берут. И вот в возрасте с 16 до 18 лет они два года провисают. В итоге все, катастрофа полная.

Кто в советском государстве самый главный?

Вот я 11 лет проработал в Клинике неврозов. А надо сказать, что Клиника никуда не отправляет выписки, и никаких там острых психотических больных нет. И это то самое место, где можно было бы организовать помощь таким пациентам. Но администрации это не нужно. Лечение таких пациентов дорогое. Должно быть много специалистов, нужна команда: диетолог, психотерапевт, психиатр. Я им очень благодарен, потому что они не мешали. Хочешь что-то сделать в свободное время? Занимайся. И очень важная история — они меня в 2015 году отправили на стажировку в Женеву, я там как раз подсмотрел, как работают по-настоящему в клинике с расстройствами пищевого поведения, методики групповой терапии и прочее. И пытался в клинике неврозов организовать групповую терапию.

Но в советском государстве кто главный? Уборщица. «А почему они за собой кресла обратно не поставили?» Охранник жалуется, что в терапия 9 вечера заканчивается, очень поздно! Меня вызывает замглавврача и грозится прикрыть дурацкие занятия.

Фото: Srdjan Randjelovic/Shutterstock

И в итоге мы оказались здесь. Нашелся инвестор, который решил вложиться, сделал такую клинку. И слава богу, такая клиника теперь есть. Но по сути, она единственная.

Самое интересное, что у нас есть много частных психиатрических клиник в стране, и многие из них говорят о том, что «да, мы берем пациентов с РПП, давайте, лечим». Но по факту оказывается, что не лечим. Большинство этих клиник — наркологические. А это же на самом деле одна из классических ошибок. Патогенетические механизмы похожи. Но расстройство пищевого поведения нельзя лечить, как зависимость. Потому что при химической зависимости мы можем полностью исключить злоупотребление алкоголем или наркотиками. А еду исключить невозможно. Все те трюки, которые работают в наркологии, с РПП не работают. У меня была пациентка, которая провела несколько месяцев в таком наркологическом стационаре, она приехала — мне просто ее так жалко было, невероятно. Несчастная, просто, в дикой депрессии. У нее булимия, приступы переедания, при которых она вызывает рвоту. У нее от зубов на кисти незаживающие язвы, до кости. То есть она там прямо в клинике несколько раз в день переедала — рвала, передала — рвала. Как они там ее лечили? Понятно, что у пациенток, особенно с булимией, параллельно могут развиваться и наркотические зависимости, и алкогольные, довольно часто встречаются.

Типичные пациенты

Вот подросток. Девочка. Всегда хорошо училась. На нее родители до недавнего времени молились: она молодец, светлая голова. И у нее случается пубертат. Она слегка прибавляет в весе. И в это же время у нее появляется еще куча разных интересов, она чуть-чуть не успевает с учебой, а у нее же и английский, и математика, и физика, и музыка. «А как же? Я же лучшая! Я же должна учиться на шесть и везде!» И тогда появляется вот эта история. «Ммм. А вообще надо бы похудеть!» И возникает новое потрясающее увлечение. «Все говорят про похудание, у них ничего не выходит, а у меня получилось! Я вообще чемпион по похуданию. Я не могу контролировать свои оценки, не могу контролировать учителей, я не могу контролировать отношения с одноклассниками и родными, а еду я могу точно, железобетонно контролировать». И это дает невероятную уверенность в себе.

Фото: Ttatty/Shutterstock

Из тех, кто к нам в этом возрасте приходит, 10 — 15% — чистая анорексия. Примерно 10 — 15% — те, кто только переедают. С сожалением и с подавленным настроением в связи с этим. А 70% — это адовая смесь. Я голодаю, голодаю, голодаю, потом переедаю, компенсирую это разными способами — рвота, слабительные, мочегонные, чрезмерная физическая нагрузка… вплоть до того, как у меня девочка-пловчиха в тренажерном зале сломала шейку бедра. Причем она у меня лечилась десять лет назад, сейчас у нее все нормально, муж, ребенок, хорошая работа. И вот она мне звонит расстроенная, говорит: «Представляете, вот оно ко мне вернулось, догнало из прошлого. Мне теперь надо сустав менять».

А вторая группа — это уже относительно взрослые. Старше двадцати лет. У них, как правило, есть какой-то эпизод в подростковом возрасте, связанный с едой, с расстройством пищевого поведения. Но тогда это прошло как-то стерто, не обратили внимания, или она не задумалась, как-то само собой что-то изменилось. А потом она уже вроде закончила институт, надо устраиваться на работу, начинаются отношения с мужчинами, надо выходить замуж. И все это… это же стресс! Она умеет учиться, у нее, как правило, второе высшее, третье высшее образование. Красные дипломы. А вот когда дело касается жизни, когда надо работать, строить отношения, создавать семью, — тут она ничего не умеет.

Благотворительный фонд

У нас лечиться дорого, мы уже говорили об этом. И вот с начала этого года у нас есть благотворительный фонд, который берет на себя расходы на некоторых пациентов. Но фонд надо наполнять каким-то образом, и, честно говоря, мы не умеем это делать. Нам нужен для этого специальный человек, который будет просить для нас денег. Пока у нас просто есть благотворитель, вот за его счет мы лечим несколько пациенток.

Одна из них, когда к нам поступила, при росте 180 сантиметров весила 30 килограммов. Мать инвалид, отец — онкологический больной, оперированный, который тоже того гляди помрет. И все. И больше помочь ей некому.

У нее не чистый анорексический случай, а соматоформое расстройство, это такая хитрая штука, ипохондрическое расстройство. Это когда человек думает, что у него что-то не в порядке. У него тошнота, неприятные ощущения, он начинает себя ограничивать в еде, а в результате еще больше неприятных ощущений, похудание, она еще больше себя ограничивает, и все это медленно, медленно приводит к полному истощению. Она медленно болела, ходила по врачам, обследовалась, ей говорили. Что у нее все нормально, просто надо есть. А она не может, потому что ей очень тревожно перед едой, она эти свои порции довела до минимума, очень выборочно какую-то еду может есть, которая меньше неприятных ощущений вызывает. Когда ее положили за счет фонда в клинику, так она такую кузькину мать показала нашим диетологам! «Фашисты! Сволочи!» Ее немножко заставляли есть, приходилось ее подталкивать. Первые несколько недель это было колоссально трудно, она с большим трудом, со слезами, с плачем расширяла свой этот рацион. Ну вот сегодня с утра улыбается… как-то более-менее хотя бы процесс наладился, она уже 11 килограммов набрала.

Фото: Kaspars Grinvalds/Shutterstock

Вот у нас лежит другая девочка, которая в подростковом возрасте, попала в больницу, там ей не дали умереть, выкормили. Она закончила школу, поступила в ИнЯз, закончила три курса — и тут ее опять накрыл рецидив, и все, она опять попала в 14-ю больницу, оттуда ее перевели в психосоматическое отделение в Первую Градскую. А это отделение, в котором лежат люди с психическими расстройствами, и с какой-то физической патологией. Но они там опять-таки совершенно не приспособлены к лечению расстройств пищевого поведения, там ей тоже не дали умереть, но быстренько турнули, и в итоге дальше она металась по разным клиникам.

И вот у нее сейчас рост 167 сантиметров, поступила к нам весом 27 килограммов, наполовину слепая. И она категорически отказывалась от еды. Родители оплатили часть лечения, а потом все, деньги кончились. И часть лечения на себя взял наш фонд. И прям вот, дай Бог. Шансы у нее хорошие. Сейчас у нее вес 34 и она попритихла, перестала биться за каждый грамм съеденной еды, участвует в группах, в психотерапии, потихоньку восстанавливаются соматические функции.

Поэтому нам так нужно заниматься фондом.