Деньги и обещания

1 января 2012 года вступил в силу федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот документ критиковался как пациентами, так и профессиональными сообществами еще на стадии законопроекта. После принятия многочисленных поправок он был подписан президентом РФ, но нарекания остались. «МедНовости» планируют посвятить закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» цикл публикаций.

Новый закон предусматривает бесплатные услуги для всех, но предлагает государственным учреждениям оказывать населению также платные услуги. Тему финансово-экономического обоснования закона мы обсуждаем с директором Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисой Попович.

В чем основные проблемы нового закона?

Прежде всего этот закон совершенно точно закладывает конфликт между врачом и пациентом. Теоретически в нем предусмотрен примат прав пациента над правами врача. У пациента очень много декларированных прав, и практически отсутствуют реально подкрепленные законодательными механизмами обязанности. У врачей же все как раз наоборот. Кроме этого, существуют ловушки, связанные с вопросами информирования пациента. Декларируется, что медицинскую помощь пациент должен получать только на основе информированного согласия. Эта ловушка особенно четко будет заметна при предоставлении платных услуг, при так называемом «оказании платной помощи по желанию пациента». Критериев достаточности информирования не предусмотрено. Пациент после получения платной услуги всегда может заявить, что его согласие получено под давлением обстоятельств, и он не был в полной мере информирован о возможности получения помощи бесплатно. В результате услуга будет оказана, деньги с пациента получены, необходимые расходы произведены, а потом медицинскому учреждению будет выставлен счет на возврат денег и оплату штрафных санкций, или даже судебный иск. Такие примеры мы часто видели и раньше, поэтому законодателям следовало урегулировать этот потенциальный конфликт. Однако они этого не сделали. В результате врачи оказываются заложниками.

Более того, если посмотреть на закон об обязательном медицинском страховании, то там есть нормы, которые предполагают, что страховая компания, которая оплачивает медицинскому учреждению его расходы на оказание услуг, будет получать бонус за экономию. То есть чем меньше она заплатит медицинскому учреждению, тем больше будет ее собственный доход. Таким образом, конфликт между пациентом и медицинским учреждением будет выгоден страховым компаниям, поскольку позволит им применить к лечебному учреждению штрафные санкции, не заплатить за оказанную помощь и сэкономить в свою пользу средства здравоохранения.

Но основная проблема в том, что в целом система регулирования обязательного медицинского страхования как части государственной системы охраны здоровья выстроена не на основе подкрепления работы медиков по улучшению здоровья граждан, а на основе презумпции виновности врача в перерасходе средств. Весь фокус контроля многочисленных проверяющих нацелен на снижение затрат, а не на улучшение состояния здоровья, на экономию, а не на эффект для населения.

Закон обещает пациентам разнообразную — как бесплатную, так и платную — медицинскую помощь. Граница между этими двумя составляющими действительно размыта, как утверждают критики закона?

Да, граница прописана очень нечетко. Утверждается, что бесплатно будет все, что входит в стандарт, при этом министр здравоохранения утверждает, что стандарты будут современными и эффективными. Однако нигде в законе не упоминается, что эти современные стандарты государство будет финансировать в полном объеме. При принятии закона вообще отсутствовало финансовое обоснование всех обещаний, которые в нем даны. Но ведь опыт предыдущих лет показывает, что отсутствие финансового баланса приводит к тому, что финансирование медицинской помощи осуществляется «в ручном режиме» и что вопросы платности-бесплатности находятся в зоне повышенного коррупционного риска.

Нужно учитывать еще и то, что чрезмерная централизация полномочий и финансов сопровождается чрезмерной децентрализацией обязанностей и ответственности. Регионы обязаны обеспечивать все те многочисленные новые обещания, которые даны федеральным центром населению. При этом в центр уходит значительная часть средств региональных бюджетов, а гарантий того, что из центра вернется адекватное по объему обязательств финансирование, совершенно нет. Особенно ярко это проявляется в вопросах обеспечения дорогостоящей медицинской помощью и лекарствами. В результате региональные власти становятся заложниками обещаний федерального центра, не имея инструментов для решения. Это еще один конфликт, который заложен в законе.

Учитывая сказанное, как Вы полагаете, возможно ли в принципе повсеместное обеспечение предусмотренных законом единых стандартов медицинского обслуживания?

Во-первых, все необходимые стандарты еще не готовы. Не готовы и порядки медицинской помощи. А самое опасное то, что если эти порядки будут ориентированы на некоторое «усредненное» медицинское учреждение, то множество медицинских учреждений просто будут выброшены из системы, поскольку не будут соответствовать этим порядкам. Например, порядком требуется наличие в клинике определенного оборудования, а его в этом районе в принципе нет. У нас не может быть одинаковое оборудование в Тыве и в Ханты-Мансийске. Совершенно разный уровень финансирования здравоохранения. В России слишком много лечебных учреждений, до которых просто не дошли руки. Что с ними будет? Они лишатся финансирования? Или порядки у нас будут разрабатываться применительно к каждому лечебному учреждению? При этом нужно обратить внимание на то, что эти порядки обязательны и для частных учреждений. Т.е. частные клиники должны иметь такое же оборудование и такое же штатное расписание, как и государственные клиники, независимо от того, насколько такой порядок эффективен и что по этому поводу думают владельцы этих частных клиник. Тогда в чем будет смысл открытия частной клиники для инвестора?

Что касается стандартов и их обязательности, то здесь вообще нет ясности. Требовать повсеместно в России одинаковый набор услуг невозможно, тем более, если стандарты, как нас уверяют, будут самыми современными и эффективными. Это очень дорогое удовольствие для всего мира, а не только для России с ее низкими расходами на здравоохранение и высочайшей степенью региональной дифференциации.

В законе говорится о том, что субъект устанавливает медико-экономический стандарт (т.е. реальную цену за медицинскую помощь) в зависимости от имеющихся у него средств. Предположим, заявленный состав стандартов одинаков для всей страны. И субъекту нужно полностью профинансировать все, что в него включено. Однако разница в ценах на лекарства и коммунальные услуги в регионах значительно меньше разницы в уровне финансирования здравоохранения. Это значит, что после оплаты стандартных лекарств, питания, коммуналки и прочего у медицинского учреждения останутся совершенно разные по объему деньги на выплату заработной платы врачам (если вообще останутся). Но не платить врачам нельзя. Тогда нужно на чем-то из стандарта экономить. В результате где-то составляющие этих стандартов будут финансироваться на 100%, а где-то и на 40%. Тогда как можно рассчитывать на одинаковый уровень помощи?

Кстати, об экономии. Сэкономить по линии медицинского обслуживания и страхования ведь стремятся не только в России?

Знаете, как сейчас в мире делают систему медицинской помощи, для того чтобы экономить? Для хронически больных людей создаются условия, чтобы как можно больше помощи оказывалось на дому, в комфортном окружении. Применяется большое количество всевозможных портативных мониторов, датчиков, чтобы больной человек, находившийся дома, был под патронажем. Очень сильно развиты телекоммуникации. Создаются так называемые сестринские практики, когда хроническим больным все время звонит медсестра, контролирует, что с ним происходит, как он принимает лекарства. В этом случае нет необходимости использовать дорогостоящие ресурсы стационара.

Стационары — это зона, где пациент получает помощь только в случае угрозы жизни. Мировое здравоохранение переходит от ответственности за лечение болезней к ответственности за поддержание здоровья и благополучия человека. Концепция sickness (болезнь) заменяется концепцией wellness (здоровье, благополучие). И тут главную роль играет доступность лекарств в домашних условиях, в условиях амбулаторной помощи, и экономическая заинтересованность больного в ранней диагностике заболеваний и ведению здорового образа жизни. У нас же лекарства бесплатны только в стационаре, и очень небольшому числу граждан (льготникам) они доступны со скидкой или бесплатно в аптеке.

Весь мир давно понял, что лекарственное страхование — это важнейшая компонента лечения. Когда мы указывали на отсутствие важнейшего положения о введении лекарственного страхования в законе об обращении лекарственных средств, нам сказали, что это будет в законе об Обязательном медицинском страховании (в законе об ОМС). Но в законе об ОМС этого нет. Нам сказали, что это будет в законе об охране здоровья. Но в законе об охране здоровья про лекарственное страхование нет ни слова. Для большинства граждан по-прежнему не будет доступно лечение на начальных стадиях болезни, и мы по-прежнему будем получать тяжелые формы заболеваний, и нам все больше придется строить дорогостоящие центры высокотехнологичной помощи, и все меньше денег будет оставаться на сохранение здоровья тех, кто еще не болен.

Возвращаясь в день сегодняшний. Что ждет обывателя после 1 января 2012 года?

Думаю, что обывателя пока ничего нового не ждет — ни улучшений, ни ухудшений. Однако я полагаю, что у медицинских учреждений проблемы могут начаться, но скорее всего не с первого января, а в середине февраля, когда пойдут отчеты и платежи за медицинскую помощь при одновременном переходе на новую модель оплаты. У медицинских учреждений начнутся проблемы неплатежей, потому что та система финансирования, которая прописана, а) не подкреплена финансово; б) не подкреплена нормативно.

Медицинское учреждение должно предоставлять несколько различных типов счетов на каждого пациента, причем для каждой страховой компании, с которой оно заключает договор. Медицинское учреждение должно разбить счет на несколько компонентов: что оно затратило по модернизации, что по диспансеризации, что по национальному проекту, что по дополнительной оплате, что по целевым программам, что собственно на медицинскую услугу и т.п. И это по каждому пациенту, даже если получит за посещение среднюю стоимость — около 200 рублей. Бухгалтерские операции для формирования счета будут дороже. При этом врачи еще должны ухитриться как-то применить среднестатистический стандарт к конкретному пациенту. И что еще сложнее — ухитриться отразить это выполнение в многочисленных счетах, которые лечебное учреждение представляет всем страховым компаниям, потому что за невыполнение стандарта с 1 января 2012 года страховая компания имеет право наказать медиков рублем. А рублей этих в бюджете здравоохранения и так явно меньше, чем нужно.

За 15 лет Россия в PPP долларах (PPP — purchasing power parity, паритет покупательной способности, обменный курс двух или нескольких валют, рассчитанный на основе их покупательной способности безотносительно к определенным наборам товаров и услуг) увеличила затраты на здравоохранение на 189 процентов. Израиль, увеличив на 65 процентов финансирование, на 38 процентов снизил смертность трудоспособного населения. Швеции на это же самое потребовалось на 113 процентов больше денег. Турция увеличила затраты на 400 процентов, чтобы достичь 32-процентного снижения смертности трудоспособного населения.

Что произошло в России? Затраты на здравоохранение увеличили на 189 процентов, а смертность трудоспособного населения увеличилась на 37 процентов. Мы единственные, у кого такой тренд, когда растут затраты на здравоохранение, но не растет ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), которая является интегральным показателем эффективности системы здравоохранения. С 1960 года мы единственная страна, у которой совсем не увеличились показатели ОПЖ. Индия за это время увеличила продолжительность жизни на 21 год. И они почти сравнялись с нами.

В мире сейчас колоссальный рывок в плане состояния здравоохранения. А мы находимся на пороге демографической катастрофы или уже в нее вошли. Меры, которыми нужно спасать российское здравоохранение, должны быть экстренными, я бы даже сказала, экстремальными, очень серьезными. Это значит, что нам нужно менять свою модель организации здравоохранения. В Коста-Рике ВВП на душу населения меньше, чем у России в два раза, но там в полтора раза больше тратят на здравоохранение, да и показатели здоровья значительно лучше. Куба тратит больше, хотя ВВП тоже приблизительно половина от нашего. По лекарствам ситуация очень показательна. ВВП на душу населения у нас и в Польше одинаковый, но Польша в четыре раза больше тратит на лекарства. ВВП на душу населения в Германии в два раза больше, чем в России, но она тратит на бесплатные лекарства для населения в 16 раз больше.

Похоже, что энтузиазма новый закон у Вас не вызвал?

Я очень расстроена и нетехнологичностью, и непродуманностью того, что происходит. И, конечно, новый закон об охране здоровья только усугубляет ситуацию. Самое главное, что по-прежнему нет финансового баланса между государственными обещаниями и выделяемыми средствами , в результате в этой ситуации врачи окажутся крайними, а пациенты проигравшими.