Дорого и бесплатно: планы Минздрава по лекарственному обеспечению

Продолжается общественное обсуждение проекта долгосрочной Стратегии развития здравоохранения, представленной Минздравом в декабре 2014 года. Одна из основных задач документа – повышение доступности лекарств. К 2030 году россиянам обещаны «рациональная и сбалансированная система обеспечения лекарствами в рамках программы госгарантий», эффективное регулирование цен, а также исчезновение с рынка фальшивой и небезопасной продукции. Как считают эксперты, решать эту задачу Стратегии властям придется в первую очередь. Во всяком случае, этого требует экономическая и внешнеполитическая ситуация.

Льготных лекарств на всех не хватает

Система льготного лекарственного обеспечение в России трещит по швам и без санкций и кризисов. На прошедшем в феврале VIII Форуме Движения против рака  была презентована ежегодная «Белая книга» о проблеме отказа в противоопухолевых препаратах. Жалобы пациентов касаются и замены препаратов, и «отсроченного обслуживания», и прямого отказа в выдаче льготного рецепта (нет денег, нет в аптеке, не было закупки). География жалоб – вся страна.

Признают проблему и власти. По словам заместителя руководителя Росздравнадзора Дмитрия Пархоменко, внеплановые проверки в 74 субъектах федерации показали неохотное и несвоевременное назначение бесплатных препаратов, недостаточное количество как самих лекарств для льготников, так и обслуживающих их аптек. Особенно тяжела ситуация с наркотическими анальгетиками, работать с которыми имеют право лишь 5% российских аптек. Как сообщили «МедНовостям» в пресс-службе ведомства, на начало февраля по программе ОНЛС (обеспечения необходимыми лекарственными средствами льготников) отсрочено обеспечение уже почти 8 тыс. рецептов, что на 20% больше аналогичного показателя 2014 года.

При этом эксперты отмечают низкую эффективность госзакупок. И речь уже даже не о набивших оскомину малоэффективных, зато дешевых дженериках. «Поставляться по госзаказу должны фармакоэкономичные препараты с доказанной эффективностью, однако на деле централизованно закупается много мусора, – отмечает директор Центра социальной экономики  Давид Мелик-Гусейнов. – Нет понимания того, что первично – перечень ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарств) или стандарты лечения».

Кроме того, как считает директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович,зачастую в регионах не могут четко рассчитать потребность, и часть закупленных лекарств остается невостребованной, в то время как каких-то других препаратов наоборот не хватает. 

Новые схемы

С тем, что исправить существующую систему госзакупок невозможно, и надо менять ее совсем, соглашаются уже даже в Минздраве. Два года назад ведомство утвердило Стратегию лекарственного обеспечения населения России до 2025 года – глобальный документ, определяющий политику государства в отношении производства, контроля, продажи и применения лекарств. В числе прочего, были предложены и альтернативы госзакупкам: лекарственное страхование, соплатежи и частичная компенсация затрат за купленные лекарства.

Пилотные проекты по отработке новых схем должны были начаться с 2015 года, а с 2017 года уже планировалось внедрение. Однако до последнего времени о них не вспоминали. Лишь недавно появилось распоряжение правительства, утвердившее критерии выбора субъектов федерации для проведения пилотных проектов, в том числе по внедрению системы референтных цен. При такой системе государство устанавливает планку стоимости лекарств, до которой оно готово возмещать затраты пациентов. Если же человек хочет приобрести более дорогой препарат, он оплачивает разницу между референтной ценой и рыночной стоимостью лекарства. Такая практика существует за рубежом и полностью себя оправдала, отмечает руководитель профильного департамента министерства здравоохранения Елена Максимкина: придя с рецептом в аптеку, пациент сам решает, выбрать ли ему дженерик, стоимость которого покрывает размер возмещения, или оригинальный препарат, за который он просто доплатит сверху.

Лекарственное страхование

Еще одна из распространенных мировых моделей – лекарственное страхование. «Страховая модель – это модель обеспечения населения препаратами, когда работает принцип "здоровый платит за больного"», – объяснила «МедНовостям» Лариса Попович. То есть все население делает ежемесячные отчисления, а лекарства получают пациенты в случае болезни. Лекарственное страхование может вводиться частями: сначала быть частью системы ОМС для обеспечения амбулаторных пациентов, а затем и в больнице. Однако, признается эксперт, она не видит «возможности внедрения страховой системы в ближайшие годы, несмотря на то, что некоторые регионы были не прочь попробовать».

Одной из первых, по собственной инициативе, опробовала новую систему обеспечения лекарствами Кировская область, где с 2013 года запустили программу по кардиологии и планируют распространить ее и на другие заболевания. Правда, здесь «лекарственным страхованием» назвали систему сооплаты пациентов за лекарства. По правилам проекта, все сердечники теперь получают лекарства за счет областного бюджета и доплачивают только 10% от стоимости лекарств. «Наверное, это один из лучших регионов в плане лекарственного обеспечения», – считает Мелик-Гусейнов.

По мировым стандартам

Еще одна задача Стратегии – стандартизация качества лекарственных препаратов. В России с прошлого года ввели систему GMP. Кроме того, после многолетних обсуждений в декабре были приняты существенные изменения в закон «Об обращении лекарственных средств». В итоге, препараты, вышедшие на рынок при лояльных правилах (до 2010 года), должна будет в ближайшие два года пройти перерегистрацию. Для того, чтобы такие лекарства остались на рынке после 2018 года, в их регистрационное досье должны быть внесены документы, подтверждающие полную эквивалентность дженериков или биоаналогов оригинальным препаратам. Это означает не только эквивалентность по действующему и вспомогательным веществам, но и терапевтическую – достижение одинакового лечебного эффекта. До 2010 года регистрационная процедура требовала подтверждения эффективности и безопасности дженериков, но проверку на заменяемость оригинального препарата они не проходили.

Другой документ, разработанный в рамках Стратегии – законопроект о маркировке лекарства, обеспечивающей контроль за качеством его производства. По словам председателя комитета по охране здоровья Госдумы Сергея Калашникова, он уже подготовлен и вскоре будет внесен в Думу. По маркировке каждую упаковку лекарства, которая принадлежит к определенной партии, можно будет отслеживать от момента выпуска до аптечного прилавка. Такая система уже работает в Белоруссии.

Что будет с ценами

Среди поправок, принятых к закону об обращении лекарственных средств, есть и норма о референтных ценах – установлении их на уровне стран с таким же, как и у нас уровнем жизни. А также на уровне российских аналогов. В Минздраве не боятся, что эти лекарства могут исчезнуть с рынка. Как утверждают в ведомстве, цены на многие импортные препараты в России выше, чем в ряде других стран (например, в странах Прибалтики, в Польше, в Турции), и завозить их в Россию, даже по фиксированным ценам, выгодно. В перечне ЖНВЛП 194 из 671 лекарства не производятся в России (по 130 из них уже ведутся научные разработки аналогов).

Дефицита лекарств на российском фармацевтическом рынке не будет, уверен и Калашников. «Россия является шестым потребительским рынком в мире, и нет опасности того, что с нами не будут торговать, -- заявил депутат «МедНовостям». – Оригинальных препаратов не так много, а дженериков – море. И если откажется одна фирма, тут же найдется десяток других, выпускающих аналогичную продукцию».

Кризиса не избежать

Эксперты настроены менее оптимистично. «Сегодня объемы лекарственного обеспечения населения в России в 4,2 разаниже, чем в «новых» странах ЕС», – отмечает председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования, д.м.н. Гузель Улумбекова. Что касается Стратегии, то в ней, по словам эксперта, не сказано самого главного – сколько дополнительных средств будет выделено на бесплатное обеспечение населения лекарственными средствами, и какие категории населения смогут получать их бесплатно. 

А это именно те вопросы, ответа на которые требует нынешняя экономическая и внешнеполитическая ситуация. По словам профессора Национального НИИ общественного здоровья им. Семашко Елены Тельновой, существует реальная опасность ухода с рынка госзакупок поставщиков, которых не устроят предлагаемые условия закупок по фиксированным ценам. А также дефицита средств для закупки необходимых пациентам препаратов, особенно на региональном уровне. Принятая правительством антикризисная программа для защиты лекарственного рынка в условиях обвала курса рубля подразумевает выделение 16 млрд рублей на индексацию цен и дополнительное лекарственное обеспечение. Но даже при этом, по словам Тельновой, расходы на обеспечение онкопрепаратами одного пациента в России составляют 20 евро, что меньше, чем даже в ряде стран СНГ. А по доступности медицинского обезболивания Россия, по данным международной статистики, занимает 38 (из 42) место в Европе и 82 в мире. 

Кроме дополнительного финансирования в последнее время были предложены и другие антикризисные меры. Но, похоже, что в них особо не верят даже сами власти. В частности, президент Владимир Путин поручил правительству до 15 апреля вместе с властями регионов рассмотреть вопрос о создании сети государственных аптек, которые будут продавать недорогие препараты и сильные обезболивающие. Однако, по мнению вице-премьера Ольги Голодец, это потребует больших затрат и приведет к неудобствам для населения, так как «люди привыкли к определенным аптекам, привыкли ходить туда, куда им удобно».

Поступают антикризисные предложения и от бизнеса:  о замораживании цен на жизненно важные лекарства на днях заявили несколько крупных аптечных сетей. Впрочем, по мнению экспертов, это не более, чем пиар-ход – цены на препараты из списка ЖНВЛП и без того законодательно ограничены а, кроме того, с момента начала кризиса ценники в аптеках уже не раз переписывались. При этом, понять принципы сегодняшнего ценообразования на лекарства не просто. Так, на днях корреспондент «МедНовостей» купил в аптеке одной крупной сети две абсолютно одинаковые упаковки отечественного препарата «Интестифаг», произведенного год назад в Перми, за 715 и 839 рублей. «Вторая упаковка из новой поставки», – пояснили на кассе.

Этот материал – четвертый из специального цикла статей, в которых «МедНовости» разъясняют основные направления «Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015-2030 годов». Вот основные направления стратегии:

1. Совершенствование программы государственных гарантий.

2. Развитие системы ОМС на основе принципов солидарности и социального равенства и расширения страховых принципов.

3. Развитие дополнительного медицинского страхования.

4. Развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении.

5. Развитие общественных медицинских организаций, сформированных по территориальному и профессиональному принципам.

6. Введение обязательной аккредитации медицинских работников.

7. Информатизация здравоохранения.

8. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в сфере здравоохранения.

9. Обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.

10. Ускоренное инновационное развитие здравоохранения на основе результатов биомедицинских и фармакологических исследований.