Фонд ОМС призывает пациентов обращаться за защитой к страховым представителям

Уже три года в стране существует институт страховых представителей, работающих во всех страховых медорганизациях. Но пока мало кто знает об этом, как и о том, что именно они по закону должны бесплатно решать проблемы, возникающие при получении медпомощи и защищать права пациентов в спорных ситуациях.  А значит, при возникновении любых проблем следует сразу обращаться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.

На сегодняшний день в страховых компаниях работают уже более 14 тыс. страховых представителей, основная цель которых обеспечить права застрахованных по ОМС граждан на получения доступной и качественной медпомощи по программе государственных гарантий, рассказали в Федеральном фонде ОМС.  Прошедшие специальное обучение (в том числе, и имеющие медицинское образование), должны помогать пациентам на всех этапах лечения, консультировать по любым вопросам, связанным с получением медпомощи, проводить экспертизы качества, а при необходимости оказывать  и  правовую поддержку.

Как признают в ФОМСе, пациенты и их близкие нередко сталкиваются с проблемами при госпитализации, получают необоснованные отказы в медпомощи, сомневаемся в правильности назначений лечащего врача или по поводу поставленного диагноза. Нередко вызывают сомнения и просьбы оплатить ту или иную медицинскую услугу.

Когда нужен страховой представитель:

• Необоснованный отказ в получении медицинской помощи по программе ОМС
• Нарушение сроков и доступности получения медицинской помощи
• Предложение оплатить ту или иную медицинскую услугу
• Трудности при госпитализации
• Вопросы по поводу поставленного диагноза
• Сомнения в качестве оказываемой медпомощи

При обнаружении хронического, в том числе, онкологического заболевания:

• Страховой представитель обеспечит индивидуальное информационное сопровождение в процессе оказания медицинской помощи.
• Проинформирует о необходимости постановки на диспансерное наблюдение и назначенном лечении.
• Будет контролировать:
  • своевременность направления на обследования и консультации к врачам-специалистам
  • организацию и сроки госпитализации, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи

У страхового представителя можно получить информацию о:

• Правах в рамках программы государственных гарантий
• Правилах выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и лечащего врача
• Видах и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС
• Сроках получения медицинской помощи
• Порядках и сроках прохождения профилактических мероприятий
• Проинформирует о  возможностях прохождения профилактических осмотров и диспансеризации:
  • страховой представитель сообщит в удобной для вас форме о сроках, месте и порядке прохождения профмероприятий в соответствии с вашим полом и возрастом
  • выяснит причины несвоевременного прохождения профилактических мероприятий
  • в случае возникновения трудностей проблем в ходе  прохождения диспансеризации, поможет их решить

Как найти страхового представителя

В большинстве случаев достаточно звонка по телефону контакт-центра, указанному на памятке, полученной при выдаче полиса ОМС, а также на сайте страховой медицинской организации. Все крупные страховые компании имеют круглосуточные колл-центры, где помогут оперативно разрешить спорные ситуации, связав с нужным специалистом.

Как действовать, если предлагается оплатить медицинскую помощь, положенную по ОМС

Чтобы проверить правомерность оплаты следует обратиться в свою страховую компанию. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации. В тех случаях, когда пациент уже заплатил за медицинскую помощь или что-то купил в аптеке при нахождении на лечении в стационаре по направлению лечащего врача эксперты  Всероссийского союза страховщиков советуют сохранить чек /договор на предоставление платных услуг и передать его в свою страховую компанию, которая организует проведение экспертизы. После этого будет подана претензия в медорганизацию и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке. Обычно все удается решить на этом этапе, но  если все же придется идти в суд, страховая компанияпомогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом.

С этого года прописан пошаговый регламент сопровождения застрахованных граждан, напоминает председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко. И обращение в свою страховую компанию – это абсолютно правильный шаг. «Причем мы призываем, чтобы пациенты это делали в момент лечения. Это позволит не доводить проблемы до критического уровня», - отмечает Стадченко.