Форум «Клинический пазл: аллергия и мультиморбидность»

Председателями выступили:

• Александр Румянцев, академик РАН, д.м.н., председатель экспертного совета НАЭЦЗ, президент ФГБУ «НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачёва» Минздрава России, член Комитета Государственной Думы по охране здоровья;
• Муса Хаитов, академик РАН, д.м.н., президент РААКИ, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Минздрава и ФМБА России;
• Наталья Ильина, д.м.н., профессор, вице-президент, генеральный директор РААКИ, главный врач ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Главными темами форума стали:

• Актуальные проблемы аллергологии, иммунологии и смежных дисциплин (в т.ч. вопросы диагностики и лечения, мультиморбидность аллергии как системного воспаления, проблемы иммунодефицитов и аутовоспалительных заболеваний и пр.);
• Регуляторные и экономические аспекты оказания медицинской помощи;
• Организация специализированной помощи больным в условиях современной реальности, вопросы обеспечения эффективными лекарственными средствами;
• Участие пациентских организаций в вопросах оказания специализированной помощи больным с аллергическими и иммуно-опосредованными заболеваниями.

Ключевая сессия НАЭЦЗ: «Регуляторные аспекты осуществления деятельности в области аллергологии и иммунологии»

С докладами выступили:

• Наталья Ильина, д.м.н., профессор, вице-президент, генеральный директор РААКИ, главный врач ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России — «Актуальные вопросы лекарственного обеспечения больных с иммунодефицитными состояниями»;
• Елена Латышева, д.м.н., заведующая отделением иммунопатологии клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России — «Актуальные вопросы лекарственного обеспечения больных с иммунодефицитными состояниями»;
• Олеся Мишина, к.м.н., президент Ассоциации поддержки граждан с кожными, пульмонологическими, аллергическими и имунно-опосредованными заболеваниями «Путь к здоровью» — «Барьеры на пути реализации права пациента на медицинскую помощь»;
• Мария Сура, к.м.н., доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом оценки технологий здравоохранения ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России — «Вопросы оплаты лекарственной терапии пациентов со вторичными иммунодефицитами за счёт средств ОМС»;
• Полина Габай, к.ю.н., адвокат, председатель совета учредителей АНО «НАЭЦЗ», помощник депутата Государственной Думы — «Правовое поле аллергологии и иммунологии: от клинических рекомендаций до тарифов».

Основные акценты

Наталья Ильина в своем докладе остановилась на актуальных проблемах, связанных с лекарственным обеспечением пациентов с иммунодефицитами. Профессор отметила, что большинству пациентов с врожденными дефектами иммунной системы требуется заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным.

По мнению Натальи Ильиной большие проблемы сегодня связаны с системой оплаты внутривенного введения иммуноглобулинов пациентам с ПИД в стационарах за счет средств ОМС. Величина тарифов не позволяет покрыть затраты на лекарственные препараты. Средневзвешенная стоимость введения в зависимости от дозировки препарата может составлять от 173,8 тыс. руб. до 347,7 тыс. руб. при тарифе в 145,2 тыс. руб. в круглосуточном стационаре.

Профессор сообщила, что сегодня на площадке Экспертного совета с участием представителей МЗ и ФОМС обсуждаются предложения по совершенствованию подходов к оплате медпомощи — предлагается разгруппировка КСГ дневного стационара ds36.001 на 2 уровня в зависимости от дозировок и увеличение КЗ КСГ круглосуточного стационара st36.001 для увеличения тарифа.

Продолжила тему Елена Латышева. Эксперт отметила: несмотря на то, что первичные иммунодефициты входят в список редких (орфанных) заболеваний, они не включены в перечень жизнеугрожающих заболеваний или в какую-либо иную федеральную или региональную программу льготного лекобеспечения. Пациенты фактически лишены возможности получить препараты без статуса «инвалид» в большинстве регионов. При этом повсеместны отказы в установлении (подтверждении) инвалидности больным в ремиссии.

Елена Латышева подчеркивает, что на территории России в настоящее время зарегистрированных доступных препаратов для самостоятельного введения нет. Иммуноглобулины являются препаратами «для применения в стационарных условиях», что затрудняет их доступность. С 01.09.2025 вступил в силу Приказ Минздрава России от 07.03.2025 № 100н, согласно которому аптеки не могут отпускать препараты для иммунопрофилактики, предназначенные для применения «только в стационарных условиях», при этом «амбулаторные альтернативы» у некоторых препаратов отсутствуют. Из-за принятия приказа во многих регионах происходит «централизация» проведения заместительной терапии — выбирается пара медицинских учреждений, закупающих иммуноглобулины. Это сопряжено с новыми затратами для ЛПУ, невозможностью для пациента выбрать место проведения терапии и пр. Все это в конечном счет ведет к нарушению качества оказания медицинской помощи.

Эксперт предлагает в том числе следующие решения имеющихся проблем:

• Децентрализация больниц, закрепленных для проведения заместительной терапии, и возможность получения терапии по месту жительства;
• Разработка КСГ общего профиля для проведения заместительной терапии;
• Возможность перераспределять средства региональной льготы и ОМС;
• Включение ПИД в Перечень жизнеугрожающих заболеваний;
• Возможность «автопродления» инвалидности больным с иммунодефицитами с учетом тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и необходимости пожизненного лечения.

Олеся Мишина поделилась результатами проведенного в 2025 году ассоциацией «Путь к здоровью» опроса пациентов с хронической спонтанной крапивницей. Эксперт рассказала, что на доступность медпомощи пациентам влияют следующие факторы:

1. Почти 70% пациентов не получают диагноз ХСК у первого врача.
2. 43,3% опрошенных не получали помощь в специализированных (федеральных и региональных) центрах.
3. Почти процент пациентов ожидал консультацию в специализированных центрах 4-6 месяцев, 1,2% — более 6.
4. 42,7% респондентов негативно отозвались о доступности телемедицины по профилю в специализированных центрах.
5. Среднее время от появления симптомов ХСК до постановки диагноза — около 2 лет.

Олеся Мишина также подчеркнула, что сегодня остаются проблемы с дефицитом объемов специализированной медпомощи по профилю «аллергология и иммунология» в системе ОМС и финансированием помощи пациентам по остаточному принципу.

Предметом доклада Марии Суры стали вопросы оплаты лекарственной терапии пациентов со вторичными иммунодефицитными состояниями за счет средств ОМС. Эксперт отметила, что для случаев госпитализации с применением внутривенного иммуноглобулина сегодня есть три возможности оплаты: КСГ по профилю «Аллергология и иммунология», КСГ по профилю «Прочее» и КСЛП по сопроводительной терапии (при ЗНО у взрослых). Но каждая из этих возможностей несовершенна.

Тарифы по профильным КСГ ds03.001 и st03.001 явно дефицитны. При этом они могут быть существенно дифференцированы между регионами. Например, во многих регионах по профильным КСГ введены понижающие КС (0,80 – 0,85).

Кодирование случаев госпитализации по КСГ профиля «Прочее» осуществляется по коду МКБ-10 в сочетании с услугой. При этом, к примеру, для дневного стационара применить коды D84.8 и D89.8, соответствующие вторичным иммунодефицитам, не получится.

В случае с КСЛП проблема в их низком значении, что увеличивает тариф менее чем на 50 тыс. руб. в обоих видах стационара. Несовершенно и описание режима введения препарата — оно не соответствует сведениям, изложенным в КР и инструкции к препарату.

Полина Габай в заключительном докладе сессии осветила ключевые правовые проблемы, с которыми сталкиваются врачи в повседневной практике. Эксперт отметила, что современная система правового регулирования медпомощи, в том числе в области аллергологии и иммунологии, формируется на стыке клинической практики, нормативных требований и финансово-тарифных механизмов. Врач сегодня одновременно участник лечебного процесса и субъект юридических отношений, где каждое действие должно быть правомерным и документально подтвержденным. Существуют высокие риски разных видов юридической ответственности как для врача, так и для медорганизации.

Полина Габай представила ответы на практические вопросы врачей о том, как действовать в правовом поле при принятии клинических решений, назначении терапии, ведении особых категорий пациентов и разрешении нестандартных ситуаций. 

В числе прочего, обсуждались вопросы:

• обязательности клинических рекомендаций;
• действия врача в случае наличия противоречий и ошибок в клинических рекомендациях;
• новые правила работы и полномочия врачебной комиссии;
• лекарственного обеспечения (в т.ч. правомерность назначения препаратов офф-лейбл взрослым и детям; правомерность назначения препаратов, не предусмотренных в клинических рекомендациях; механизмы оплаты медицинских услуг и лекарственной терапии по программе государственных гарантий и пр.);
• особенностей оказания медицинской помощи несовершеннолетним и пациентам в пожилом возрасте.

Результаты

По итогам сессии будет подготовлена резолюция с предложениями для органов государственной власти, направленная на совершенствование правового регулирования и механизмов оказания помощи пациентам с аллергическими и иммунными заболеваниями.