«К счастью, в медицинском мире не много людей, которые отказываются делиться своими знаниями»

Март – международный месяц борьбы с раком толстой и прямой кишки, одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей в развитых странах. Российское общество колоректальных хирургов (РОКХ) отметит его участием в шести международных профессиональных форумах и проведением двух мастер-классов для региональных хирургов. А всего в нынешнем году запланирован цикл из 15 тематических мастер-классов в разных концах страны. Как российские медики осваивают новые технологии, что меняется в постдипломном образовании врачей, и возможно ли обеспечить потребности всей страны в качественном лечении колоректального рака, рассказал «Медновостям» директор Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии, зав. кафедрой хирургии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, почетный член Сербского, Израильского и Американского обществ колоректальных хирургов, председатель РОКХ, профессор Петр Царьков. 

В июне отметит свой 10-летний юбилей проект «Российская Школа Колоректальной Хирургии», давший российским врачам возможность напрямую перенимать лучший мировой опыт. Что за это время изменилось в постдипломной подготовке отечественных колопроктологов?

- Традиционно инертная система российского последипломного образования не успевала за стремительным развитием отрасли, и прогрессивные методики подолгу не доходили до рядовых больниц. Но сейчас ситуация меняется: мы переходим на новую систему, при которой одну часть образовательных баллов специалист может набирать в рамках старой системы обучения, а другую – участвуя в «живых» конференциях высокого уровня. Специалист сам выбирает нужные ему мероприятия, где лидеры по различным разделам медицины делятся самыми современными знаниями и проводят мастер-классы, воочию демонстрируя новые методики. При этом у людей  появляется выбор, где учиться, и возможность получать разнообразные знания, не лимитированные уровнем конкретной кафедры в их регионе.

Профессиональные общественные организации выполняют образовательную функцию во всем мире. Во многих странах Европы и в США врач не получит диплом или сертификат, не сдав экзамен комиссии авторитетных в своей области специалистов. Дальше с определенной периодичностью эти же комиссии подтверждают его квалификацию. В нашей стране другая система, но уже сегодня Минздрав готов передать часть своих полномочий общественным организациям, знакомых с самыми актуальными трендами и технологиями.

Российское общество колоректальных хирургов вошло в число организаций, получивших право присваивать образовательные баллы за участие в его мероприятиях. Сейчас на ежегодную «Российскую Школу Колоректальной Хирургии» приезжает около 1,5 тыс. специалистов. Но с самой первой нашей Школы, когда еще не существовало бальной системы переобучения, на ее мероприятиях всегда был аншлаг – люди со всей страны приезжали учиться в свободное от работы время. К счастью, в медицинском мире не много людей, которые отказываются идти на контакт и делиться своими знаниями. В разные годы среди докладчиков Школы были: основатель колоректальной онкохирургии Билл Хилд, руководитель института морфологии в Великобритании Филип Кверк, президент общества колоректальных хирургов США Стивен Д. Векснер, директор национального института рака Японии Йоширо Мория и многие другие.

Но есть и другие проблемы: география нашей страны и бедность рядовых больниц и работающих в них людей не позволяют приезжать на Школы всем желающим.

- Действительно, не все физически могут покинуть свое рабочее место на несколько дней, нужна и материальная возможность, и заинтересованность руководителей учреждений, которых часто и так все устраивает. При этом в стране остается информационный голод. Людям недостаточно только того, что им навязывают фармкомпании в каких-то своих рекламных акциях, и даже того, что можно прочитать в научных журналах. Нужна возможность обсуждать интересующие темы, задавать вопросы, слушать разные точки зрения и делать в результате свои собственные выводы. Поэтому между крупными мероприятиями мы стараемся проводить конференции по узким вопросам и тематические мастер-классы в регионах. Но требования к их качеству предъявляются не меньшие.

Во время мастер-классов транслируются операции, которые «вживую» проводят в клиниках этого региона приглашенные специалисты. Например, в конце прошлого года двухдневный мастер-класс в Архангельском онкологическом центре провел специалист с мировым именем из Японии Тсуоши Кониши.

К счастью, сегодня интерес к мастер-классам есть практически во всех регионах. Местные минздравы видят в таких мероприятиях возможность для развития своих врачей и помогают в их организации. Если говорить о цифрах, то на каждом мастер-классе в регионах собирается около 100 человек – это в среднем около 1,5 тысяч специалистов за год. И плюс столько же приезжает на московскую конференцию. То есть, в образовательных мероприятиях РОКХ ежегодно принимает участие три тысячи российских врачей. И мы гордимся тем, что многие из них смогли улучшить свою хирургическую технику и изменить протоколы лечения в своих клиниках.

В повестке мастер-класса, прошедшего на днях в Уфе, был вопрос: «Хирургия для тех, кого интересует результат лечения, а не только соблюдение стандартов». Не выбивается ли это из нынешнего тренда на стандартизацию медицины в нашей стране, где даже был принят закон об обязательности клинических рекомендаций.

- В мировой практике стандартизация подразумевает следование рекомендациям – документу, отражающему консенсусное мнение представителей определенной профессиональной организации, основанное в первую очередь на доказательных данных. Высокая степень рекомендательности присваивается выводам об эффективности каких-то методов лечения, которые были получены на основаниикрупных рандомизированных исследований, обладающих высокой научной и практической ценностью. Другие рекомендации менее надежны, потому что либо исследований по этому вопросу нет совсем, либо они небольшие, и полностью полагаться на них в масштабах страны нельзя. Врач должен принимать во внимание клинические рекомендации, но они не являются стопроцентным руководством к действию.

Что касается нового закона, то до начала его реализации предстоит еще большая работа, и  пока сложно сказать, как это все будет выглядеть. Если рекомендации будут основываться на данных доказательной медицины и носить именно рекомендательный характер, то это должно стать подспорьем для врача. Когда к нему попадет пациент с описанной в рекомендациях клинической ситуацией, он уверенно применит указанный там метод лечения. Такая стандартизация лечения хороша для небольших клиник среднего уровня. А клиникам экспертного уровня, или как их у нас называют, третьего уровня, по большей части приходится иметь дело с нестандартными пациентами и подбирать для их лечения либо сочетание каких-то стандартных методов, либо вообще уникальные подходы. С другой стороны, нестандартная клиническая ситуация может возникнуть где угодно, и коллектив клиники вполне вправе пойти по своему собственному пути и лечить пациента так, как считает нужным.

На мастер-классе в Уфе мы обсуждали хирургические методы лечения колоректального рака, которые не очень распространены даже в крупных западных странах и не входят в их клинические рекомендации. Однако эту специфическую хирургическую технику эффективно применяются в Японии, у которой ее переняли другие восточные страны – Южная Корея, Китай. Все больше внимания обращают на эту технику и западные хирурги, и сейчас обсуждается вопрос о том, чтобы попробовать применять ее на пациентах западного типа, к которым относятся и россияне. На предстоящей в июне Школе мы планируемв сотрудничестве с Европейским обществом колопроктологов провести специальный мастер-класс по обучению российских и европейских хирургов одной из таких восточных методик. Поняв, насколько это эффективно в нашей популяции, в дальнейшем будет возможно ввести восточную методику в российские и западные стандарты лечения.

Но для этого, наверное, нужны еще и технические возможности. Модернизация здравоохранения в нашей стране проходила очень неравномерно, и многие региональные клиники не могут использовать у себя не только какие-то уникальные, но и уже ставшие рутинными малоинвазивные методики.

- В ходе модернизации закупалось, в том числе, и оборудование для выполнения лапароскопических операций. Конечно, потребности страны  удовлетворены не на 100%, но клиник, в которых такие технологии стали возможны, достаточно много. При этом, специалисты с большим опытом на своих мастер-классах пытаются донести до слушателей, что доступ – лапароскопический, роботический или открытый – это только доступ для выполнения операции, а сам ее смысл остается одним и тем же. Представьте комнату, зайти в которую можно несколькими способами: через дверь, окно или балкон. Но то, что и как ты там будешь делать, от этого уже никак не зависит.

В продвижении и внедрении лапароскопических технологий есть доля того, что  называется хирургическим эгоизмом. В специализированных журналах публиковался ряд опросов врачей и пациентов о том, какой результат операций, проведенных по поводу колоректального рака, для них особенно важен. Врачи на первое место ставили небольшой разрез, меньшую боль после операции, раннюю выписку. А для пациента главным было то, чтобы его избавили от опухоли, и он жил после этого долго и счастливо. А проведет он в больнице три дня или две недели – уже не так и важно. Конечно, если есть такая возможность, то при умелом применении лапароскопических технологий есть определенное преимущество для пациента, но не оно является определяющим, а качество работы хирурга.

А можно ли вообще говорить о качестве в условиях, когда для получения лицензии на лечение рака общехирургическому стационару достаточно диплома всего одного врача, и многие онкобольные вместо специализированных учреждений попадают в районные больницы?

- На наш взгляд, лицензировать медучреждение можно тогда, когда обучение комплексному подходу в лечении определенного заболевания прошла вся работающая в его составе мультидисциплинарная команда. Для колоректального рака такой набор специалистов должен состоять из хирургов, специализирующегося на КТ и МРТ толстой кишки лучевого диагноста, лучевого терапевта, химиотерапевта, патоморфолога. Кстати, только в такой команде возможно неформально выполнить приказ Минздрава, регламентирующий проведение онкологического консилиума перед началом лечения каждого онкобольного.

По такому пути пошли североевропейские страны, и сегодня в Швеции, Норвегии, Дании, Нидерландах лечение колоректального рака проводится лишь в нескольких специально аккредитованных клиниках. Только после того, как колоректальный хирург и вся бригада вместе с ним проходит специализированное обучение, получает идентификационный номер и регистрирует свое право заниматься лечением этого заболевания, учреждение получает право принимать у себя таких больных. И такая практика дает очень хорошие плоды: если у нас уровень выживаемости едва перешел 50%, то в Швеции он приближается к 70%.

Тенденция к централизации лечения наблюдается по всему миру, но не все страны могут себе это позволить. Сложно говорить об этом и в России, но и у нас естьположительные примеры некоторых регионов, где практически достигнута такая централизация. Например, в Рязани с конца прошлого года проходит пилотный проект, в котором областная больница определена, как главный центр по лечению различных колопроктологических заболеваний. Практически все больные Рязанской области, у которых выявляется колоректальный рак, оперируются в большом специализированном отделении областной клинической больницы. И только те пациенты, которым требуется лучевая терапия, направляются в областной онкодиспансер.

Мы надеемся на то, что положительный опыт таких регионов станет пусковым крючком для разработки масштабной программы на уровне всей страны. Это могло бы улучшить показатели безрецидивной выживаемости при раке толстой кишки на 15-20%, и не в федеральных центрах, где и сегодня добиваются хороших результатов, а по всей России.

Сколько всего специализированных бригад потребуется для всей страны, и что нужно для их подготовки?

- Чтобы обеспечить потребности страны в качественном лечении колоректального рака, достаточно подготовить около 200 мультидисциплинарных бригад. (В 60-миллионной Великобритании так были подготовлены 100 бригад). Главное при этом, чтобы квалификация хирурга и других специалистов из «команды» все время поддерживалась практикой. А это значит, что, например, в Московской области, кроме областного онкодиспансера, достаточно лицензировать по этому профилю еще 2-3 районных отделения. На то, чтобы подтянуть уровень 200 бригад на базе одного специализированного центра, нужно около двух лет, а стоимость всей программы обучения (включая проезд и проживание) сопоставима с затратами на приобретение и установку двух компьютерных томографов.