Красноярские ноу-хау

Онкологическая служба Красноярского края, результаты работы которой все чаще приводят сегодня в пример эксперты, еще пять лет назад по многим показателям отставала от среднероссийского уровня. О секретах успеха отдельно взятого российского региона рассказал МедНовостям главный врач Красноярского краевого клинического онкологического диспансера им. А.И.КрыжановскогоАндрей Модестов.

О Национальной онкологической программе

– Когда Красноярский край вступил в Национальную онкологическую программу, отношение к системе организации онкологической помощи у региональной системы здравоохранения еще строилось по остаточному принципу. Наш радиологический комплекс был введен в строй в 2002 году, и на тот момент был одним из лучших за Уралом. Но за 12 лет оборудование устарело морально и физически. Участие в программе позволило нам к 2015 году отремонтировать старый корпус, заменить в нем все инженерные системы и переоснастить новым тяжелым оборудованием как для дистанционной гамма-терапии, так и для внутриполостной радиотерапии.

Кроме того, эта программа дала мощный импульс системному подходу к организации онкологической помощи в целом. В итоге, в Красноярском крае произошло снижение смертности в трудоспособном возрасте от новообразований четырех наружных локализаций – рака молочной железы (РМЖ), шейки матки, прямой кишки и меланомы кожи.

О мотивации врачей

– Участниками Национальной программы были многие российские регионы, но результаты у всех разные. Можете прокомментировать?

– Даже самое современное оборудование окажется бесполезным, если пациенты не будут попадать на специализированное лечение своевременно. Поэтому мы задумались о выстраивании системы активного раннего выявления заболеваний. Для этого нужно было повысить профессиональную компетенцию всего первичного звена – терапевтов, хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов, отоларингологов. А чтобы усилить их мотивацию, в крае было введено материальное поощрение за раннее выявление онкозаболеваний, для всех, начиная с фельдшеров ФАПов и смотровых кабинетов и заканчивая медработниками разных специальностей.

Одна тысяча рублей выплачивается в случае, когда пациент сам обратился с жалобами, и медработник профессионально контролировал эту ситуацию вплоть до постановки диагноза в онкодиспансере. Поощрение в 1,5 тыс. рублей получает врач, заподозривший подтвердившееся онкозаболевание у пациента, который пришел на какой-то медосмотр, например, на водительскую комиссию. И 2 тыс. рублей получает врач, занесший в предраковый регистр пациента, у которого в течение последующего года было выявлено онкозаболевание. Поощрение за раннее выявление болезни проводится с 2012 года, за это время уже выплачено более 13 млн рублей.  

Об онкоскрининге

– Такие поощрения врачам – ваше региональное ноу-хау?

– Да. Красноярский край в то время был единственным в России регионом, где начали делать такие доплаты. Сейчас другие регионы стали использовать этот инструмент. И нашим успехам в борьбе с раком мы во многом обязаны этим мерам. Кроме того, у нас во всех поликлиниках края работают скрининговые программы, направленные на выявление рака с наружной локализацией (рак молочной железы, кожи, слизистых оболочек, щитовидной железы, шейки матки, цервикального канала, прямой кишки). Такой скрининг по инициативе нашей онкослужбы региональные власти внесли в территориальную Программу госгарантий вдобавок к диспансеризации. Но в отличие от диспансеризации, которая проводится для каждого конкретного человека раз в 3 года, онкоскрининг предназначен для людей старше 50 лет. Он проводится между диспансеризациями и в 0,53% случаев выявляет раковые заболевания. Всего в программе участвуют 96 медорганизаций, в том числе частных.

Объявления об онкоскрининге висят во всех поликлиниках. Мы постоянно говорим об этом через СМИ. Работники регистратуры предлагают человеку, который обратился в поликлинику по другому поводу, пройти в смотровой кабинет на онкоскрининг. Там он заполняет анкету и дальше проходит инструментальное и лабораторное обследование, включая маммографию, мазок из цервикального канала шейки матки, анализа кала на скрытую кровь и другие прописанные по стандарту процедуры.

Большая часть онкозаболеваний, как правило, поначалу протекает бессимптомно. И благодаря серьезному наружному онкоскринингу – пальпации лимфатических узлов, осмотру кожных покровов, инструментальным исследованиям – мы все больше вылавливаем и раковые заболевания внутренних локализаций.

С июля 2015 года мы добавили в программу скрининга низкодозовую компьютерную томографию легких для мужчин в возрасте 50-64 года. И привязали скрининг по раку легкого к диспансеризации, включив дополнительные вопросы в анкету. Чаще всего раком легкого заболевают мужчины этого возраста, которые являются курильщиками со стажем более 20 лет и выкуривают более 20 сигарет в день. Благодаря этому, за июль-сентябрь было выявлено 5 больных с разными стадиями рака легкого. Эта программа будет продолжена. Более того, так как у нас первое место по заболеваемости занимает рак бронхов и легкого, мы следующий год посвящаем борьбе с этой локализацией. 

– А какова статистика по другим локализациям?

– Показатели заболеваемости в 2014 году у нас превысили среднероссийские, в том числе, за счет их своевременного выявления. А запущенных случаев становится меньше. Если 5 лет назад на 1-2 стадии в крае выявлялось 34,9% заболеваний, то в прошлом году – 48,6%. А в этом году по предварительным данным канцерорегистра мы рассчитываем, что выйдем на показатель более 50%. 

Выявление на первой или второй стадии РМЖ в прошлом году составил 69,5% , что выше среднероссийского показателя (66,7%) и показателя Сибирского федерального округа.  При этом на активное выявление (когда сама женщина ни на что не жалуется, но в результате скрининга обнаружились непальпируемые образования) приходится 37,9%.

На учете с момента постановки диагноза состоят 5 лет и более 61,7% женщин с РМЖ, что тоже выше среднероссийского показателя (59,5%), и показателя СФО (58%). Летальность на первом году с момента установления диагноза по РМЖ составляет 6% (в СФО – 7%, в целом по России – 7,3%).

Об антикризисных мерах

– Какие еще в Красноярском крае принимаются уникальные меры?

– Еще одно краевое ноу-хау – региональная система референтных цен, благодаря чему в 2015 году даже при росте курса валюты удалось сэкономить 7% расходов на лекарственные препараты. Мы на своем региональном уровне сделали список референтных оптовых и розничных цен на препараты из перечня ЖНВЛП.  В крае сохранена государственная сеть аптек, которая выполняет еще и функции уполномоченного склада. Внедренная в этой сети система референтных цен не позволяет работающим с ней оптовикам повышать внутренние цены даже на препараты, не входящие в перечень ЖНВЛП и не имеющие фиксированной наценки.

В итоге, несмотря на рост удельного веса дорогостоящих лекарств, в регионе увеличивается их доступность. Так, если в 2005 году доля таких препаратов составляла 30% от всех льготных лекарств и ими пользовались 2 тыс. человек, то в 2015 году 60% всех препаратов являлись дорогостоящими и их получали уже 15 тыс. льготников. Все эти пациенты учтены в специальном регистре. Кроме того, в крае внедрена практика заочной выписки рецептов для пациентов из отдаленных населенных пунктов. Так, около 20% больных, нуждающихся в препаратах по программе «7 нозологий», которым далеко и дорого добираться до краевого центра или межрайонного центра второго уровня, получают лекарства на местах по заочным рецептам.

Сейчас полномочия по лекарственному обеспечению лежат на регионах. И Красноярский край старается держать планку. В частности, полностью закрыты потребности по профилактике и лечению РМЖ, включая таргетные препараты. В целом же на медицинские препараты тратится 10% от всего консолидированного бюджета Красноярского края: 2,5 млрд рублей направляется на лекарства во внегоспитальном сегменте (из них 400 млн на «федеральных льготников» приходят из центра), 2,5 млрд рублей – в госпитальном и еще около 2 млрд рублей – на изделия медназначения и расходные материалы.

– Во многих регионах уже начались проблемы, связанные с затянувшимся экономическим кризисом.

– Мы пока этого на себе не ощущаем. Многие медучреждения края защитили себя тем, что закупили лекарственные препараты, особенно дорогостоящие антибиотики, таргетные препараты на 3 года вперед. Договоры, цены в которых зафиксированы в рублях, заключены по 2016 год включительно. Поставки препаратов в фиксированных ценах идут по запросу ЛПУ. А возможные издержки будут нести поставщики или производители – как они между собой договорятся. Конечно, можно было бы более активно развернуться в разных направлениях. Но сейчас наша задача удержать достигнутый уровень.

Об ответственности за лечение

– МедНовости недавно писали о многочисленных ошибках, которые допускаются при морфологическом определении разновидности рака и приводят к неверному выбору тактики лечения.

– У нас, например, по раку молочной железы морфологическое подтверждение имеет 99,2% диагнозов, что выше, чем в целом по СФО. Кроме того, у нас в 100% случаев проводится дополнительное  исследование – иммуногистохимия, которое проводится не в каждом регионе. В зависимости от определенного типа рецепторов на клетках самой опухоли, которое показывает это исследование, назначается либо химиотерапия, либо гормонотерапия, либо таргетная терапия.

Лечить рак без верификации вообще нельзя. Сегодня я смотрел женщину, которая ложится к нам на операцию по поводу РМЖ. Еще 5 лет назад она обращалась в частную клинику, где провели маммографическое исследование и ничего не нашли. Хотя уже тогда во время исследования из соска выделялась кровь, врач не придала этому никакого значения и назначила пациентке  какую-ту гормональную терапию, без верификации диагноза. Женщина принимала эти гормоны и пищевые добавки, пока в этом году ее не забеспокоили боли. Из районной поликлиники ее направили к нам в диспансер, с опозданием в 5 лет. Поэтому я считаю, что частные клинки должны нести ответственность за несвоевременное выявление рака и неправильную тактику лечения наряду с государственными.