«Менеджеры здоровья» и формулы штрафов: каким будет новое российское медстрахование

Минздрав меняет правила ОМС, действовавшие последние семь лет. Проект ведомственного приказа выставлен на общественное обсуждение. Большая часть объемного документа посвящена порядку выдачи полисов, ведению реестра медучреждений и самих страховщиков, а также деятельности страховых поверенных. Кроме того, корректируются формулы расчета накладываемых на медучреждения штрафов – как утверждают разработчики, это снизит финансовую нагрузку на медорганизации. Основания для самих санкций остаются прежними. После многочисленных дискуссий и признания на самом высоком уровне необходимости радикальных перемен в системе ОМС, гора родила мышь. 

МФЦ и «менеджеры здоровья»

Значительная часть обновленных правил касается порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой компании, единых требований к полису ОМС, а также порядка его выдачи. В частности, планируется организовать прием заявлений от граждан, а также выдачу оформленных полисов в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ).

Кроме того, уточняется порядок «информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медпомощи». Для этого медучреждения обяжут предоставлять страховщикам данные, связанные с прохождением диспансеризации и профосмотров. Заниматься информированием, а также профилактической работой (например, напоминать о необходимости пройти диспансеризацию с помощью СМС) будут страховые поверенные. Для всего этого в системе ОМС создается трехуровневая система взаимодействия с пациентами.

В контакт-центрах человек сможет узнать, какие услуги он может получить по своему полису, а за какие придется заплатить, какими правами он обладает и какую страховую организацию выбрать. Специалисты второго уровня должны будут консультировать пациента по медицинским аспектам. Эксперты третьего уровня займутся «формированием у застрахованных лиц приверженности к здоровому образу жизни, сохранению здоровья». А также работой с письменными обращениями граждан и экспертизой качества оказанной им помощи. Как ранее объясняла министр здравоохранения Вероника Скворцова, «менеджеры здоровья» будут лично отслеживать процесс лечения каждого.

«Уменьшение финансовой нагрузки»

Проектом приказа Минздрава вносятся изменения в формулы расчета размера штрафа, применяемого к медучреждению «за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медпомощи ненадлежащего качества». А также тех сумм, которые страховщики могут клиникам недоплатить. «Указанные изменения предусматривают уменьшение финансовой нагрузки на медорганизации в целях сохранения средств и направления их на обеспечение оказания медпомощи и повышение зарплаты медработников во исполнение Указа Президента РФ В.В. Путина от 07.05.2012 № 597», – говорится в пояснительной записке к документу.

Ранее руководитель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко сообщила, что страховые компании больше не штрафуют медучреждения за плохой почерк врачей (дефект оформления документации). Кроме того, наложение санкций по результатам экспертиз объемов, сроков и качества медпомощи теперь возможно только после урегулирования всех разногласий с больницами. Но основания для самих санкций остаются прежними.

Что касается самих проверок, то критикуют их все сверху донизу. По словам рядовых медиков, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. Поэтому так распространены санкции за «накладки». «У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога, – рассказала «МедНовостям» участковая педиатр из Московской области. – В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». 

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного: цель любой коммерческой организации – получение прибыли. А проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое – то, что штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает, считает эксперт. Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Речь не идет о том, чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение.

«Лишнее звено»

Копья вокруг системы ОМС и роли в ней частных страховых компаний ломаются уже много лет. И все чаще звучат предложения о ликвидации самой системы и возврату к прямому бюджетному финансированию медпомощи. По словам главы Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинскому образованию Гузель Улумбековой, функции ФФОМСа может выполнять планово-финансовый отдел при самом Минздраве. «Частные страховые компании на пути движения денег от территориальных фондов ОМС до медорганизаций – лишнее звено, усложняющее администрирование общественными денежными ресурсами», – считает эксперт.

Подобные предложения поступают уже не только от медицинского сообщества, но и из Счетной палаты РФ и Совета Федерации, признавших, что страховщики не контролируют лечение, не оценивают условия пребывания в больницах и никак не защищают права застрахованных. По словам сенатора Сергея Калашникова, «у нас фиктивная система ОМС, которую нельзя назвать страховой», и в рамках которой «придумали посредников, которые вообще непонятно за что отсасывают часть денег». А Счетная палата РФ напрямую предложила рассмотреть вопрос об исключении из системы ОМС страховых компаний, поскольку в их деятельности отсутствует страховая составляющая как таковая, и без них вполне можно обойтись.    

Не поддерживает российскую систему ОМС и население. Пациенты в случае оказания им некачественной помощи также не спешат обращаться к страховым компаниям. Так, согласно опросу, проведенному Всероссийским союзом пациентов, только 8% из 50 тысяч опрошенных граждан ответили, что в случае нарушения их прав обращаются к страховщикам. Остальные идут в Минздрав, Росздравнадзор и прокуратуру.

Тем не менее, высшее руководство страны постоянно заявляет о приверженности медстрахованию, и именно в его сегодняшнем виде. Подкрепляется это и расширением сферы влияния системы ОМС.

«Единственная независимая организация»

Противники исключения страховых компаний из системы ОМС исходят из того, что одна эта мера еще не означает возврата к отличавшейся своим планированием и нормированием советской системе здравоохранения Семашко. А лишь приведет к ликвидации пусть и слабой системы сдержек и противовесов в сфере здравоохранения. По мнению президента Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексея Старченко, передача контроля за качеством медпомощи от независимых экспертов чиновникам приведет к росту коррупции и масштабов хищений бюджетных средств. А также к валу судебных исков от пациентов, лишившихся возможности защиты своих прав в досудебном порядке. По его словам, главное, должны быть разработаны четкие правила: что такое дефект оказания медпомощи, как он формируется, как это должно быть отражено в экспертизе.

«Страховая компания не нужна главным врачам, потому что у них все хорошо всегда, а вот пациентам и простым врачам она нужна, – считает Старченко. – Страховые компании, проводя экспертизы, осуществляют обратную связь в виде контроля качества. Сегодня в государстве нет текущего контроля. Росздравнадзор проводит проверки раз в три года, Роспотребнадзор в большей степени занимается санитарно-эпидемиологическим и потребительским контролем. Судебно-медицинская экспертиза, которая подчиняется главному врачу – что она может написать для пациента? Она напишет то, что ей скажут. И получается, что сегодня единственная независимая организация в системе контроля качества медпомощи – это страховая компания. Поэтому вопрос должен ставиться о совершенствовании системы, но, ни в коем случае, ни об ее уничтожении».