Михаил Каабак: «80 процентов малышей с почечной недостаточностью обречены на смерть»

В России свернута программа трансплантации почки маленьким детям, просуществовавшая в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей (НЦЗД) лишь около полугода. Получив устный приказ об остановке трансплантаций, подал заявление по собственному желанию зав. отделением трансплантологии Анатолий Попа. Ведущие хирурги – д.м.н. Михаил Каабак (оставивший ради работы в НЦЗД должность зав. отделением трансплантации почки РНЦХ имени Петровского) и к.м.н. Надежда Бабенко – получили уведомления об увольнении. О том, что теперь будет с малышами, ожидающими пересадки почки, и других проблемах российской детской трансплантологии издание «Такие дела» поговорило с Михаилом Каабаком – хирургом, проведшим самое большое в стране число операций маловесным детям.

По словам хирурга,в 2018 году впервые с начала регулярных подсчетов и публикации данных зафиксированно снижение числа и без того немногочисленных детских трансплантаций, и в 2019 году оно будет еще ниже. И самая тяжелая ситуация в младшей возрастной категории, где потребность удовлетворена менее чем на 20%: ежегодно появляется около 60 детей – кандидатов на трансплантацию почки в возрасте до 5 лет, а трансплантация выполняется только 10 из них. Для сравнения: в Европе, где проживает порядка 500 миллионов человек, делают примерно 300 трансплантаций в год. В Америке детям до 5 лет делают ежегодно 150 трансплантаций.

По словам Каабака, сегодня практически все дети с хронической почечной недостаточностью (ХПН) находятся на аппарате искусственной почки (диализе). Такой ребенок приносит медучреждению неплохие деньги, а делать почти ничего не нужно. Кроме того, существенную роль играет экономика: ребенок на диализе приносит своей клинике от 200 тыс. до 500 тыс. рублей ежемесячно по тарифам ОМС, в то время как направление его на трансплантацию лишает региональную клинику этих денег. То есть, больницам выгодно диализировать ребенка и совершенно не выгодно направлять их на трансплантацию. Детей держат на диализе 2-3 года, потом они умирают и освобождают место для следующих.

Диализ хорош, но не как замена трансплантации, подчеркивает хирург. Всякий ребенок, который попадает на диализ, должен автоматически попадать в регистр ожидающих трансплантацию. Потому что детям, особенно малышам, кровь из носа нужно делать трансплантацию.

Сегодня вся трансплантация детям младшего возраста сосредоточена в Москве. Это РДКБ, которая сейчас испытывает сильные трудности с донорскими органами, институт Шумакова и команда Михаила Каабака, которая работала сначала в РНЦХ, а с этого года – в НЦЗД. По словам Каабака, не обязательно создавать такую тяжелую инфраструктуру в каждом регионе. Но несколько центров полного цикла, где были бы и детский диализ, и детская трансплантация, в разных концах страны, конечно же, нужны. Итакой центр практически появился.

«Мы думали, что что-то изменилось, когда вначале этого года в НЦЗД открыли программу трансплантации, которая должна была увеличить число трансплантаций детям младшего возраста на порядок, – говорит Каабак. – Если до этого ежегодно таких операций выполнялось 2-3, то здесь мы планировали делать до 40 трансплантаций. Мы сделали 20 операций с февраля по июнь, и еще 4 с сентября по октябрь.Причем, оперируя здесь, в НЦЗД, мы по опыту РНЦХ ожидали, что потеряем двух или трех детишек, но не потеряли никого. И это благодаря тому, что трансплантация проводилась в крупном многопрофильном педиатрическом учреждении, где есть масса отделений, занимающихся разными патологиями и готовых оказать содействие. НЦЗД мог стать и блестящей площадкой для обучения, но в связи с внезапным закрытием в середине сентября нашей программы этим планам не суждено осуществиться.Скорее всего, станет даже хуже, чем было раньше. Потому что вообще никто не планирует пересаживать почки детям до 10 кг».

Единственная претензия, которая была озвучена – это использование неодобренных Минздравом протоколов индукционной терапии с использованием препаратов off-label.По словам Каабака, врачи использовали орфанные препараты, производители которых не заинтересованы в расширении показаний, потому что этот статус позволяет им удерживать цены. Но получение большого массива доказательства эффективности этих препаратов при не орфанных заболеваниях вынудило производителя снижать цену. Более того, один из этих препаратов, которые входят в используемую индукционную схему, настолько убедительно доказал свою эффективность, что западные правительства вынудили производителя бесплатно поставлять его по всему миру именно для трансплантации, что они и делают.

«У нас есть регистрационное удостоверение на технологию, датированное 2007 годом, которое разрешает применять один из препаратов off-label, - говорит хирург. – Но современный Минздрав эти документы не признает. Если честно, мы подозреваем недобросовестность каких-то чиновников, которым на стол ложатся наши документы, которые могу быть материально заинтересованы производителями препаратов, для того чтобы не давать ход этой технологии.Фармкомпания и так уже себе в убыток поставляет бесплатно этот препарат для трансплантации по распоряжению европейских и американского правительств, поэтому ей невыгодно, чтобы он использовался по этому назначению еще и в России».

Более того, недавно появился российской дженерик, производитель которого, в отличие от американского оригинального препарата, положительно смотрит на расширение показаний, и готов идти навстречу – проводить клинические испытания. Но программа в НЦЗД прекращена.

По словам Каабака сейчас самое главное, что будет с этими детьми, которых, в принципе, трансплантировать никто не будет. «Если раньше у них была хоть маленькая форточка, в которую можно было влезть, то сейчас все выходы закрыты. Один ребенок, самый большой (он весит больше 12 кг), в связи с закрытием нашей программы переехал в институт Шумакова и ожидает пересадки трупной почки там. Те же десять маловесных детей, которых мы должны были прооперировать здесь до конца 2019 года, остаются в подвешенном состоянии и в неопределенном статусе. Поэтому мы все-таки рассчитываем на перелом ситуации и возврат программы. Я остаюсь при своем мнении: используемый нами протокол – это 90% успеха наших операций», - говорит хирург.