Мы пойдем другим путем

В последнее время появляется всё больше сообщений об операциях, произведённых через естественные отверстия — рот и влагалище. В 2007 году американские хирурги сообщили об успешных биопсиях поджелудочной железы, выполненных через  рот.  В том же году в США и во Франции научились удалять желчный пузырь доступом через влагалище. В феврале 2008 года в Швеции извлекли аппендикс через рот. Наконец, конец марта и начало апреля ознаменовались новой серией достижений в данной области:  в США хирургам удалось подобраться к аппендиксу через влагалище, а в Испании была произведена первая в Европе  трансвагинальная нефрэктомия — через влагалище удалили уже целую почку.

Такого рода вмешательства называются эндоскопическими операциями через естественные отверстия, или NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Естественными отверстиями могут служить рот, анус, влагалище и мочеиспускательный канал. Особняком стоит доступ через пупок — это уже не классическая операция NOTES, поскольку кожу приходится разрезать, но принцип остаётся тем же. Наиболее подходящим считается влагалище — успешный опыт гинекологов показывает, что этот оперативный доступ безопасен. Однако основной и очевидный недостаток чрезвлагалищных вмешательств заключается в том, что их нельзя провести у мужской половины населения.

С помощью специальной эндоскопической техники — гибких трубок, через которые можно выполнять тонкие манипуляции, и очень маленьких камер — удаётся добраться практически в любой уголок человеческого организма через незаметные разрезы. NOTES являются логическим развитием лапароскопических операций. Например, тот же аппендикс можно удалить, вводя инструменты через небольшие разрезы на животе — это будет лапароскопическая операция, такой техникой широко пользуются хирурги всех стран. Принципиальное отличие NOTES заключается в том, что шрамов на коже вообще не останется: после удаления аппендикса живот пациента будет неповреждённым. Избегая проникновения сквозь кожу, подкожную жировую клетчатку и мышечный слой, можно минимизировать травму и сделать операцию ещё более щадящей.

Большинство вмешательств через естественные отверстия пока произведены только на животных. Морским свинкам удаляли не только аппендиксы, но и селезёнку, яичники, перевязывали фаллопиевы трубы и т.д. У людей опыт операций NOTES на настоящий момент ограничивается единичными случаями, поэтому говорить о плюсах и минусах такого подхода пока несколько преждевременно. И всё же на основании имеющихся данных попробуем разобраться, чем вызван живой интерес к этому новому направлению хирургии: только ли необычностью вмешательств или их реальными плюсами?

Безусловно, одно название операции «удаление аппендикса через влагалище» впечатляет. Однако, помимо восхищения, рассказы о NOTES вызывают лёгкое чувство недоумения. А надо ли удалять аппендикс через влагалище, когда и через переднюю брюшную стенку к нему открывается безопасный и удобный доступ? Разумеется, если сопоставить доступ через естественные отверстия со срединной лапаротомией — операцией, при которой живот разрезают сверху донизу через пупок — разница в косметическом эффекте будет разительной. Но если взять в качестве группы сравнения лапароскопические операции, многим пациентам сантиметровые раны на коже не покажутся такими уж безобразными.

Чем же так привлекательно выполнять операции через естественные отверстия? Прежде всего, это комфортнее для пациента. Боль в послеоперационном периоде практически не беспокоит, такие осложнения как грыжи и спайки не возникают. Анестезия более щадящая: вместо того, чтобы погружать пациента в медикаментозный сон (наркоз), достаточно лишь применить успокоительные средства. Идёт речь и о том, что для проведения такого вмешательства не обязательно разворачивать операционную: если пациент лежит в отделении реанимации и интенсивной терапии, NOTES можно выполнить прямо там. В целом, метод можно считать более физиологичным: чем меньше хирург повреждает на своём пути, тем быстрее в последующем происходит заживление тканей. На уровне организации здравоохранения операции через естественные отверстия могут оказаться более выгодными: пациенты меньше пребывают в стационаре, нуждаются в меньшем количестве медикаментов, быстрее возвращаются к работе. Если досконально посчитать все затраты, вполне вероятно, что дорогостоящее оборудование окупится.

Тем не менее, пока не ясно, какую роль сыграют перечисленные потенциальные достоинства в реальной клинической практике. На сегодняшний день развитие NOTES сдерживает скорость технического прогресса. При проведении таких операций возникает несколько проблем. Во-первых, чтобы у хирурга были обзор и пространство для манипуляций, инструменты и камеру нужно разводить, чего разработанные на настоящий момент эндоскопы сделать не позволяют. Во-вторых, будучи очень гибкими, эндоскопы легко проникают в нужную область, но кончик при этом бывает трудно стабилизировать. В-третьих, пока мало разработаны техники сшивания органов: швы трудно сделать достаточно плотными. Создание специальной аппаратуры позволит решить эти проблемы. Однако ясно, что такие инструменты будут стоить весьма немало и вряд ли быстро станут доступными для рядовых клиник. Нельзя забывать и о проблеме обучения хирургов: специалистов, которые могут провести операцию NOTES, в настоящее время считанные единицы.

Врачи и журналисты расходятся в оценке NOTES. Одни считают появление данных операций революцией такого же уровня, как разработка лапароскопических технологий. Другие весьма скептически относятся к новому методу, сомневаясь в том, что он войдёт в широкую клиническую практику. Распространены и более умеренные взгляды: хирургические вмешательства через естественные отверстия не завоюют мир, но и не уйдут в небытие, просто они найдут свою нишу. Следует ожидать, что по мере накопления опыта операций NOTES станет ясно, в каких случаях сложный хирургический доступ оправдан, а в каких — нет. Уже сейчас идёт речь о том, что NOTES может быть методом выбора у больных с ожирением, когда традиционным путём добираться до внутренних органов неудобно.  Возможно, целесообразным окажется использование данной технологии и у наиболее тяжёлых пациентов, находящихся в реанимации: их не придётся транспортировать.

Время покажет, какое место займёт NOTES в современной хирургии. В любом случае, мы ещё не раз встретимся с интересными сообщениями о различных операциях, выполненных через влагалище, рот, а впоследствии по-видимому и через анус и другие отверстия. Насколько они оправданы, пока не ясно, но в чем нельзя отказать таким вмешательствам — так это в красоте и виртуозной технике исполнения. Это как раз тот случай, когда творческий подход к использованию современной аппаратуры и смелость в реализации идей позволяют выйти на уровень принципиально новых возможностей.

Ольга Добрушина