На что проверяться беременным и как предотвратить врожденные инфекции

О рисках и методах борьбы с врожденными инфекциями МедНовостям рассказал Василий Шахгильдян, кандидат медицинских наук, врач-инфекционист клиники «H-Clinic», врач-инфекционист Перинатального медицинского центра, клинического госпиталя «Лапино» группы компаний «Мать и дитя», старший научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

– Угроза врожденных инфекций действительно требует, чтобы все беременные женщины проверялись?

– В разных странах объем обследования на маркеры (лабораторные признаки) инфекций, которые могут заразить и нанести вред плоду и новорожденному ребенку, различен. Практически везде беременную женщину обследуют на наличие антител к вирусу краснухи, возбудителю сифилиса, антигена вируса гепатита В, часто на наличие антител к вирусу гепатита С и ВИЧ. В нашей стране женщина проходит обследование на наличие антител к ВИЧ дважды: при постановке на диспансерный учет по беременности и на сроке 30 недель. Вопрос о необходимости планового обследования беременной на наличие лабораторных признаков других врожденных инфекций (цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, герпетических инфекций) обсуждается.

В ряде европейских стран и США женщины не проходят обследование на наличие антител к этим возбудителям. Считаю, что это неправильно, и в приказах Минздрава РФ также сказано о необходимости исследований на наличие у беременных женщин антител к возбудителям врожденных заболеваний. Целесообразны серологические исследования на, так называемые, TORCH-инфекции: токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВ-инфекцию), генитальный герпес и, естественно, краснуху. При необходимости возможны исследования на наличие антител к вирусу варицелла-зостер, листериям, парвовирусу B19 и другим инфекционным агентам.

– То есть у нас с этим нет проблем, в отличие от Европы?

– Возможно, у нас даже больше проблем, чем в Европе. Есть вопросы к качеству выполняемых серологических исследований, существует проблема ложноположительных результатов. Положительные и отрицательные результаты анализов должны быть правильно интерпретированы. При ряде заболеваний нельзя ограничиваться только исследованием на антитела, целесообразны дополнительные молекулярные методы диагностики, которые не упомянуты в приказах Минздрава и редко используются в практическом здравоохранении. Кроме того, я подозреваю, что во многих женских консультациях, коммерческих медицинских центрах отношение к обследованию беременных на маркеры врожденных инфекций слишком формальное: приказано – сделаем, но вдумчивого отношения, понимания актуальности и неразрешенности проблемы врожденной инфекционной патологии нет.

При постановке на диспансерный учет в первом триместре беременности женщина проходит обследование на наличие антител к различным вирусам, токсоплазме.

Например, мы должны напомнить женщине, которая не имеет антител к цитомегаловирусу (ЦМВ), обязательно использовать барьерные контрацептивы при половых контактах. Если у нее есть старший ребенок, нельзя облизывать его соску или ложку; нельзя с ребенком есть из одной тарелки, доедать за ним, пользоваться одним полотенцем и т.д.

При отсутствии антител к токсоплазмам важно проинформировать женщину о необходимости употреблять в пищу только хорошо термически обработанное мясо, замораживать мясо до температуры -20С, не употреблять сырые яйца или молоко, тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением, добросовестно мыть руки и посуду после контакта с сырым мясом или овощами, не пить сырую воду, а также кормить домашних кошек только термически обработанной консервированной едой или сухим кормом, удалять мусор и фекалии кошки в перчатках каждые 24 часа, кошачий лоток после его очистки обрабатывать кипятком в течение 5 мин., надевать перчатки и мыть руки при работе с материалом возможно загрязненным фекалиями кошки (например, при садоводстве). Элементарные вещи, но их требуется детально и четко проговорить. А не рассуждать в общих чертах о «соблюдении санитарно-гигиенического режима» в быту.

Если же антитела к вирусам есть и, соответственно, риск первичного заражения отсутствует, – с точки зрения многих врачей тем более все в порядке, и дальнейшее обследование ни при каких обстоятельствах проводить не нужно. Но если для ряда инфекций (краснухи, ветряной оспе, токсоплазмозе) достаточно исследования крови на наличие антител классов IgМ и IgG и при необходимости их авидности, то в отношении других (ЦМВ-инфекция или генитальный герпес), увидев в анализе крови IgG при отсутствии IgМ успокаиваться не следует. Необходимо помнить о таких понятиях как повторное заражение возбудителем (реинфекция) или рецидив инфекции (реактивация).

В этих случая антитела нам не помогут определить наличие активного инфекционного процесса, который также как и первичное заражение, может привести к внутриутробному заражению ребенка (пусть и в существенно меньшем проценте случаев). Матери примерно 20% детей с врожденной ЦМВ-инфекцией имели высокоавидные антитела, свидетельствующие об отсутствии у них недавнего заражения. То есть, эти дети оказались антенатально зараженными ЦМВ не в связи с острой ЦМВ-инфекции у матери, а по причине  повторного заражения вирусом или его реактивации (активного размножения во время беременности).

Следовательно, мы считаем целесообразным проводить анализы крови и мочи женщины на наличие ДНК ЦМВ в плановом порядке, или обязательно при наличии общих симптомов инфекционного неблагополучия, при выявлении патологии плода по данным УЗИ. При отягощенном анамнезе по генитальному герпесу важно исследование соскоба из цервикального канала на наличие ДНК вируса простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1,2) в III триместре беременности для исключения бессимптомного выделения вируса из урогенитального тракта. При остром токсоплазмозе для выбора тактики лечения необходимо исследовать амниотическую жидкость на наличие ДНК токсоплазмы. При выявлении в крови IgМ к вирусу краснухи на фоне IgG, важно не только определить авидность антител, но и провести анализ крови и мазка из ротоглотки на РНК вируса.

Третья проблема – в том, что часто вопросы врачей, касающиеся инфекций, очень формальны. Надо не просто между делом поинтересоваться у женщины, например, не было ли у нее когда-либо генитального герпеса, а более подробно расспросить, нет ли каких-то высыпаний, зуда, болей, цистита неясного происхождения. Истинно бессимптомное течение генитального герпеса имеет место примерно в 20% случаев, но в гораздо чаще – абортивные, неклассические формы болезни, которые нередко врачом пропускаются.

Не только абортивные формы генитального герпеса, но и истинно бессимптомное течение заболевания у беременных может быть причиной заражения ребенка во время родов и развития очень тяжелого заболевания – неонатального герпеса. При бессимптомном выделении вируса простого герпеса риск интранатального заражения ребенка несравненно меньше, чем при остром генитальном герпесе в течение последнего месяца перед родами или рецидива заболевания за несколько дней до родов.

Поэтому очень важно более подробно поговорить с женщиной, и при выяснении факторов риска активной бессимптомной герпетической инфекции (наличие первичного генитального герпеса или рецидивов заболевания в Iили IIтриместрах беременности или до беременности, генитального герпеса у полового партнера, наличие жалоб со стоны урогенитальной сферы, наличие в крови антител класса IgМ к ВПГ-1,2 на фоне IgG), следует обязательно провести исследование соскоба из цервикального канала на наличие ДНК ВПГ-1,2 на сроке беременности 32-34 недели и при выявлении вируса назначить противогерпетическое лечение.

– Получается, беременной женщине лучше отдельно проконсультироваться с врачом-инфекционистом, чтобы точно знать, что необходимо делать?

- Да. Вы абсолютно правы. Врач-инфекционист должен стать членом команды специалистов, ведущих беременную женщину. У меня вызывает удивление и тревогу, почему даже в крупных перинатальных центрах часто не предусмотрена должность врача- инфекциониста. Мой опыт работы врачом-консультантом в Перинатальном медицинском центре и Клиническом госпитале «Лапино» группы компаний «Мать и дитя» показывает, что во многих ситуациях консультация врача-инфекциониста, его профессиональная помощь на протяжении беременности, помощь в трудных клинических случаях, касающихся новорожденного ребенка необходимы.

План обследования на маркеры врожденных инфекций, алгоритм ведения беременности при тех или иных результатах, постановка или снятие диагноза инфекционного заболевания, оценка эффективности лечения, расшифровка результатов исследований на инфекционные маркеры у новорожденного – все это должно ложиться на плечи инфекциониста, который знает особенности клинических проявлений инфекций, может правильно расшифровать с клинической точки зрения результаты лабораторных исследований. Ведь еще одна характерная для нашей медицины проблема состоит в необъятно широком назначении врачами самых различных лабораторных исследований при отсутствии понимания клинического значения получаемых результатов. Хорошо, когда «все в норме» или «ничего не обнаружилось», ибо при ином результате у врача может наступить легкий стопор.

Расшифровка результатов исследований на лабораторные маркеры тех или иных инфекций затруднена по причине отсутствия у врача четкого представления о клиническом значении положительного и отрицательного результата, о клинической чувствительности и клинической специфичности лабораторного маркера при подозрении на заболевание, острую или активную инфекцию.

Всегда ли есть ответ у врача, который направил на исследование пациента и получил положительный ответ, выявив лабораторный признак, какова вероятность, что имеющаяся клиника связана именно с этим возбудителем: на 10%, 40%, 90%? Если вы выявили некий лабораторный маркер инфекции у беременной, какова вероятность заражения ребенка: на 10%, 20%, 80%? Ведь от этого зависит тактика ведения и лечения беременной. И наоборот, если лабораторный признак не выявлен, какова вероятность, что имеющиеся клинические проявления не связаны с этим возбудителем и риска заражения плода нет?

Из этого возникает следующая проблема: в связи с неуверенностью врача в диагнозе или в интерпретации результатов исследований, многие доктора рекомендуют некие «препараты широко спектра действия», как бы реагируя на жалобы больного, но так, «чтобы хуже не было», вместо назначения этиотропных препаратов, препаратов прямого противовирусного действия или, напротив, четко и ясно сказать беременной об отсутствии у нее данных за наличие острого или активного инфекционного процесса и, соответственно, об отсутствии риска заражения плода или новорожденного ребенка. В итоге, в России процветает абсолютно безосновательное, не имеющее никаких оправданий с точки зрения доказательной медицины назначение так называемых индукторов интерферона, иммуномодуляторов: виферона, полиоксидония, изопринозина и прочих так называемых «препаратов».

– Эти «препараты» не помогают?

– По моему мнению, нет ни одного инфекционного заболевания, при котором они были бы эффективны. У нас очень широко используются препараты, которые никто и никогда не назначит в странах Европы и в США, по которым не проведено никаких доказательных исследований – многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых.

Следовательно, эффективность подобных веществ не доказана. Детально не ясны механизм их действия, критерии назначения и отмены, показатели  эффективности. Более того, по мнению ряда исследователей, возможны побочные эффекты, связанные с этими «препаратами», аллергические, аутоиммунные явления, неблагоприятное влияние на показатели иммунного статуса.

Например, противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамацкловир) при генитальном герпесе, ровамицин и бисептол при токсоплазмозе, ганцикловир и валганцикловир при клинически выраженной ЦМВ-инфекции. Много оснований для применения Неоцитотекта (иммуноглобулина с высоким содержанием антител к ЦМВ) при острой или активной ЦМВ-инфекции у беременной или у новорожденного ребенка. При малейшем подозрении на неонатальный герпес, герпетический энцефалит начинается внутривенная терапия ацикловиром. Но повторяю, барьером для проведения этиотропного лечения (нередко дорогого, с рядом побочных эффектов, но спасающего жизнь пациента) служит не расшифровка причины имеющегося органного поражения.

Например, этиологию врожденных пневмоний устанавливают только в 10% случаев, часто остается неясной причина тяжелой неврологической патологии у новорожденного ребенка или детей младшего возраста. Нередко, даже когда ребенок имеет тяжелые клинические проявления или когда плод или новорожденный ребенок, как это ни больно, погиб, этиологическая причина (инфекционный агент, вызвавший тяжелую патологию), остается не определенной.

В этих случаях мы не можем, хотя бы, ретроспективно, проанализировать адекватность наших врачебных действий по подготовке и ведению беременности с точки зрения возможной инфекционной патологии, по своевременному выявлению активной инфекции у будущей матери или родившегося младенца, по правильности назначения тех или иных лабораторных исследований, точности и достаточности лечения. А без этого невозможно совершенствовать свои знания, понять роль инфекции в патологии беременности, внутриутробной патологии и принимать адекватные действия по максимально возможному снижению риска заражения плода или последствий, если заражение уже произошло.  

– Что все же можно сделать? Вот в этой ситуации, когда инфекционист в перинатальном центре есть?

– В Медицинских Центрах группы компании «Мать и дитя», где я имею честь консультировать, вместе со специалистами акушерами-гинекологами, неонатологами, педиатрами мы разработали алгоритмы ведения беременных женщин и новорожденных детей для исключения или своевременной постановки диагноза той или иной инфекции. Моя роль прежде всего в том, чтобы вместе с другими специалистами сделать все возможное для предотвращения заражения ребенка самыми разными инфекциями: начиная от вируса гепатита В, если беременная страдает гепатитом B, и кончая инфекциями, связанными с TORCH-комплексом.

Во-вторых, важно вовремя диагностировать антенатальное заражение, т.е. заражение ребенка до момента родов, или интранатальное заражение, во время родов. Это касается прежде всего тех случаев, когда женщина обращается за наблюдением уже на поздних сроках беременности. В случае наличия у ребенка каких-либо клинических проявлений, мы должны в кратчайшие сроки выяснить причину, и, если это инфекция – сразу назначить соответствующее лечение.

Если женщина наблюдается, начиная с ранних сроков беременности, в тех клиниках, где я работаю, мы делаем все, что возможно в современном мире в плане профилактики внутриутробных инфекций. Но бывают ситуации, когда женщина обращается поздно, уже незадолго до родов. Компенсировать то, что произошло на ранних сроках беременности, мы уже не можем, так что да, мы видим детей с разными врожденными инфекциями. И конечно, в ряде ситуаций нам не удается даже при активном лечении предотвратить их отдаленные последствия. Известно, что, например, цитомегаловирус – это основная причина врожденной глухоты, одна из основных причин тяжелых нейрокогнитивных расстройств. Но в то же время, риск врожденной инфекции не так велик, и поэтому я против, чтобы неточность действия врачей приводило к стрессу у беременных женщин и к неоправданным шагам.

На самом деле, прерывание беременности рекомендовано лишь при краснухе, обсуждается при ветряной оспе в первом триместре и только при абсолютном доказательстве наличия острого инфекционного процесса. Отмечу, что окончательное решение о прерывании или продолжении беременности принимает сама женщина. Необходимо помнить, что даже при острой инфекции риск заражения ребенка велик, но не стопроцентный. Далеко не всегда заражение ребенка приводит к выраженным клиническим последствиям.

При ЦМВ-инфекции, генитальном герпесе, гепатите В и С возможно грудное вскармливание.  Поэтому роль врача состоит не только в своевременной постановке диагноза острой или активной инфекции и уверенном назначении лечения, но она также важна и в успокоении будущей матери, ее грамотном консультировании, предоставлении всей необходимой информации по данной проблеме. Нередко, проведя обследование и видя отсутствие признаков высокоактивной инфекции, врач-инфекционист должен ясно сказать об отсутствии или минимальном риске заражения плода, в какой-то мере, взяв на себя ответственность за спокойствие женщины, за радостное вынашивание будущего ребенка. Понимаете, очень важно: не только вовремя поставить диагноз, но уметь и диагноз снять.

– Случаи все-таки редкие?

–  Мы стараемся сделать все возможное, чтобы не было случаев врожденных инфекций. Как я уже сказал выше, мы встречаемся с младенцами, страдающими врожденной ЦМВ-инфекцией, ветряной оспой и другими патологиями, прежде всего, когда женщины наблюдаются в клинике только с поздних сроков беременности или поступают уже на роды.

Но посмотрите на очередь молодых мам с детьми 2-3 лет к неврологу в детских поликлиниках или специализированных медицинских центрах. Спросите у мам, бабушек этих детей, у педиатров, их наблюдающих: определена ли причина имеющейся, часто очень серьезной неврологической детской патологии? Вы часто услышите ответ «нет». Только в анамнезе у ребенка звучит и звучит странный медицинский термин «ВУИ» (внутриутробное инфицирование), подчеркивающий инфекционную причину имеющей патологии и одновременно свидетельствующий о нашей профессиональной недоработке по установлению точной инфекционной причины заболевания.

– А вы полагаете, подобные неврологические состояния инфекционной этиологии?

– Если, например, у ребенка нет синдрома Дауна или других хромосомных нарушений, то следующая причина тяжелых когнитивных расстройств – цитомегаловирус. У него же второе место по тератогенности после вируса краснухи. ЦМВ вызывает отклонения и аномалии в развитии плода. С ним связывают развитие ДЦП, аутизма. У больных ВИЧ-инфекцией при глубокой иммуносупрессии ЦМВ – причина развития деменции.

Заражение ребенка вирусом герпеса человека 6 типа может приводить к судорожному синдрому, вызывая формирование эпилепсии. Мне кажется, что многие нарушения психического, интеллектуального развития детей имеют инфекционную природу. Но для точного определения роли инфекции в патологии плода и новорожденного ребенка необходимо устанавливать этиологический, а не синдромальный диагноз, расшифровать с точки зрения основной причины имеющуюся клиническую патологию.

Представьте, что у ребенка, который казался вполне здоровым, вдруг после нескольких месяцев жизни идет отставание в развитии, диагностируется нарушение слуха, снижение зрения, а затем звучат диагнозы детского церебрального паралича, аутизма. В этот период жизни ребенка установить роль вируса в поражении головного мозга практически невозможно. Признаков активности вируса уже нет, он «сделал свое дело», вызвал поражение сосудов головного мозга, локальную церебральную ишемию, мы сталкиваемся с уже отдаленными последствиями врожденной ЦМВ-инфекции. Поэтому так важно своевременно и правильно обследовать беременную женщину и при наличии рисков – ее новорожденного ребенка. Ранний диагноз и своевременное лечение помогут не только спасти жизнь ребенка при клинически выраженной патологии, но и вовремя погасить невидимую до определенного срока, но коварную активную репликацию вируса.

– С точки зрения последствий, что кроме цитомегаловируса особенно опасно для ребенка?

– Мы уже упомянули неонатальный герпес. Это заболевание, которое развивается буквально с первых часов жизни и является крайне тяжелым по своим последствиям. При малейшем подозрении на него мы должны незамедлительно, даже не дожидаясь подтверждения диагноза, начинать лечение ацикловиром во избежание тяжелого некротического поражения головного мозга. Безусловно, врожденный токсоплазмоз, краснуха, ветряная оспа у будущей матери до 20 недели беременности.

Врожденный гепатит Bможет в короткие сроки привести к формированию цирроза печени. Основная причина так называемой водянки плода – парвовирус B19. Листериоз может стать актуальной проблемой для новорожденного ребенка. Как видите, спектр врожденной инфекционной патологии не так велик, но могуч. Поэтому по каждой инфекции, особенно, если это касается беременных, новорожденных, детей с первичным иммунодефицитом, больных гемобластозами, больных с иммуносупрессией, связанной с ВИЧ-инфекцией, реципиентов органов, онкологических пациентов, мы должны иметь четкую дорожную карту, четкий алгоритм обследования и лечения, чтобы вовремя вмешаться и предотвратить последствия.

– Что нас от этого отделяет?

– Ничто нас не отделяет от этого. И врачи-клиницисты, и организаторы здравоохранения еще раз должны проанализировать используемые в клинической практике диагностические алгоритмы, терапевтические подходы, рекомендации, стандарты, приказы по ведению беременных женщин, новорожденных, больных с иммуносупрессией различной природы с точки зрения инфекционной патологии. Регламентирующие документы вынуждены учитывать ограниченные финансовые возможности в области здравоохранения.

Но невозможно строить эффективную медицину, ставя во главу угла финансовые ресурсы и основываясь на применение наиболее доступных с точки зрения цены методов диагностики и лечения, нередко уступающих по своему клиническому значению более современным, но и более дорогим методикам. Зачастую перечень медицинских диагностических услуг и препаратов для лечения заболевания, согласно которому идет оплата по линии ОМС, не предусматривают ряд современных диагностических методик и новых терапевтических средств. Существует большой разрыв между научными достижениями, зарубежными практиками и практическим здравоохранением в нашей стране за пределами ведущих клиник, перинатальных центров где на самом современном уровне оказывается медицинская помощь.

– А грамотных врачей-инфекционистов у нас достаточно?

– Я не предлагаю ввести должность врача-инфекциониста в штат каждой женской консультации. Нужно просто более тесное сотрудничество между акушером-гинекологом, неонатологом и инфекционистом. В то же время сейчас, безусловно, со штатом инфекционистов есть проблемы, их количество сокращается. Но чтобы увеличить этот штат, мы должны доказать свою необходимость. В регионах роль инфекциониста должна быть гораздо шире, чем специалиста по поносам, кашлю и сыпям.  

Профессиональная грамотность специалиста – это еще и путь решения проблемы недоверия к медицине со стороны населения. Для преодоления его нужна не только профессиональная честность, но и профессиональная грамотность: чтобы ничего лишнего не назначалось, а все назначенное было истинно необходимым для пациента.

– Вы знаете достаточно много врачей, которым доверяете и к которым вы бы направили? Особенно, если это не ваша специализация.

– Это наша российская особенность в области медицины: «туда не ходи, сюда ходи». Даже не осознавая это, мы гордимся, что знаем те диагностические лаборатории, результатам которых можно доверять, знаем «хорошего кардиолога», «хорошего стоматолога», хирурга. Конечно, мне известны очень много прекрасных, грамотных, современных специалистов, работающих как в крупных клиниках, так и в районных больницах. Но известны и другие примеры. А ведь нужно, чтобы человек просто пришел к врачу нужной специализации и получил адекватную помощь. Если вы меня попросите посоветовать врача или клинику, конечно я дам совет.

Но без общего стремления специалистов-практиков, научных сотрудников, организаторов здравоохранения к клинической работе на современном европейском уровне, к внедрению самых передовых технологий и подходов в практическое здравоохранение, к организации медицинской помощи согласно современным международным стандартам, каждый из нас рискует сдать не тот анализ, получить неточное заключение по его результатам, оказаться на приеме не у того врача. А пока, я желаю удачи каждому в непростом деле получения медицинской помощи.

Благодарим за помощь в создании материала специалистов H-clinic.