На рынок вышел новый дженерик важного препарата для контроля ВИЧ. Хорошо это или плохо?

В конце июня ФАС согласовала цену на Калидавир, дженерик Калетры (лопинавир+ритонавир), самого востребованного на рынке госзакупок препарата против ВИЧ. Дженерик оказался на 20% дешевле оригинала, — это минимальное снижение цены, которое разрешено в России при регистрации дженерика. Максимальная цена на таблетки Калидавира в дозировке 100 мг+25 мг (60 таблеток) составит 4,5 тысячи рублей, а в дозировке 200 мг+50 мг (60 таблеток) — 2,9 тысячи рублей (без НДС).

По словам основателя «Фармасинтеза» Викрама Пунии, компании при регистрации своего препарата удалось обойти патент фармацевтической компании AbbVie, который действует до 2024 года. Как отметил Пуния, Калидавир зарегистрирован не только в России, но и еще в 50 странах мира, включая Европу и США. Так что, вожможно, новый дженерик выйдет не только на российский рынок фармпрепаратов против ВИЧ, но и на мировой, потеснив оригинал.

В 2016 году продажи оригинальной Калетры в России превысили 5,5 млрд. рублей. В 2017 году Минздрав уже закупил ее на сумму около 3,5 млрд. рублей. Оригинальный препарат производит компания AbbVie, а упаковывает и продает на госторгах российская компания «Р-Фарм». В марте 2015 года AbbVie и «Р-Фарм» объявили о том, что оригинальный препарат будет полностью производиться в России, включая изготовление фармсубстанции, но его производство пока по-прежнему не налажено.

В 2013 году госзакупки медицинских препаратов были децентрализованы. Минздрав отвечал только за распределение средств в регионах. Децентрализация госзакупок жизненно важных лекарств для ВИЧ-инфицированных, больных гепатитом и туберкулезом последовательно критиковалась экспертным сообществом и пациентскими организациями. Ситуацию усугубил вступивший 1 января 2014 года закон о федеральной контрактной системе, который регламентировал госзакупки. Региональные чиновники, как рассказывали представители пациентских организаций, долгое время не могли привыкнуть к новым условиям и правилам закупок и срывали аукционы из-за неправильно оформленных заявок, а это, в свою очередь, приводило к дефициту лекарств. Владимир Путин поручил правительству до 1 февраля 2016 года вернуть централизованную закупку лекарств для ВИЧ-инфицированных, больных гепатитом и туберкулезом. Функции по закупке препаратов 2017 году были переданы напрямую Минздраву, после чего цены на многие препараты значительно снизились (до 19% в некоторых случаях). Появление дженерика Калетры, вероятно, приведет к дальнейшему снижению цен на рынке госзакупок препаратов от ВИЧ.

Что такое дженерики и почему их не нужно бояться?

Дженерики — лекарства-копии, идентичные по свойствам оригинальным препаратам, на которые уже истек срок патентной защиты. Их главное преимущество — цена, которая в некоторых случаях оказывается в несколько раз меньше стоимости «оригинала», — позволило дженерикам занять доминирующее положение в списках препаратов, закупаемых за счет средств федеральных и региональных бюджетов. В чем же секрет дешевизны (иногда, правда, очень относительной) дженериков? Когда на оригинальное лекарство истекает патент (в США его срок действия — 12 лет, в России — до 25), разработчик обязан обнародовать химическую формулу действующего вещества (при этом технология производства сохраняется в тайне), а другие производители могут его воспроизводить. И поскольку действующее вещество в итоге получается одним и тем же, новый препарат-копия может не проходить весь цикл клинических испытаний — достаточно доказать биоэквивалентность.

Зачастую термин «дженерик» неверно заменяется термином «эквивалентное лекарственное вещество». Собственно, подобный термин является бессмысленным, так как не существует понятия «эквивалентность лекарственных веществ». Выделяются следующие виды

• фармацевтическая
• биологическая
• терапевтическая

Фармацевтически эквивалентные лекарственные препараты содержат одинаковые активные ингредиенты в одинаковой лекарственной форме, предназначены для одного способа введения и идентичны по силе действия или концентрации активных веществ. Одинаковость ингредиентов определяет фармацевтическую эквивалентность лекарственных средств, для оценки их биологической эквивалентности необходимо сопоставлять особенности всасывания и распределения лекарств в организме человека. Всемирная организация здравоохранения предлагает следующую формулировку: «Два лекарственных препарата считают биоэквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны, имеют одинаковую биодоступность и при назначении в одинаковой дозе обеспечивают должную эффективность и безопасность».

В настоящее время дженерики существуют у практически каждого лекарственного препарата, исключая самые современные, которые все еще находятся под патентной защитой. Как мы видим на примере Калидавира, эту защиту иногда можно обойти.

Цена вопроса

Если говорить простым языком, то оригиналы всегда дороже дженериков потому, что производитель оригинального препарата включает в его цену стоимость разработки, доклинических и клинических испытаний, а это очень большие деньги. Производство по образцу всегда дешевле, поэтому производители дженериков всегда выигрывают в стоимости лекарства у производителя оригинала.

Согласно принятым в 2015 году поправкам к постановлению правительства №865 от 2010 года «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП», первый дженерик должен стоить как минимум на 10% дешевле зарегистрированной предельной цены оригинала, а биоаналог — на 20% дешевле. Со вторым и последующими аналогами зарубежного производства документ предлагает обходиться жестче: каждый следующий должен стоить еще на 5% меньше, а итоговое снижение может доходить до 40%.

По словам заместителя начальника Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Надежды Шаравской, регламентированные новой редакцией ПП №865 правила неукоснительно исполняются. Но снижением цен в ФАС все равно недовольны и вновь предлагают внести в постановление поправки. «Для дорогих лекарственных препаратов существующий понижающий коэффициент недостаточен, а для дешевых — наоборот, может приводить к убыточности производства и вывода на рынок дженериков», — уточняет Шаравская. В связи с этим ФАС России предлагает нормативно зафиксировать зависимость размера понижающего коэффициента для воспроизведенных препаратов от цен соответствующих референтных препаратов.

Международный опыт показывает, что появление дженериков может привести к снижению цены до 70–80%, но такое падение обычно происходит после выхода нескольких дженериков. В среднем же, по данным IMS Health, дженериковый препарат в течение первого года на рынке стоит вполовину дешевле оригинала.

Дешевле — не всегда лучше?

Несмотря на все перечисленное, даже при применении де-юре полностью эквивалентных оригинальным препаратам дженериков возникали проблемы. Так, в России в середине 2000-х попытка применения некоторых индийских дженериков в трансплантологии вызвала непрогнозируемые побочные эффекты у пациентов, что обернулось в том числе потерей пересаженных органов. Не меньше беспокойства вызвал у российских врачей переход с швейцарского оригинального препарата-иммуносупрессора Селлсепт (Cellcept), хорошо известного отечественным врачам и применяемого в трансплантологии более 10 лет, на его малоизвестную индийскую копию Майсепт (Mysept), когда последняя из-за своей цены (к слову, на тот момент Майсепт был дешевле всего на 12%) заменила оригинал в федеральной программе «Семь нозологий», по которой лекарства получали больные редкими, тяжелыми и самыми дорогими в лечении заболеваниями.

Ситуация с биоаналогами еще сложнее. Де-юре действующее вещество биоаналога идентично оригинальному препарату. Де-факто достичь этого невозможно: слишком сложно производство, даже между разными партиями оригинального препарата может быть разница. В 2004 году исследования препаратов — биоаналогов эритропоэтина, произведенного в странах «третьего мира», показали, что их биологическая активность на практике варьировалась от 71 до 226%, при этом пять препаратов вообще не соответствовали своей собственной спецификации. Гормон эритропоэтин, между тем, является важнейшим препаратом, регулирующим кислородный обмен в тканях. Его часто используют спортсмены, а в медицине он жизненно необходим при онкологических заболеваниях, болезнях почек, при трансплантации органов и тканей для профилактики отторжения и при потере крови, при отказе от переливании крови и т.д. Из-за высокой стоимости оригинального препарата, рекомбинантного эритропоэтина, существует несколько десятков его аналогов и дженериков, чья стоимость значительно ниже.

Никто не сможет поручиться за то, как будут действовать биоаналоги, которые не прошли клинических исследований. При этом данные препараты уже присутствуют на рынке, а в самое ближайшее время появятся еще в большем количестве. Но при переходе на такие препараты государство рискует больше потратить, чем сэкономить: потерять больного после того, как в его лечение вложены огромные средства, из-за использования биоаналога, стоимость которого незначительно ниже цены проверенного «оригинала».

Именно поэтому специалисты настаивают на том, что биоаналоги стоит рассматривать не как копию, а как новый фармацевтический препарат, который требует если не полноценных, то, во всяком случае, расширенных, по сравнению с дженериками, клинических испытаний. Однако в российском законодательстве понятия «биоаналог» не существует, и подобные препараты с юридической точки зрения являются полноценными копиями «оригиналов».

На сегодняшний день в мире существует сравнительно немного биоаналогов — их эра только начинается. Но чем больше их будет (а их будет больше по истечении патентов оригинальных препаратов), тем выше вероятность их победы в государственных торгах за счет относительной дешевизны. И если отечественное законодательство не будет изменено (то есть не будет введено понятие «бионалог» и не будут внесены поправки в закон о госзакупках в том, что касается лекарственных средств), российским врачам и пациентам вскоре придется столкнуться с новыми биопрепаратами, действие которых мало кто сможет спрогнозировать. И назначать или принимать их — на свой страх и риск.

Слово в защиту дженериков

Если говорить о юридической стороне войны дженериков с оригиналами, то часто симпатии «зрителей» оказываются на стороне дженериков. Так, в сентябре 2016 года в США разгорелся скандал вокруг ситуации с резким увеличением цены на жизненно необходимый препарат, содержащий эпинефрин — ЭпиПен (EpiPen). Правообладатель увеличил цену на лекарство в 6 раз, и для многих потребителей оно стало недоступным.

Не меньшее возмущение вызвало резкое (на 5500%) повышение цены на препарат для лечения токсоплазмоза пириметамин (Daraprim) в августе 2015 года. Наиболее часто этим заболеванием страдают люди с ослабленным иммунитетом, онкологические больные, а также ВИЧ-инфицированные. 32-летний бизнесмен Мартин Шкрели (Martin Shkreli), глава компании Turing Pharmaceuticals, выкупил за $55 млн права на оригинальное лекарство, стоимость которого составляла $13,50 и сразу же поднял цену на него до $750. После поднявшейся бури, дошедшей даже до Конгресса, Шкрели пообещал снизить цену на препарат до такого уровня, который бы позволил его компании получать прибыль, но так и не выполнил своего обещания. В настоящее время он обвинен в мошенничестве, ведется судебное разбирательство, которое длится уже третий год.

Так что производители дженериков играют свою регулирующую роль на рынке фармпродукции. Если бы у каждого препарата, на который действует лицензия, существовало несколько официально зарегистрированных вариантов дженериков и биоаналогов, то подобные манипуляции с ценами на жизненно-важные препараты были бы полностью исключены.